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哮喘持續(xù)狀態(tài)ssJ紅軟基地
2012.11.25ssJ紅軟基地
哮喘一種是氣道慢性炎癥性疾病。ssJ紅軟基地
    [病因]     誘發(fā)哮喘持續(xù)狀態(tài)的病因很多，常見的因素如下：①呼吸道感染尤其是病毒感染，誘發(fā)潛在的變態(tài)反應(yīng)；②接受到某些過敏原如花粉、藥物或有毒氣體的刺激；③嚴(yán)重失水的患 兒，因氣道痰液變粘稠，引起支氣管強(qiáng)烈痙攣；④激素使用不當(dāng)，尤其忽然停藥可誘發(fā)哮喘；⑤精神緊張、煩躁、哭吵或恐懼，其它如電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、消化道出血等.ssJ紅軟基地
[病理生理]     氣道高反應(yīng)性、氣道阻塞和炎癥反應(yīng)都與哮喘的發(fā)作相關(guān)，構(gòu)成了病理生理學(xué)基礎(chǔ)。ssJ紅軟基地
    一.氣道反應(yīng)性增高ssJ紅軟基地
   二.氣道阻塞改變 以中小支氣管為主.ssJ紅軟基地
   三.肺功能改變的特征ssJ紅軟基地
      (1)肺順應(yīng)性改變 ssJ紅軟基地
      (2)通氣不均  ssJ紅軟基地
      (3)呼吸死腔增大ssJ紅軟基地
(4) 氣道阻力增加和用力呼氣流速下降  ssJ紅軟基地
     (5).呼吸頻率改變   晚期，呼吸頻率可減慢，常提示病情危重。ssJ紅軟基地
        (6).動脈血氧分壓(PaO₂)下降   哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)PaO₂明顯下降。因?yàn)镻aO₂下降，容易發(fā)生意識模糊和煩躁不安，應(yīng)盡早給氧緩解癥狀。ssJ紅軟基地
        (7)動脈血二氧化碳分壓(PaCO₂)改變     由于低氧血癥，呼吸頻率代償性增快，常有通氣過度，哮喘持續(xù)狀態(tài)早期PaCO₂可輕度下降，一般PaCO₂＜5.332 Kpa(40mmHg). 晚期PaCO₂可持續(xù)升高，此時(shí)病人常有嚴(yán)重缺氧，ssJ紅軟基地
四.心血管功能改變ssJ紅軟基地
         哮喘持續(xù)狀態(tài)病人，由于缺氧引起肺小血管收縮，過度擴(kuò)張的肺泡對血管的機(jī)械壓力作用，使肺血流阻力顯著增加，形成肺動脈高壓。因氣道阻塞，胸腔壓力增加，低氧血癥等因素，可引起心動過速，心電圖電軸右偏和高尖P波。若嚴(yán)重低氧血癥損害心肌，心率減慢甚至可心搏停止而死亡。所以哮喘持續(xù)狀態(tài)出現(xiàn)心率緩慢是一個兇兆。若靜脈回心血量過低，心肌收縮無力，則血壓下降，提示病情嚴(yán)重有致死危險(xiǎn)。此外，奇脈為氣道嚴(yán)重阻塞的征象之一。奇脈指吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失，與左心博量有關(guān)。ssJ紅軟基地
五.失水與酸堿失衡ssJ紅軟基地
        哮喘發(fā)作后，從肺部喪失的水份增加，加之病人大量出汗導(dǎo)致失水，使痰液更為粘稠，更易造成支氣管阻塞，導(dǎo)致哮喘持續(xù)發(fā)作。ssJ紅軟基地
        哮喘持續(xù)發(fā)作初期PaO₂可正常， PaCO₂因肺泡過度通氣而輕度降低，主要為輕度呼吸性堿中毒。隨著支氣管阻塞加重，肺通氣不足加重， PaO₂降低出現(xiàn)低氧血癥，而PaCO₂反接近正�；蜉p度升高，可出現(xiàn)輕度呼吸性酸中毒。晚期 PaO₂下降更明顯，且PaCO₂明顯上升，發(fā)生嚴(yán)重的代謝性酸中毒。同時(shí)缺氧也可伴一定程度的代謝性酸中毒。此時(shí)，PH值明顯下降，導(dǎo)致嚴(yán)重的酸血癥。ssJ紅軟基地
