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股骨干骨折護理查房 2014--11--25 夏晶 學(xué)習(xí)目標 了解股骨骨折相關(guān)知識 了解骨不連相關(guān)知識 了解骨移植相關(guān)知識 掌握相關(guān)護理措施及功能鍛煉 股骨骨折 股骨是人體中最長的管狀骨。股骨干包括粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的骨干。股骨干為三組肌肉所包圍。由于大腿的肌肉發(fā)達，骨折后多有錯位及重疊。骨折遠端常有向內(nèi)收移位的傾向，已對位的骨折，常有向外凸傾向，這種移位和成角傾向，在骨折治療中應(yīng)注意糾正和防止。 股骨骨折分型 圖一：股骨干上1/3骨折 圖二：股骨干中1/3骨折 圖三：股骨干下1/3骨折 股骨下1/3骨折時，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折遠斷端常向后成角，故易刺傷該處的腘動、靜脈。 病因 直接暴力：橫斷、粉碎性骨折 間接暴力：螺旋形、斜形骨折 兒童受傷：青枝骨折 臨床表現(xiàn) 1.全身表現(xiàn) 股骨干骨折多由于嚴重的外傷引起，出血量可達1000～1500毫升。如系開放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血壓下降、面色蒼白等出血性休克的表現(xiàn)；如合并其他部位臟器的損傷，休克的表現(xiàn)可能更明顯。因此，對于此類情況，應(yīng)首先測量血壓并嚴密動態(tài)觀察，并注意末梢血液循環(huán)。 臨床表現(xiàn) 2.局部表現(xiàn) 可具有骨折的共性癥狀，包括疼痛、局部腫脹、成角畸形、異�；顒�、肢體功能受限及縱向叩擊痛或骨擦音。除此而外，應(yīng)根據(jù)肢體的外部畸形情況初步判斷骨折的部位，特別是下肢遠端外旋位時，注意勿與粗隆間骨折等髖部損傷的表現(xiàn)相混淆，有時可能是兩種損傷同時存在。如合并有神經(jīng)、血管損傷，足背動脈可無搏動或搏動輕微，傷肢有循環(huán)異常的表現(xiàn)，可有淺感覺異�；蜻h端被支配肌肉肌力異常。 治療 1.非手術(shù)療法 股骨干骨折因周圍有強大的肌肉牽拉，手法復(fù)位后用石膏或小夾板外固定均不能維持骨折對位。因此，股骨干完全骨折不論何種類型，皆為不穩(wěn)定型骨折，必須用持續(xù)牽引克服肌肉收縮，維持一段時間后再用外固定。 治療 （1）懸吊牽引法用于4～5歲以內(nèi)兒童。將兩下肢用皮膚牽引向上懸吊，重量1～2公斤，要保持臀部離開床面，利用體重作對抗牽引。3～4周經(jīng)X線照片有骨痂形成后，去掉牽引，開始在床上活動患肢，5～6周后負重。對兒童股骨干骨折要求對線良好，對位要求達功復(fù)位即可，不強求解剖復(fù)位。如成角不超過10°，重疊不超過2厘米，以后功能一般不受影響。在牽引時，除保持臀部離開床面外，并應(yīng)注意觀察足部的血液循環(huán)及包扎的松緊程度，及時調(diào)整，以防足趾缺血壞死。 （2）動滑車皮膚牽引法(羅索氏牽引法)適用于5歲至12歲兒童。在膝下放軟枕使膝部屈曲，用寬布帶在腘部向上牽引，同時小腿行皮膚牽引，使兩個方向的合力與股骨干縱軸成一直線，合力的牽引力為牽引重力的二倍。有時亦可將患肢放在托馬氏夾板及Pearson氏連接架上，進行滑動牽引。牽引前可行手法復(fù)位，或利用牽引復(fù)位。 （3）平衡牽引法用于青少年及成人股骨干骨折。在脛骨結(jié)節(jié)處穿針，如有傷口可在股骨髁部穿針(克氏針或斯氏針)�；贾�安放在托馬氏夾架上，做平衡牽引，有復(fù)位及固定兩種作用。 治療 治療 手術(shù)治療 （1）手術(shù)適應(yīng)證： ①牽引失敗， ②軟組織嵌入，骨折端不接觸，或不能維持對位，檢查時無骨擦音； ③合并重要神經(jīng)、血管損傷，需手術(shù)探查者，可同時行開放復(fù)位內(nèi)固 ④骨折畸形愈合或不愈合者。 治療 （2）手術(shù)方法 ①股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓內(nèi)針固定。