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大咯血治療新進展 (Massive Hemoptysis)jf0紅軟基地
概 念jf0紅軟基地
咯血與其它部位出血的鑒別jf0紅軟基地
2.咯血與嘔血的鑒別jf0紅軟基地
咯血的機制jf0紅軟基地
肺部有豐富的血液循環(huán)jf0紅軟基地
體循環(huán)jf0紅軟基地
肺循環(huán)jf0紅軟基地
累及肺循環(huán)或體循環(huán)jf0紅軟基地
的各種病因均可造成jf0紅軟基地
咯血jf0紅軟基地
支 氣 管 疾 病 jf0紅軟基地
支 氣 管 疾 病jf0紅軟基地
    支氣管動脈屬體循環(huán)jf0紅軟基地
為大多數(shù)大咯血的起源部位jf0紅軟基地
    包括：jf0紅軟基地
支氣管擴張jf0紅軟基地
慢性支氣管炎jf0紅軟基地
支氣管肺癌jf0紅軟基地
支氣管異物jf0紅軟基地
支氣管內(nèi)膜結(jié)核jf0紅軟基地
體循環(huán)形成的支氣管動脈瘺jf0紅軟基地
隱原性咯血(支氣管動脈增生、擴張或形成動脈瘤和肺動脈瘺引起的咯血)jf0紅軟基地
肺  部  疾  病jf0紅軟基地
心 血 管 疾 病jf0紅軟基地
肺部及心血管出血原因 jf0紅軟基地
肺泡和肺血管部位出血jf0紅軟基地
多屬肺循環(huán)，壓力低，僅為體循環(huán)1/6，故較支氣管動脈出血量少，發(fā)生率低，多為肺微血管的血液進入肺泡引起的咯血jf0紅軟基地
原因jf0紅軟基地
感染性jf0紅軟基地
藥物性jf0紅軟基地
自身免疫性jf0紅軟基地
骨髓移植性jf0紅軟基地
凝血功能障礙性jf0紅軟基地
特發(fā)性肺泡出血jf0紅軟基地
肺含鐵血黃素沉著癥jf0紅軟基地
系統(tǒng)性紅斑狼瘡性血管炎jf0紅軟基地
二尖瓣狹窄jf0紅軟基地
充血性心衰jf0紅軟基地
肺栓塞jf0紅軟基地
大咯血概念jf0紅軟基地
 對咯血量的估計有不同的定義jf0紅軟基地
一般大咯血定義：一次咯血>300ml或24h>500mljf0紅軟基地
部分病人咯血存于氣道或吞入食道、胃，準確估計出血量甚難jf0紅軟基地
若有大口咯血，伴心悸、蒼白、血壓下降，脈沉細、冷汗等重癥體征、癥狀均應視為大咯血。jf0紅軟基地
大咯血威脅病人生命健康，視為內(nèi)科危急重癥，防止窒息的診斷和處理十分重要。jf0紅軟基地
常見的大咯血病因jf0紅軟基地
根據(jù)以往文獻記載，引起大咯血的疾病至少130種以上，其中主要是呼吸系統(tǒng)疾病，而肺結(jié)核居首位。肺結(jié)核發(fā)病率低的國家，慢支和支擴占第一位，肺癌占第二位，肺結(jié)核占第三位。jf0紅軟基地
隨著生活水平和預防水平的提高，國內(nèi)引起咯血的疾病譜也發(fā)生了變化，在城市，肺癌已經(jīng)上升到第一位，慢支和支擴占第二位，肺結(jié)核退居第三位。但是在老少邊窮地區(qū)，肺結(jié)核仍然占第一位。jf0紅軟基地
647例咯血的病因（協(xié)和醫(yī)科大數(shù)據(jù)）jf0紅軟基地
原發(fā)疾病  例數(shù)  %            原發(fā)疾病              例數(shù)     %jf0紅軟基地
肺結(jié)核         342       52.9           氣道內(nèi)膜TB                 3          0.5jf0紅軟基地
支擴              147      22.7           流行性出血熱             3          0.5jf0紅軟基地
支氣管肺癌  43         6.6             腫瘤肺轉(zhuǎn)移                3          0.5jf0紅軟基地