[病理]     哮喘致死者的氣道被粘液、滲出物和細(xì)胞所阻塞，氣道表面上皮損傷脫落，有時(shí)可見上皮化生。支氣管壁細(xì)胞浸潤，以嗜酸性細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主。支氣管平滑肌肥大，杯狀細(xì)胞增多，支氣管壁增厚。ssJ紅軟基地
   [臨床表現(xiàn)]     小兒哮喘發(fā)作時(shí)可有前驅(qū)癥狀(如上感)，多數(shù)起病急，主要表現(xiàn)為呼吸困難，被迫端坐前俯位，鼻翼扇動，頸靜脈張，胸廓飽滿但可見呼氣性三凹征。叩診二肺呈鼓音，心濁音界不明顯或縮小，肝濁音區(qū)下降。雙肺可聞廣泛哮鳴音和較多濕羅音。ssJ紅軟基地
哮喘發(fā)作12～24小時(shí)以上出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)，病人極度呼吸困難，焦慮不安或意識障礙，大量出汗有脫水表現(xiàn)。缺氧征明顯，呼吸可由快變慢，由深變淺�？人悦黠@減少，雙肺呼吸音降低，甚至幾乎聽不到呼吸音，哮鳴音也趨于很弱，可有奇脈。此為哮喘持續(xù)發(fā)作的危險(xiǎn)情況，也即呼吸衰竭的出現(xiàn)。這種情況有時(shí)可被誤認(rèn)為是情況好轉(zhuǎn)，而忽略搶救的機(jī)會。哮喘持續(xù)狀態(tài)是小兒呼吸系統(tǒng)疾病的主要危重癥之一，可根據(jù)以下指標(biāo)及時(shí)判斷病情危重：ssJ紅軟基地
①意識障礙；②明顯脫水；③嚴(yán)重呼、吸氣三凹征；④哮鳴音和呼吸音減弱或消失；⑤血壓明顯下降；⑥吸氧后仍有紫紺；⑦PaCO₂≥50mmHg; ⑧Ph ＜7.25。此外，急性哮喘可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張或肺部感等并發(fā)癥。ssJ紅軟基地
   [診斷]     本病比較容易診斷。①臨床喘息發(fā)作突然，有呼吸困難，缺氧征，呼氣性三凹征；②肺部早期廣泛哮鳴音，晚期哮鳴音變?nèi)趸蛳�失，肺呼吸音降低。病人極度煩躁或逐漸意識模糊，大汗淋漓；③胸部 X線以肺氣腫為主要ssJ紅軟基地
表現(xiàn)，可有肺紋理增多，伴感染時(shí)可見少量片絮狀陰影。經(jīng)使用擬交感神經(jīng)藥物和常規(guī)劑量的茶堿類藥物仍不能緩解者，即可作出診斷。ssJ紅軟基地
附兒科哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)ssJ紅軟基地
   一.嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(計(jì)分法)   ssJ紅軟基地
        凡是年齡＜3歲，喘息反復(fù)發(fā)作計(jì)分原則：①喘息發(fā)作≥3次(3分)；②肺部出現(xiàn)哮鳴音(2分);③喘息突然發(fā)作(1分)；④有其它特應(yīng)性  病史(1分)；⑤一、二級親屬中有哮喘病史(1分)ssJ紅軟基地
評分原則：ssJ紅軟基地
       1.總分≥5分者診斷為嬰幼兒哮喘。ssJ紅軟基地
       2.喘息發(fā)作2次或總分≤4分者初步診斷為可疑哮喘（喘息性支氣管炎），如肺部有喘鳴音可作以下任意一實(shí)驗(yàn)：①1%₀腎上腺素0.01/kg皮下注射，15～20分鐘后若喘息緩解或喘鳴音明顯減少者加2分；②以舒喘靈氣霧劑，舒喘靈水溶液霧化吸入后觀察喘息和喘鳴音明顯減少者可加2分。ssJ紅軟基地
       二.3歲以上兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)ssJ紅軟基地
      1.喘息呈反復(fù)發(fā)作者(或可追朔與某種變應(yīng)原ssJ紅軟基地
刺激因素有關(guān))。ssJ紅軟基地
        2.發(fā)作時(shí)肺部聞及哮鳴音。ssJ紅軟基地
        3.平喘藥有明顯療效。ssJ紅軟基地
   [鑒別診斷]     ㈠.心源性哮喘     心臟病人尤其充血性心力衰竭者因肺間質(zhì)、支氣管粘膜水腫、反射性支氣管收縮或心臟擴(kuò)大后壓迫支氣管，可產(chǎn)生與哮喘持續(xù)狀態(tài)相似的呼吸困難、喘息等癥狀。根據(jù)以下幾點(diǎn)不難鑒別：①既往有心臟病史(如先天性心臟病)；②有心悸、心音低ssJ紅軟基地