此法具有術(shù)后不用外固定及早期下床活動的優(yōu)點。閉合法較開放損傷小，出血少，不破壞骨折端的血液供給，有利于骨折愈合； ②股骨中1/3或中下1/3骨折，目前多采用加壓鋼板活動。有關(guān)股骨干骨折手術(shù)及內(nèi)固定材料選擇，要嚴重掌握適應(yīng)證，不可濫用。要力求手術(shù)成功，防止感染及骨折不愈合的發(fā)生。 治療 治療 3.陳舊骨折畸形愈合或不愈合的治療 開放復(fù)位，選用適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定，并應(yīng)常規(guī)植骨以利骨折愈合。 骨移植 骨移植術(shù)是取皮質(zhì)骨板固定于兩段病骨上，促使骨愈合的手術(shù)。皮質(zhì)骨板堅硬，臨床多用以治療長管骨骨干的骨折不愈合，骨干缺損以及關(guān)節(jié)融合手術(shù)時的關(guān)節(jié)外植骨。 作用 1.刺激成骨作用 　 2.橋梁作用　如骨有缺損，其間隙必然會有骨膜萎陷和瘢痕形成，阻礙骨的連接。如在骨缺損兩端之間填充植骨，可以撐開骨膜，充當(dāng)橋梁，使承受骨的成骨細胞從移植骨的兩端同時進行爬行代替，最后融合成一塊完整的骨骼。 3.內(nèi)固定作用　硬的皮質(zhì)骨可以修成板狀，或修成柱狀插入病骨兩端。用螺釘固定，除有上述兩種作用外，還可以起到一定的內(nèi)固定作用，以保持骨折（或病骨）端的對位，為骨折的愈合創(chuàng)造有利條件。 并發(fā)癥 神經(jīng)損傷：股骨下1/3骨折，骨折段受腓腸肌的牽拉而向后傾倒，遠側(cè)骨折端可壓迫或刺激腘動脈、腘靜脈和坐骨神經(jīng)。血管的損傷可能造成肢體遠端的血供障礙，甚至肢體壞死。坐骨神經(jīng)的損傷表現(xiàn)為足下垂、足趾伸屈無力和足部感覺障礙等典型癥狀體征。 骨不連：過度牽引，感染，內(nèi)固定不足，過早活動 骨折畸形愈合：牽引重量不足，下地負重太早 膝關(guān)節(jié)活動障礙 骨不連 骨折不愈合稱之為骨不連。骨組織具有自身修復(fù)的強大能力，當(dāng)骨折給予適當(dāng)?shù)闹委�，大多�?shù)骨折都會很好愈合。然而，一部分骨折卻難以愈合。當(dāng)骨折愈合比較緩慢，稱為延遲愈合。當(dāng)骨折不能愈合，則稱為骨不連。 骨折超過三個月不愈合叫骨不愈，骨折超過六個月不愈合叫做骨不連 原因：感染；局部血液供應(yīng)不足；骨折端分離；骨折穩(wěn)定不足。 吸煙、肥胖及糖尿病患者，或伴有其他疾病的患者，發(fā)生骨不連的風(fēng)險較高 骨折愈合標準 1、局部無壓痛，無縱向叩擊痛； 2、局部無異�；顒�； 3、X線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線； 4、功能測定，在解除外固定情況下，上肢能平舉lkg達數(shù)分鐘，下肢能連續(xù)徒手步行3分鐘，并不少于30步； 5、連續(xù)觀察2周骨折處不變形，則觀察的第l天即為臨床愈合日期，2、4兩項的測定必須慎重，以不發(fā)生變形或再骨折為原則。 病例資料 37床 殷成根 男 58歲 患者因右股骨下端及脛腓骨上端骨折內(nèi)固定術(shù)后兩年 于2014--11--14 擬1、右股骨下端骨折術(shù)后骨不連2、右脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后入院 既往體健 陽性癥狀和體征：右膝伸直受限，右膝活動范圍30°~100° 輔助檢查： X線：右股骨下端陳舊性粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后，斷端對位對線良好，股骨斷端不分骨折線尚可見，脛骨斷端骨折線模糊，右膝關(guān)節(jié)在位 CT：右股骨下端陳舊性粉碎性骨折、右脛骨內(nèi)固定術(shù)后改變；右股骨下端局部可見骨痂生長，部分骨折線清晰，邊緣硬化。 