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大咯血的診斷及治療J7o紅軟基地
福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科李雄輝J7o紅軟基地
定義及概況J7o紅軟基地
定義：聲門(mén)以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)由口排出者稱(chēng)為“咯血”。J7o紅軟基地
分類(lèi)：少量咯血：每日咯血量在100毫升以內(nèi)者J7o紅軟基地
               中量咯血：每日咯血量在100-400/500毫升者J7o紅軟基地
               大咯血：一次咯血量超過(guò)100毫升或一日咯血總量超過(guò)400/500毫升者J7o紅軟基地
注意點(diǎn)J7o紅軟基地
對(duì)咯血病人病情嚴(yán)重程度的判斷，病人的基礎(chǔ)狀況（營(yíng)養(yǎng)狀況、反應(yīng)力、咳嗽是否有力）及體征（面色、脈搏、呼吸、血壓、是否有紫紺、大氣道痰鳴音）有時(shí)比咯血量更為重要。J7o紅軟基地
在所有咯血病人中，大咯血所占比例不足5%，但死亡率卻高達(dá)12-30%，應(yīng)引起足夠重視。J7o紅軟基地
常見(jiàn)的病因及分類(lèi)J7o紅軟基地
肺血管的解剖學(xué)基礎(chǔ)：J7o紅軟基地
   肺循環(huán)起源于右心室J7o紅軟基地
   動(dòng)脈圓錐，供應(yīng)肺臟J7o紅軟基地
   95%的血供，為低壓J7o紅軟基地
   系統(tǒng)。J7o紅軟基地
肺循環(huán)：J7o紅軟基地
右上肺動(dòng)脈：J7o紅軟基地
支氣管動(dòng)脈多數(shù)由胸主動(dòng)脈起始段發(fā)出，隨著支氣管入肺。為高壓系統(tǒng)，是肺的營(yíng)養(yǎng)血管，向肺提供5%的血液。J7o紅軟基地
咯血的分類(lèi)：目前已知可引起咯血的疾病有近100種，按其解剖部位分為以下幾類(lèi)：氣道疾病、肺部疾病、心血管疾病、全身性疾病。J7o紅軟基地
引起大咯血的病因：1、支氣管擴(kuò)張 （約占30%）；2、肺癌（約占20%）；3、肺結(jié)核（約占15-20）。J7o紅軟基地
在大咯血病人中，90%的出血來(lái)自支氣管循環(huán)，而出血來(lái)自肺循環(huán)者僅占10%左右。J7o紅軟基地
診斷要點(diǎn)J7o紅軟基地
詢問(wèn)病史：J7o紅軟基地
      慢性咳嗽、咳痰、反復(fù)咯血---支氣管擴(kuò)張J7o紅軟基地
      40歲以上男性，長(zhǎng)期大量吸煙，聲音嘶啞、嗆 J7o紅軟基地
           咳、體重減輕---原發(fā)性肺癌J7o紅軟基地
      咯血伴低熱、盜汗、消瘦-----肺結(jié)核J7o紅軟基地
      皮膚、粘膜、牙齦出血---血液病等等。J7o紅軟基地
體格檢查：注意心臟、雙肺部、大血管、腹部J7o紅軟基地
           體征的檢查。J7o紅軟基地
鑒別診斷J7o紅軟基地
咯血與嘔血的鑒別：J7o紅軟基地
咯血與鼻咽部出血及口腔出血的鑒別：J7o紅軟基地
口腔、咽部出血易觀察到局部出血灶，鼻腔出血多從前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶，診斷較易。鼻腔后部出血量較多，可誤診為咯血；用鼻咽鏡檢查可見(jiàn)血液從后鼻孔沿咽壁往下流，即可確診。J7o紅軟基地
咯血的輔助檢查J7o紅軟基地
血液學(xué)檢查：出凝血機(jī)制檢查。特別伴皮膚、粘膜、多器官出血，懷疑PTE者，應(yīng)作APTT、D-二聚體檢查。其他檢查肝腎功能，結(jié)核，腫瘤標(biāo)志物，　ANCA，傳染病特異檢查、抗體測(cè)定，僅用于可疑特殊病因咯血。J7o紅軟基地
痰：痰性質(zhì)可疑時(shí)有針對(duì)性作痰細(xì)菌、結(jié)核菌、霉菌、癌細(xì)胞檢查。J7o紅軟基地
胸部X線檢查：絕大部分咯血病人需要作此檢查，注意不同體位、多部位，必要時(shí)作點(diǎn)片、斷層，注意心影后陰影。胸片注意不同條件下顯示病變程度不一。J7o紅軟基地
胸片上沿支氣管分布的卷發(fā)樣陰影---支氣管擴(kuò)張，J7o紅軟基地
      液平-----肺膿腫，實(shí)質(zhì)性病變----肺部腫瘤等等。J7o紅軟基地
胸部CT檢查：與普通X線相比，在發(fā)現(xiàn)與心臟及肺門(mén)大血管重疊的病灶及局部小病灶方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。對(duì)支氣管擴(kuò)張的診斷價(jià)值已基本取代了支氣管碘油造影（HRCT！）。對(duì)囊狀支氣管擴(kuò)張的敏感性達(dá)100%，對(duì)柱狀支氣管擴(kuò)張的敏感性為94%，特異性均為100%。但部分病例CT正常，咯血診斷仍不明確。J7o紅軟基地