鈍、心臟雜音、下肢浮腫等心臟癥狀；③心尖區(qū)可聞舒張期奔馬律；④肺底部可聞細(xì)濕羅音；⑤無哮喘發(fā)作病史；⑥心電圖或彩色超聲波有心臟病相應(yīng)表現(xiàn)；⑦胸部X線片可見心影擴(kuò)大，肺門動脈段突出或胸腔積液表現(xiàn)。ssJ紅軟基地
        ㈡.毛細(xì)支氣管炎     ①發(fā)病年齡常在6個月左右；②首次喘息發(fā)作；③發(fā)作與呼吸道感染有關(guān)；ssJ紅軟基地
        ㈢支氣管異物    ①有進(jìn)食后嗆咳病史；②喘息發(fā)作在劇烈咳嗽之后發(fā)生；ssJ紅軟基地
③呼吸困難主要表現(xiàn)為吸氣性三凹征；④肺部哮鳴音較少量，左右肺部有明顯差異；⑤胸部X線可見部分肺葉或肺段不張；⑥纖維支氣管鏡見到異物。ssJ紅軟基地
       ㈣.其它     臨床上還應(yīng)與先天性喉鳴、支氣管肺發(fā)育不良、肺栓塞等疾病鑒別。ssJ紅軟基地
   [治療]     小兒哮喘發(fā)作治療越早，病情越容易控制。早期重點(diǎn)主要是支氣管解痙問題和合理給氧。哮喘發(fā)作呈持續(xù)狀態(tài)時(shí)，由于發(fā)生嚴(yán)重的脫水、酸中毒、低氧血癥、甚至意識障礙、血壓降低，病情就趨于危重。晚期發(fā)生呼吸衰竭，ssJ紅軟基地
需進(jìn)行人工機(jī)械通氣方能緩解癥狀。ssJ紅軟基地
       ㈠.合理給氧     哮喘發(fā)作早期病人就可以出現(xiàn)低氧血癥，哮喘持續(xù)狀態(tài)病人PaO₂下降更明顯，應(yīng)及時(shí)給予氧療。給氧效果使PaO₂維持在(70～80mmHg)以上即可，濃度以40%為宜相當(dāng)于4-5L/min�？捎妹嬲只蜓鯕忸^罩給氧。ssJ紅軟基地
㈡.糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡   ssJ紅軟基地
       1.補(bǔ)充水、電解質(zhì)     哮喘持續(xù)狀態(tài)常伴輕度脫水而補(bǔ)液。第一個24小時(shí)可按80～120ml/(kg .d)計(jì)算。年齡越大補(bǔ)液量計(jì)算時(shí)應(yīng)偏小，第一小時(shí)補(bǔ)液量可增加。ssJ紅軟基地
   2. 糾正酸中毒     哮喘發(fā)作初期，過度換氣，有時(shí)常表現(xiàn)為輕度的呼吸性堿中毒。此時(shí)，補(bǔ)入大量堿性液體，可造成呼吸性和代謝性雙重堿中毒，稱為混合性堿中毒。ssJ紅軟基地
呼吸性酸中毒主要通過改善通氣量和保持氣道通暢來降低PaCO₂。若 pH 值＞7.20，不給予堿性液體為好。若 pH 值＜7.20或HCO₃⁻ ＜13mmol/L，    可補(bǔ)充少量碳酸氫鈉。哮喘持續(xù)發(fā)作晚期，可伴有明顯的代酸中毒。此時(shí)，可產(chǎn)生雙重酸中毒，應(yīng)給予積極處理。首先應(yīng)改善通氣功能，使升高的PaCO₂盡快恢復(fù)到正常，同時(shí)應(yīng)給予碳酸氫鈉糾酸。補(bǔ)入碳酸氫鈉的量按以下公式計(jì)算：ssJ紅軟基地
        5%碳酸氫鈉毫升數(shù)=0.3×kg×(-BE)，再稀釋至1.4%碳酸氫鈉等滲液，先滴入半量，再根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整。ssJ紅軟基地
㈢.緩解支氣管痙攣   ssJ紅軟基地
1.β受體興奮劑的應(yīng)用ssJ紅軟基地
        β受體興奮劑是緩解支氣管痙攣的首選藥物，應(yīng)選用對心臟作用較小的β₂受體興奮劑。此類藥物經(jīng)氣霧吸入和靜脈滴入效果沒有多大差異。哮喘持續(xù)狀態(tài)病人因吸氣困難，尤其發(fā)生呼吸衰竭者吸進(jìn)藥物較少，并且容易被呼吸道粘稠的痰液阻擋，可用靜脈給藥的方法。ssJ紅軟基地
