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咯血的鑒別與處理p56紅軟基地
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸科p56紅軟基地
王雪芬p56紅軟基地
定  義p56紅軟基地
咯血（Hemoptysis）p56紅軟基地
指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排出血液。p56紅軟基地
咯血機(jī)制p56紅軟基地
1、血管壁通透性增加p56紅軟基地
2、血管壁侵蝕、破裂p56紅軟基地
3、病變引起血管瘤破裂p56紅軟基地
4、肺血管內(nèi)壓力增加p56紅軟基地
5、止、凝血機(jī)制障礙p56紅軟基地
6、機(jī)械損傷p56紅軟基地
病  因p56紅軟基地
咯血的來源可能可能是肺循環(huán)或支氣管循環(huán)，通常來自支氣管循環(huán)，可產(chǎn)生于毛細(xì)血管、小血管（通常為動脈）或大血管。p56紅軟基地
病  因p56紅軟基地
（1）支氣管肺疾�。阂约毙曰蚵�性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、原發(fā)性肺癌、肺炎、肺膿腫、肺梗塞最為多見；另外尚有真菌病、肺囊腫、肺吸蟲病、良性支氣管瘤、支氣管內(nèi)結(jié)石、惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移、支氣管內(nèi)特異性潰瘍、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥、Goodpasture’s syndrom。p56紅軟基地
病  因p56紅軟基地
（2）心血管疾�。憾�尖瓣狹窄、左心衰竭、原發(fā)性肺動脈高壓、肺動靜脈瘺、心房粘液瘤、纖維性縱膈炎伴肺靜脈阻塞、主動脈瘤潰破入肺實(shí)質(zhì)。p56紅軟基地
病  因p56紅軟基地
（3）其它：血液病（血小板減少癥、白血病、血友�。�；DIC；急性傳染�。ǚ纬鲅�型鉤體病、流行性出血熱）；子宮內(nèi)膜異位癥；結(jié)締組織病（結(jié)節(jié)性多動脈炎）；藥物治療者（肝素、尿激酶、鏈激酶等）；外傷（刺傷、挫傷、肋骨骨折、槍彈傷、醫(yī)療操作）。p56紅軟基地
病  因p56紅軟基地
（4）特發(fā)性咯血：10%~20%的咯血者，經(jīng)X線、造影、痰等檢查未發(fā)現(xiàn)咯血的原發(fā)疾病�？啥啻伟l(fā)作，經(jīng)長期隨訪也無肯定病灶發(fā)現(xiàn)，可能與非特異性支氣管炎癥有關(guān)。p56紅軟基地
診斷和鑒別診斷p56紅軟基地
咯血，特別是反復(fù)或大量咯血，是一種令人恐懼而可能造成死亡的現(xiàn)象，需要迅速確定出血的原因、數(shù)量和準(zhǔn)確的部位。p56紅軟基地
診斷和鑒別診斷p56紅軟基地
診斷：病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查p56紅軟基地
1、伴發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、鉤體病、流行性出血熱、肺癌；p56紅軟基地
2、伴胸痛：大葉性肺炎、肺梗塞、肺癌；p56紅軟基地
3、伴嗆咳：肺癌、支原體肺炎；p56紅軟基地
4、黃疸：鉤體病、大葉性肺炎、肺梗塞；p56紅軟基地
    5、伴皮膚粘膜出血：鉤體病、流出、血液病、結(jié)締組織�。�p56紅軟基地
診斷和鑒別診斷p56紅軟基地
鑒別診斷的要點(diǎn)：p56紅軟基地
判斷是否為真正的咯血；p56紅軟基地
明確出血原因及部位；p56紅軟基地
注意咯血量及有無大咯血的傾向；p56紅軟基地
如為大咯血，是否需要栓塞及外科治療；p56紅軟基地
病人凝血機(jī)制有無異常；p56紅軟基地
有無其他并發(fā)癥的存在；p56紅軟基地