支氣管鏡檢查：有利有弊。多配合纖支鏡局部止血治療。多用于：J7o紅軟基地
①大咯血保守治療效果不明顯，診斷不明，為手術(shù)，而了解出血部位.J7o紅軟基地
②胸片和CT無(wú)明確病灶。J7o紅軟基地
③準(zhǔn)備局部止血.J7o紅軟基地
④外傷咯血，為了解有無(wú)支氣管斷裂.J7o紅軟基地
⑤肺術(shù)后咯血，了解有無(wú)殘端出血。J7o紅軟基地
在咯血未止的情況下作此檢查，應(yīng)作好生理監(jiān)測(cè)，搶救準(zhǔn)備，充分吸血，吸氧。出血嚴(yán)重污染纖支鏡，看不見(jiàn)病灶，可與硬質(zhì)氣管鏡配合。J7o紅軟基地
血管造影：J7o紅軟基地
     1、選擇性支氣管動(dòng)脈造影：為BAE作J7o紅軟基地
        準(zhǔn)備�？梢粤私獬鲅�的支氣管動(dòng)脈（出血未完J7o紅軟基地
        全停止時(shí)作），決定栓塞血管部位。了解有無(wú)J7o紅軟基地
        血管畸形，特別是頸動(dòng)脈交髓支，預(yù)防截癱。J7o紅軟基地
2、肺動(dòng)脈造影：大咯血多數(shù)為支氣管動(dòng)脈（體循環(huán)）。但少數(shù)，特別是BAE（支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)）后再出血，可能有肺動(dòng)脈出血。在頑固性咯血者可通過(guò)右心導(dǎo)管作肺動(dòng)脈造影。但畢竟發(fā)病較少。國(guó)內(nèi)開(kāi)展不多。J7o紅軟基地
同位素掃描：應(yīng)在出血停止后進(jìn)行。J7o紅軟基地
支氣管造影：有低氧、支氣管痙攣和過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn) ，已基本淘汰！J7o紅軟基地
治療J7o紅軟基地
防治窒息J7o紅軟基地
大咯血的主要致死原因。注意先兆癥狀，注意年幼、老、弱者。J7o紅軟基地
①保持氣道通暢，注意體位，吸痰、吸血.J7o紅軟基地
②生理監(jiān)測(cè).J7o紅軟基地
③建立靜脈通道.J7o紅軟基地
④胸部冷敷及適當(dāng)鎮(zhèn)靜.J7o紅軟基地
⑤絕對(duì)臥床.J7o紅軟基地
⑥氣管插管，人工通氣準(zhǔn)備.J7o紅軟基地
⑦心肺腦復(fù)蘇準(zhǔn)備.J7o紅軟基地
⑧輸血準(zhǔn)備。J7o紅軟基地
止血藥J7o紅軟基地
①垂體后葉素：常用5-10u小量入，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），以及以15-20u加入250ml靜點(diǎn)維持，注意禁忌癥。垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱(chēng)，無(wú)禁忌癥應(yīng)首先使用，禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對(duì)該藥過(guò)敏。注射過(guò)程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應(yīng)減慢注射速度，仍無(wú)好轉(zhuǎn)，停止注射。J7o紅軟基地
②擴(kuò)血管藥：降低肺動(dòng)脈壓，減少肺血流量，肺血流入擴(kuò)張的四肢、軀干血管，起到“內(nèi)放血”作用。與縮血管藥合用可減少其用量。常用有普魯卡因、酚妥拉明、阿托品、654-2、冬眼靈，催產(chǎn)素，心痛定等，單用，合用均可。J7o紅軟基地
③皮質(zhì)激素：增加血管能力，減少滲出，降低肝素水平，主要用于結(jié)核及炎癥出血。非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時(shí)間，對(duì)肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好，有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強(qiáng)的松30mg/日1-2w一療程，但一定注意強(qiáng)有效抗癆、抗炎對(duì)因治療。J7o紅軟基地
④　一般止血藥：作用于出、凝血障礙。依其功能，一般選用一種，配成“止血?jiǎng)?rdquo;，應(yīng)用于大咯血已止住，小量出血者。如抗纖溶蛋白溶解的6-氨基乙酸，對(duì)羧基芐胺，增加血小板及毛細(xì)血管功能的止血敏，安絡(luò)血，參與凝血酶原合成的維生素K，對(duì)抗肝素的血清蛋白，以及云南白藥，止血粉等。J7o紅軟基地
⑤近年來(lái)應(yīng)用蛇毒素制劑，立止血、J7o紅軟基地
　凝血酶應(yīng)用于局部止血。J7o紅軟基地