肺炎                20        3.1             肺動脈高壓                3          0.5jf0紅軟基地
風心二狹       18        2.8             肺吸蟲                         2          0.3jf0紅軟基地
慢支                11        1.7             氣管瘤                         1jf0紅軟基地
肺膿腫              9        1.4            肺出血腎炎綜合征   1jf0紅軟基地
高血壓              8        1.2            替代性月經(jīng)                 1jf0紅軟基地
塵肺                  7        1.1            其他少見病種             9 jf0紅軟基地
鉤端螺旋體病5        0.8             原因不明                    11        1.7jf0紅軟基地
國內(nèi)常見的大咯血病因jf0紅軟基地
支 氣 管 肺 癌jf0紅軟基地
肺部疾病：jf0紅軟基地
 心血管疾�。�jf0紅軟基地
肺    炎jf0紅軟基地
血液�。�jf0紅軟基地
大咯血其他病因jf0紅軟基地
病原微生物:jf0紅軟基地
(如細菌，支、衣原體，病毒，寄生蟲，真菌，螺旋體，阿米巴等)及其毒素、代謝產(chǎn)物均可致氣道水腫、充血、細胞浸潤、血管損傷、炎性壞死、氣道阻塞、肺不張、肺炎、壞死、空洞導致大咯血。jf0紅軟基地
有些感染性肺疾患可以咯血為首發(fā)或主要癥狀，如出血熱、鉤端螺旋體病、肺阿米巴、肺囊蟲病、肺吸蟲病、AIDS病人并卡氏肺囊蟲病等。至于肺結(jié)核、肺霉菌、肺膿瘍等咯血幾率更高。jf0紅軟基地
腫瘤（原發(fā)良、惡性、或轉(zhuǎn)移瘤）jf0紅軟基地
均可破壞肺小動脈引起大咯血，特別是合并空洞時。jf0紅軟基地
大咯血其他病因jf0紅軟基地
肺血管病jf0紅軟基地
支氣管動靜脈瘤jf0紅軟基地
遺傳性毛細血管擴張癥jf0紅軟基地
原發(fā)性肺動脈高壓jf0紅軟基地
肺栓塞jf0紅軟基地
非感染性肺內(nèi)病變jf0紅軟基地
外源性過敏性肺泡炎jf0紅軟基地
過敏性肺炎jf0紅軟基地
肺泡微石癥jf0紅軟基地
塵肺jf0紅軟基地
結(jié)節(jié)病jf0紅軟基地
肺含鐵血黃素沉著癥jf0紅軟基地
大咯血其他病因jf0紅軟基地
風濕類疾病jf0紅軟基地
    引起肺血管炎導致的肺泡出血或大咯血jf0紅軟基地
如Wegener氏肉芽腫jf0紅軟基地
腎炎-肺出血綜合征( Goodpasture’s syndrome)jf0紅軟基地
顯微鏡下多血管炎jf0紅軟基地
白塞氏病合并血管瘤大咯血jf0紅軟基地
某些肺結(jié)構(gòu)異常jf0紅軟基地
支氣管肺囊腫jf0紅軟基地
隔離肺合并感染時jf0紅軟基地
子宮內(nèi)膜異位癥jf0紅軟基地
大咯血其他病因jf0紅軟基地
心源性咯血:jf0紅軟基地
急性左心衰竭jf0紅軟基地
左房粘液瘤jf0紅軟基地
物理因素jf0紅軟基地
外傷jf0紅軟基地
巨響jf0紅軟基地
振蕩jf0紅軟基地
咯血病因復雜jf0紅軟基地
醫(yī)生要廣開思路，避免誤診jf0紅軟基地
大咯血診斷要點jf0紅軟基地
關(guān)鍵是病因診斷，對大咯血而言，要抓主要癥狀，在搶救的同時作出初步診斷及鑒別診斷jf0紅軟基地
下面幾個鑒別診斷務必想到，盡快判斷。jf0紅軟基地
            1.必須與來自上氣道出血相鑒別jf0紅軟基地
后鼻道出血，鼻、口腔同時噴血者及可疑上氣道血流人口腔噴出者jf0紅軟基地