診斷和鑒別診斷p56紅軟基地
鑒別診斷：咯血必須與嘔血及由鼻腔、口腔或鼻咽部出血相鑒別。p56紅軟基地
診斷和鑒別診斷p56紅軟基地
口腔、咽部出血易觀察到局部出血灶，鼻腔出血多從前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶，診斷較易。鼻腔后部出血量較多，可誤診為咯血；用鼻咽鏡檢查可見血液從后鼻孔沿咽壁往下流，即可確診。p56紅軟基地
病  例p56紅軟基地
例 1p56紅軟基地
男性，42歲；p56紅軟基地
心內(nèi)科；p56紅軟基地
急性下壁心梗；p56紅軟基地
急性壞死性胰腺炎；p56紅軟基地
咯血，鮮紅色；p56紅軟基地
例 2p56紅軟基地
男性，65歲；p56紅軟基地
胸外科；p56紅軟基地
咯血，鮮紅色；p56紅軟基地
白天胃管引流液1400ml，咖啡色；p56紅軟基地
鼻腔已填塞；p56紅軟基地
病  例p56紅軟基地
例 3p56紅軟基地
男性，43歲；p56紅軟基地
呼吸科；p56紅軟基地
有肺結(jié)核及肝硬化病史；（胸片示兩上肺陳舊性病灶）；p56紅軟基地
咯血，鮮紅色；p56紅軟基地
2天前曾經(jīng)有咯血后休克史；p56紅軟基地
例 4p56紅軟基地
女性，44歲；p56紅軟基地
呼吸科；p56紅軟基地
咳嗽2周，咯血3天。（最近一天量達(dá)100毫升）；p56紅軟基地
2周前進(jìn)食（吃魚）時(shí)嗆咳，并咳出魚刺一枚；p56紅軟基地
行纖支鏡檢查；p56紅軟基地
治療目的和措施p56紅軟基地
        1、 防止大咯血造成窒息：p56紅軟基地
（有報(bào)道單純因窒息死亡者占42.9%。無論咯血量多少均可發(fā)生窒息，病人情緒高度緊張或年老體弱或肺功能低下者危險(xiǎn)性增加，甚至幾口血也會引起窒息。）p56紅軟基地
        咳嗽是最有效的辦法，鼓勵(lì)病人咳嗽；體位引流；出血量較多時(shí)，頭低腳高位；出現(xiàn)肺不張或進(jìn)行性局限性肺氣腫時(shí)，纖支鏡檢查并清除血塊；吸引器，氣管插管準(zhǔn)備在床邊。p56紅軟基地
治療目的和措施p56紅軟基地
      2. 防止失血過多，止血治療：p56紅軟基地
（單純因出血性休克死亡者占35.7%�？┭�最重要的致死原因是出血的速度，如48小時(shí)內(nèi)咯血600ml以上，病死率為37%；16小時(shí)>600ml者 ，病死率為75% 。）p56紅軟基地
      肺內(nèi)出血常自發(fā)停止；p56紅軟基地
     藥物：p56紅軟基地
     一般止血藥：垂體后葉素/止血芳酸/止血敏/立止血/安絡(luò)血/維生素K3；p56紅軟基地
     血管擴(kuò)張藥：阿托品/654-2/普魯卡因/心痛定/硝酸甘油/氯丙嗪；魚精蛋白；西米替��；p56紅軟基地
治療目的和措施p56紅軟基地
激素療法；p56紅軟基地
輸血：大血管出血時(shí)應(yīng)早期輸血，不要害怕會引起重新出血或出血加重；p56紅軟基地
手術(shù)：經(jīng)支氣管或肋間動脈行導(dǎo)管插入術(shù)以明膠海綿栓塞；肺切除或結(jié)扎出血的血管。p56紅軟基地
治療目的和措施p56紅軟基地
3. 防止結(jié)核播散和感染擴(kuò)散：如疑肺結(jié)核是出血的原因，應(yīng)即開始至少兩種有效藥物的治療；如有細(xì)菌或真菌感染，則選用抗生素或抗真菌藥物。p56紅軟基地
治療目的和措施p56紅軟基地
4. 解除病人的恐懼和焦慮：對于醫(yī)護(hù)人員，特別是對于病人來說，最難辦到。應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜劑和安定藥，絕對必要時(shí)可給予氯丙嗪（10—25mg，q6-8h）或氯哌丁苯，禁用麻醉劑。富有同情心而能消除疑慮的醫(yī)生始終在場，通常是最好的鎮(zhèn)靜劑。p56紅軟基地
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