⑦纖支鏡局部止血：和部位診斷同步進(jìn)行。冷鹽水500ml+付腎素4mg分次注入，用于病灶不明確，不作BAE者。氣囊充氣或充水堵塞一側(cè)氣管。要防止出血淹溺肺，12h后放松。常致肺局部通氣不良，時(shí)間長(zhǎng)甚至合并肺膨脹不全。必須配合充分吸氧、通氣。故近年應(yīng)用較少。 0.1%付腎或腎上腺素0.3-0.5ml，或麻黃素3mg或凝血酶2000-6000U溶于鹽水局部注射。出血量較小，出血灶在纖支鏡視野內(nèi)可采用。低功率YAG激光燒灼止血局部冰凍止血均有應(yīng)用報(bào)告。J7o紅軟基地
⑧　BAE（支氣管動(dòng)脈栓塞）J7o紅軟基地
至200６年，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)仍認(rèn)為是目前保守治療咯血最有效辦法。J7o紅軟基地
常用的材料有明膠海綿顆粒，氧化纖維素，聚乙烯醇，鋼圈。J7o紅軟基地
有人發(fā)明“夾心”法栓塞，先用明膠海綿微粒，再用高滲鹽水和紅霉素注射，最后再用明膠海綿栓塞。J7o紅軟基地
可按出血灶栓塞相應(yīng)支氣管動(dòng)脈，為出血不清楚，亦可栓塞支氣管動(dòng)脈較大分支。J7o紅軟基地
適應(yīng)于反復(fù)咯血，部位不定，不擬手術(shù)，診斷不明，肺切除后出血。J7o紅軟基地
合并癥甚少，警惕脊髓橫斷發(fā)生。胸痛、低熱均為一過(guò)性，輕微。J7o紅軟基地
⑨　手術(shù)及其它：手術(shù)一般是為了根除病因，同時(shí)停止咯血。如明確的單側(cè)支擴(kuò)有手術(shù)指征者，肺空洞性結(jié)核，肺膿瘍，肺曲菌球，擬行手術(shù)的肺腫瘤。J7o紅軟基地
單純?yōu)橹寡�而手術(shù)者已基本不作。J7o紅軟基地
氣腹目前已很少應(yīng)用J7o紅軟基地
以上僅供咯血治療，絕不要忘記病因治療，盡快明確咯血病因，從病因上治療才是根治。J7o紅軟基地
大咯血的緊急處理流程J7o紅軟基地
發(fā)現(xiàn)患者有咯血癥狀J7o紅軟基地
1.輸血  咯血過(guò)多，血紅蛋白和血壓測(cè)定酌情給予少量輸血。J7o紅軟基地
2.吸氧J7o紅軟基地
3.運(yùn)用止血藥物：腦垂體后葉素  用法及注意禁忌癥J7o紅軟基地
應(yīng)采取患側(cè)臥位，輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出。J7o紅軟基地
病人安靜休息，消除緊張情緒，必要時(shí)可用小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。J7o紅軟基地
注意：年老體弱病人少量咯血也有窒息的風(fēng)險(xiǎn)。J7o紅軟基地
大咯血發(fā)生：J7o紅軟基地
      1.注意保持呼吸道通暢；J7o紅軟基地
      2.大量咯血不止 ---采用局部止血。J7o紅軟基地
發(fā)生窒息：J7o紅軟基地
           應(yīng)立即取頭低腳高體位，輕拍背部，以便血塊排出，并盡快挖出口、咽、喉、鼻部血塊。J7o紅軟基地
謝謝！J7o紅軟基地
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大咯血的護(hù)理ppt：這是大咯血的護(hù)理ppt，包括了基本概念，病例導(dǎo)入，輔助檢查，治療原則，護(hù)理程序，健康教育，顏色和性狀，DSA介入處理等內(nèi)容，歡迎點(diǎn)擊下載。

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大咯血治療原則PPT：這是一個(gè)關(guān)于大咯血治療原則PPT，這個(gè)ppt包含了咯血定義，咯血臨床分類(lèi)，常見(jiàn)病因與分類(lèi)，按解剖部位分類(lèi)，按病原學(xué)分類(lèi)，發(fā)病機(jī)理，咯血的診斷思路，大咯血診斷及鑒別診斷等內(nèi)容，通常大咯血是指：1次咯血量超過(guò)100ml，或24h內(nèi)咯血量超過(guò)600ml以上者。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)咯血患者病情嚴(yán)重程度的判斷，不要過(guò)分拘泥于咯血量的多少，而應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的一般情況，包括營(yíng)養(yǎng)狀況、面色、脈搏、呼吸、血壓以及有否發(fā)紺等，進(jìn)行綜合判斷。對(duì)那些久病體衰或年邁咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成患者窒息死亡，故對(duì)這類(lèi)患者亦應(yīng)按照大咯血的救治原則進(jìn)行救治，歡迎點(diǎn)擊下載大咯血治療原則PPT哦。