應在良好照明條件下，檢查咽喉，必要時觸摸咽后有無血管瘤，或請專科醫(yī)生會診。jf0紅軟基地
大咯血診斷要點jf0紅軟基地
區(qū)別嘔血與咯血jf0紅軟基地
大量咯血而又咽入消化道，或老年人患食道裂孔疝，出血積存于疝囊，晨間突然嘔吐而誤為“晨間咯血”。注意呼吸道抑或消化道癥狀，結(jié)合病史、體檢，不難鑒別。jf0紅軟基地
但切忌根據(jù)有黑便即診斷為“嘔血”jf0紅軟基地
大咯血診斷要點jf0紅軟基地
   3.      區(qū)別心源性咯血或肺出血jf0紅軟基地
一定注意到心臟病史、體征，尤其警惕二尖瓣病變首次咯血jf0紅軟基地
急性心源性肺水腫很少大咯血，個別咯血量較大，色較鮮紅，結(jié)合心臟病史、端坐呼吸、肺底鑼音、發(fā)作誘因及規(guī)律當不難鑒別。jf0紅軟基地
大咯血診斷要點jf0紅軟基地
    4.    千萬記住全身性病所致咯血jf0紅軟基地
如前所述多種全身咯血病因，只要想到，結(jié)合病人發(fā)熱、多發(fā)部位出血、肺外癥狀、體征，結(jié)合特異性化驗不易誤診。jf0紅軟基地
緊急處理jf0紅軟基地
大咯血治療最重要的是防治“咯血窒息”（包括：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、通便。尤其鼓勵病人放心大膽咯出血塊，不要憋氣和將血塊咽下）jf0紅軟基地
一旦出現(xiàn)窒息，病人往往有蒼白、煩躁，喉頭嚕嚕作響的“先兆”，即使咯血量不大，亦應視為大咯血。jf0紅軟基地
備好負壓吸引準備吸痰，做好搶救準備。清理口腔積血，取出異齒等口腔異物。jf0紅軟基地
               ………………… 難度很大。jf0紅軟基地
擺好病人體位：盡快使病人頭部下垂，抬舉病人面孔，使口腔與氣管通暢，必要時攔腰抱起病人jf0紅軟基地
緊急處理jf0紅軟基地
同時盡快開放靜脈jf0紅軟基地
作好心電、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧監(jiān)測，病人情況略平穩(wěn)，jf0紅軟基地
少量鎮(zhèn)靜劑，胸部冷敷。jf0紅軟基地
隨時保持呼吸道通暢，做好氣管插管、人工通氣的準備。jf0紅軟基地
輸血并非最重要措施，不主張早期輸血。jf0紅軟基地
止血藥物治療jf0紅軟基地
垂體后葉素－－內(nèi)科“止血鉗” jf0紅軟基地
常用劑量先從小劑量推入5－10u，繼之在250ml液體中加入10－20u，緩慢靜點維持。jf0紅軟基地
但應注意高血壓、冠心病、孕婦及對此藥過敏者為禁忌。有人用后心悸、便急，應用受到限制。jf0紅軟基地
近年來較多與擴血管藥物（硝酸甘油等）聯(lián)合應用，認為這類藥可以降低肺動脈壓，減少回心血量及肺血容量，促進肺血流向擴張的軀干四肢血管，達到“內(nèi)放血”的目的，可以減少垂體后葉素用量。jf0紅軟基地
擴血管藥物單獨應用jf0紅軟基地
如：酚妥拉明、酚芐明、普魯卡因、阿托品、654-2、冬眼靈、心痛定、硝酸甘油、消心痛等，難確定哪種藥的療效最好jf0紅軟基地
普魯卡因常用300－500mg加人葡萄糖250-500 ml靜點，一日兩次，或50 mg加人25葡萄糖40 ml靜推，4－6h一次。jf0紅軟基地
止血藥物治療jf0紅軟基地
減少內(nèi)臟血流的藥物：生長抑素jf0紅軟基地
止血藥，多用于咯血穩(wěn)定期jf0紅軟基地
即刻效果不甚理想。jf0紅軟基地
依其功能每類選用一種即可jf0紅軟基地
抗纖維蛋白溶解：PAMBA、6氨基乙酸、對羧基芐胺jf0紅軟基地
增加血小板功能：安絡血、止血定、止血敏jf0紅軟基地
參加凝血酶合成：維生素K制劑jf0紅軟基地
抗內(nèi)、外源肝素：魚精蛋白jf0紅軟基地
其他：蛇素制劑巴曲酶(立止血，Rertlase)，可靜注、肌注、經(jīng)纖支鏡或環(huán)甲膜穿刺局部運用jf0紅軟基地
其他藥物治療jf0紅軟基地