B超：右腎囊腫 ECG：正常 病歷資料 實驗室檢查 病歷資料 患者于11--18 09:15在硬膜外麻醉下下行取髂骨術(shù)、骨移植術(shù)、內(nèi)固定取出術(shù)、股骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)13:00術(shù)畢回房，切口引流管一根，鎮(zhèn)痛泵一枚，床邊心電監(jiān)護，術(shù)中出血量約400ml。 病歷資料 11--20拔除鎮(zhèn)痛泵 11--21患者訴頭痛 11--22停止使用心電監(jiān)護，拔除引流管。最高體溫37.5℃，血壓104/66mmHg 11--23最高體溫38℃ 治療：消炎，營養(yǎng)，補液，擴容，補充蛋白 一級護理，普食 術(shù)前Autar評分9分，術(shù)后Braden評分15分，自理能力評分20分，痛尺評分波動在4~2分 目前術(shù)后第7天，術(shù)后4天未解大便。 護理措施（專科） 監(jiān)測患者生命體征（心率、血壓、體溫、神志、呼吸、血飽） 觀察全身皮膚顏色、溫度、出汗、粘膜（眼結(jié)膜、胸部、腋下有無瘀點） 觀察患者的切口敷料、滲出液（尤其是取骨處） 觀察患者引流管是否通暢、色、質(zhì)、量 觀察患者有無腹脹，大便情況以及24小時尿量 觀察患者疼痛的性質(zhì)，程度，部位，時間，誘發(fā)因素，伴隨癥狀，表達方式 觀察患肢的顏色、溫度、活動、末梢循環(huán)、足背動脈搏動、毛細血管充盈度、有無麻木感 觀察患者肺部X線有無暴風(fēng)雪樣改變 嚴格做好交接班 護理診斷 生命體征的改變 休克的危險 疼痛 體溫過高 營養(yǎng)低于機體需要量 皮膚受損的危險 自理能力缺陷 潛在并發(fā)癥：感染（切口、肺部、泌尿系統(tǒng)）、便秘、下肢靜脈血栓、脂肪栓塞、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬 護理措施（一般） 教會患者減輕疼痛的方：患肢疼痛可以散注意力，聽音樂；頭部疼痛緩解可以臥床休息，額部毛巾冷敷。必要時使用止痛劑 常用物品放置病人床旁易取的地方 及時提供便器，協(xié)助大小便并做好便后清潔衛(wèi)生 協(xié)助患者床上洗漱，擦浴，洗頭，更衣 鼓勵患者病情允許下做力所能及的事 指導(dǎo)患者做床上運動 制定合理的康復(fù)計劃，樹立家屬及病人的信心 做好心理護理 做好功能鍛煉 護理措施（環(huán)境及皮膚） 保證病房安靜、整潔、舒適、減少探視、多休息 定時開窗通風(fēng)，保證空氣流通，避免感冒 保持心情舒暢，生活規(guī)律 患肢抬高 給予患者平臥海綿床、至少兩小時抬臀（病情允許則采取翻身） 保證床單元的干凈、整潔 保護患者骨隆突處，予襯墊，定時按摩 改變體位以及使用便器時，動作輕柔避免拖、拉、拽 床單元及衣物有污染及時更換，注意保暖 剪短指甲，預(yù)防抓傷 護理措施（飲食） 指導(dǎo)患者進食營養(yǎng)豐富、清淡、易消化適量增加粗纖維飲食 多食含鈣高的食物，如海米，蝦皮 多食新鮮的蔬菜水果 以及補血食物，如豬肝，豬血，紫菜，木耳等 戒煙戒酒 多飲水 食欲不振時，要保持口腔清潔 鼓勵擴胸運動，深呼吸，有效咳嗽 指導(dǎo)患者餐后腹部按摩 遵醫(yī)囑使用消炎，營養(yǎng)，止血，蛋白等藥物 功能鍛練 1~7天：指導(dǎo)患者臥床不負重做足趾運動、踝泵運動，股四頭肌等長舒縮，避免足下垂 7~28天：做膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)，膝下墊軟枕逐漸加高。遵醫(yī)囑進行膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的運動，范圍由小到大，幅度和力量逐漸增大（或者遵醫(yī)囑使用CPM機） 4周：下床逐漸過渡到負重行走，每周增加4~5Kg逐漸增加到完全負重（行走時靠兩上肢支撐體重，雙拐同時移向兩腿前方，然后健肢移到兩拐前方，再將雙拐同時移到健肢前方，如此反復(fù)，無疼痛和異�？擅刻煸黾硬叫袝r間） 2~3個月：如復(fù)查骨折提示有愈合才可負重行走，先雙拐逐漸過渡到單拐 術(shù)后1、3、6個月、一年，到醫(yī)院復(fù)查X線，骨折愈合良好才可棄拐行走9ZQ紅軟基地

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