        ⑴.舒喘靈     β₂受體興奮劑，對心臟副作用小，僅為異丙基腎上腺素的1/10。ssJ紅軟基地
起效時(shí)間5～15分鐘，維持作用時(shí)間4～6小時(shí)。靜脈滴注劑量為5ug/(kg．次)，滴入速度5～8ug/min，癥狀緩解不理想6小時(shí)后可重復(fù)用藥。本藥口服吸收良好，每次1-2mg。ssJ紅軟基地
        ⑵.喘樂寧氣霧劑     為沙丁胺醇的氣霧劑 ，吸入作用與靜脈作用無明顯差異。是臨床常用平喘的氣霧劑 。每次0.1mg～0.2mg(每次1～2掀），每日3～4次。ssJ紅軟基地
        ⑶.喘樂寧霧化溶液     適用于哮喘持續(xù)狀態(tài)、喘息性支氣管炎等引起的嚴(yán)重支氣管痙攣的搶救。本品可被氣流霧化成微粒，無須病人作出配合動作，經(jīng)面罩或咬著霧化管嘴吸入肺部。ssJ紅軟基地
2. 茶堿   茶堿的給藥方法應(yīng)根據(jù)臨床調(diào)整。①近期未使用過茶堿類藥物的，首劑量為5～10mg/kg，以30分鐘靜脈滴完作為負(fù)荷量。以后可按1mg/(kg．h)持續(xù)滴入，使茶堿的血濃度維持在10～20mg/L。氨茶堿不能進(jìn)入脂肪組織，肥胖病人的劑量應(yīng)有所減少，以免造成過量；②以往24小時(shí)內(nèi)用量不足者，按3mg/kg計(jì)算負(fù)荷量，仍然30分鐘滴完；③以往24小時(shí)內(nèi)用量足夠者，或者氨茶堿已達(dá)有效血濃度者，不能再用負(fù)荷量，只給予維持量。ssJ紅軟基地
3.硫酸鎂     緩解支氣管平滑肌痙攣，同時(shí)可使哮喘時(shí)缺氧而發(fā)生的毛細(xì)血管及小動脈擴(kuò)張，改善呼吸功能。硫酸鎂 50-100mg/(kg．次)，每日一次，應(yīng)配為2.5%硫酸鎂 溶液靜脈滴入.ssJ紅軟基地
        4.酚妥拉明     能阻斷α受體，增加β受體的作用。能抑制過敏因素釋放的組織胺，5-色胺的作用，擴(kuò)張支氣管。酚妥拉明阻斷α受體可使肺循環(huán)和體循環(huán)的小動脈擴(kuò)張，也輕度擴(kuò)張小靜脈。通過肺血管的擴(kuò)張改善肺循環(huán)，改善肺內(nèi)分流，有助于肺功能的恢復(fù).小劑量開始.ssJ紅軟基地
㈣.腎上腺皮質(zhì)激素     主要作用①提高β受體興奮性；②強(qiáng)大的抗炎作用；③對抗肥大細(xì)胞所釋放的活性物質(zhì)。氫化可的松發(fā)揮作用最快，其次為甲基強(qiáng)的松龍，地塞米松發(fā)揮作用慢，應(yīng)早期大劑量應(yīng)用。ssJ紅軟基地
       1.氫化可的松      10～20mg/(kg．d)，分2～4次靜脈滴入。ssJ紅軟基地
       2.甲基強(qiáng)的松龍     1～2mg/(kg．次），每日2～4次靜滴或靜注。ssJ紅軟基地
       3.地塞米松   0.25～0.5mg(kg.d)， 分1～2次滴或靜注。ssJ紅軟基地
4.布地奈德氣霧劑（普米克）    現(xiàn)在用普米克比較多，是一種高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素。ssJ紅軟基地
        ㈤.支氣管肺泡灌洗(BAL)  ssJ紅軟基地
        ㈥.人工機(jī)械通氣ssJ紅軟基地
㈦.鎮(zhèn)靜劑    小劑量異丙嗪，重要的是盡快緩解支氣管痙攣，改善肺功能。機(jī)械通氣者，在氣管插管情況下，應(yīng)盡早使用如安定、魯米那、水合氯醛等鎮(zhèn)靜劑。ssJ紅軟基地
    ㈧.促進(jìn)排痰     痰液阻塞氣道可增加呼吸困難�？蛇x用①祛痰劑②霧化吸入，霧化液中常加入地塞米松2mg，每日3～4次霧化。ssJ紅軟基地
        ㈨.抗生素     兒科哮喘發(fā)作常是病毒感染誘發(fā)，故可用病毒唑、干擾素等抗病毒治療。若合并有細(xì)菌感染，可選用青霉素類或頭孢菌素等抗生素。ssJ紅軟基地
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