     糖皮質(zhì)激素jf0紅軟基地
對抗充血、水腫、滲出，使血管張力增加，減少滲出，降低肝素水平jf0紅軟基地
對結(jié)核性、細菌性炎癥性咯血癥狀有一定療效jf0紅軟基地
一般主張足量、短期(3-4d)應用jf0紅軟基地
且應在充分病因治療基礎上使用(如抗結(jié)核、抗細菌感染)jf0紅軟基地
纖支鏡治療jf0紅軟基地
適應癥jf0紅軟基地
應用于藥物止血效果不佳或診斷不明jf0紅軟基地
擬行支氣管動脈栓塞jf0紅軟基地
手術(shù)治療者而又出血肺葉不明者jf0紅軟基地
對外傷后、肺切除后再咯血者更需纖支鏡檢查和治療jf0紅軟基地
局部止血治療jf0紅軟基地
藥物包括：腎上腺素、凝血酶、立止血等，如凝血酶2000-6000u局部注射，2-3d后可重復用jf0紅軟基地
冷鹽水加腎上腺素灌注jf0紅軟基地
氣囊導管局部壓迫出血灶jf0紅軟基地
激光燒灼，冷凍出血灶jf0紅軟基地
在操作過程中注意吸氧、保持氣道通暢、監(jiān)測心率、血壓、呼吸，做好窒息搶救準備。jf0紅軟基地
支氣管動脈肺栓塞(BAE)jf0紅軟基地
適應癥jf0紅軟基地
內(nèi)科保守治療不能控制的大咯血和反復咯血 jf0紅軟基地
急性大咯血，危及生命，暫時不適應手術(shù)者jf0紅軟基地
咯血經(jīng)手術(shù)治療后復發(fā)者jf0紅軟基地
操作jf0紅軟基地
先經(jīng)股動脈插管作支氣管動脈造影jf0紅軟基地
在出血未完全止住前往往可以發(fā)現(xiàn)出血灶，呈細霧狀噴出jf0紅軟基地
看不清出血病灶者，可將支氣管動脈分支栓塞，因為肺為雙層供血，不會引起肺缺血jf0紅軟基地
支氣管動脈肺栓塞(BAE)jf0紅軟基地
方法jf0紅軟基地
用明膠海棉jf0紅軟基地
明膠海綿栓塞加用高滲鹽水和紅霉素灌注，再次用明膠海綿栓塞，稱之為“夾心面包”療法jf0紅軟基地
聚乙烯醇顆粒加明膠海綿jf0紅軟基地
鋼絲圈做拴塞材料jf0紅軟基地
四.   并發(fā)癥jf0紅軟基地
警惕誤栓脊髓動脈，術(shù)前必須做支氣管動脈造影jf0紅軟基地
少數(shù)人術(shù)后低熱、胸疼，對癥處理均可恢復jf0紅軟基地
其他治療jf0紅軟基地
手術(shù)治療jf0紅軟基地
僅為止血而手術(shù)治療越來越少jf0紅軟基地
適應癥：jf0紅軟基地
多在同時去除病因時采用jf0紅軟基地
如一側(cè)支氣管擴張反復出血jf0紅軟基地
明確空洞性肺結(jié)核、肺膿腫、肺曲菌球等限局手術(shù)可根除病灶jf0紅軟基地
其他治療jf0紅軟基地
放射治療jf0紅軟基地
應用于不宜手術(shù)及BAE的晚期腫瘤咯血，照射可引起組織水腫、壞死，導致血管閉塞而止血。jf0紅軟基地
筆者體會jf0紅軟基地
防治“咯血窒息” 最重要jf0紅軟基地
止血治療決非“全部治療”，關(guān)鍵是病因治療，一定要盡可能明確病因jf0紅軟基地
咯血病因十分復雜，排查病因，找出最恰當?shù)母�治辦法jf0紅軟基地
咯血平穩(wěn)后盡可能要有計劃地、有目的地選擇胸片、CT (尤HRCT) 、痰檢、凝血機制、纖支鏡等檢查方法jf0紅軟基地
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大咯血的護理ppt：這是大咯血的護理ppt，包括了基本概念，病例導入，輔助檢查，治療原則，護理程序，健康教育，顏色和性狀，DSA介入處理等內(nèi)容，歡迎點擊下載。

咯血介入治療護理ppt：這是咯血介入治療護理ppt，包括了概述，病因，臨床表現(xiàn)，臨床檢查，介入治療的適應證及禁忌證，介入治療，護理等內(nèi)容，歡迎點擊下載。

支氣管擴張并咯血ppt：這是支氣管擴張并咯血ppt，包括了支氣管擴張的概念及病因，支氣管擴張的臨床表現(xiàn)，支氣管擴張的診斷及治療，咯血及嘔血的鑒別，支氣管擴張并咯血的護理等內(nèi)容，歡迎點擊下載。