這是腦出血高血壓的護(hù)理查房ppt，包括了概述，發(fā)病機(jī)制，分類，常見(jiàn)部位，臨床表現(xiàn)，治療要點(diǎn)，臨床表現(xiàn)，查房目的，病史匯報(bào)，入院查體，輔助檢查，臨床診斷，護(hù)理診斷，潛在并發(fā)癥，病情觀察及護(hù)理，用藥護(hù)理，出院指導(dǎo)等內(nèi)容，歡迎點(diǎn)擊下載。

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腦出血 ICU 石艷麗 一.概述 腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂出血。其主要因素是高血壓和動(dòng)脈硬化，還可由先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病、感染、藥物及中毒等所致。80%以上的腦出血病人有高血壓病史。腦出血發(fā)病多較突然，在活動(dòng)中、情緒激動(dòng)、體力過(guò)度或飲酒后突然發(fā)病病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重時(shí)在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)惡化，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，偏癱，嘔吐和大小便失禁等，并可有頭痛和血壓升高 . 發(fā)病機(jī)制 以高血壓腦出血為例： 高血壓既是動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂。另一方面，高血壓病的長(zhǎng)期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動(dòng)脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小動(dòng)脈瘤、小動(dòng)脈的脂肪玻璃樣變、小動(dòng)脈壁形成夾層動(dòng)脈瘤等，可在血壓驟然升高時(shí)破裂出血，一旦在情緒激動(dòng)，體力過(guò)度等誘因下，，出現(xiàn)血壓急劇升高超過(guò)其血管壁所能承受的壓力時(shí)，血管就會(huì)破裂出血，形成腦內(nèi)大小不同的出血灶。  分類 1）根據(jù)出血部位： 　�、俅竽X基底節(jié)：占70%，累及內(nèi)囊而引起偏癱、雙眼向患側(cè)注視和說(shuō)話不清或失語(yǔ)等癥狀，重者引起意識(shí)障礙，生命體征改變。 　�、谀X葉皮層下白質(zhì)出血：額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)。引起頭痛、惡心、嘔吐、神志混亂、煩躁不安、全身抽搐等癥狀。 　�、勰X室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血 　�、苣X橋出血：病人有深昏迷，四肢癱瘓，眼球固定，瞳孔針尖大小，高熱等癥狀。 　�、菪∧X出血：一側(cè)枕部劇痛、嘔吐、眩暈、昏迷、壓迫腦干可引起腦疝�！　� 常見(jiàn)部位 高血壓腦出血的部位以殼核區(qū)最常見(jiàn)。殼核出血，又根據(jù)其出血后血腫的發(fā)展方向可分為外側(cè)型即外囊出血和內(nèi)側(cè)型即內(nèi)囊出血兩類。 內(nèi)囊出血者，由于血腫向后上發(fā)展，可穿破腦室側(cè)壁，破入腦室。如血腫量大，向內(nèi)影響丘腦，可出現(xiàn)昏迷。 外囊出血，由于其對(duì)內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀 表現(xiàn)最典型，約為高血壓腦出血的一半以上。 臨床表現(xiàn) 突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐 多伴有不同程度的意識(shí)障礙； 出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語(yǔ) 大小便失禁 出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強(qiáng)直等癥狀 發(fā)病時(shí)血壓明顯高于平時(shí)血壓 上述癥狀體征可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰 治療要點(diǎn) 輔助檢查 1.頭顱CT ：首選檢查，可以迅速明確腦內(nèi)出血的部位、范圍和血腫量，以及血腫是否破入腦室，是否伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血等，也可鑒別腦水腫和腦梗死。 2.可根據(jù)血腫部位和增強(qiáng)后的CT 表現(xiàn)來(lái)鑒別其他病因，如血管畸形、動(dòng)脈瘤、腫瘤等。 3. MRI 查房目的 了解腦出血的相關(guān)概念、常見(jiàn)病因、臨床表現(xiàn)及治療方法。 熟悉此病相關(guān)的護(hù)理診斷、措施。 幫助大家正確認(rèn)識(shí)此病， 病史匯報(bào) 一、基本信息 姓名：努爾古麗. 拜斯安哈孜 性別：女性， 年齡：52歲 　 族別：哈薩克族 住院號(hào)：26934 　 　 　 　 入院日期： 2016年04月16日02:29分 二、家人代訴 因“突發(fā)頭痛、頭暈2小時(shí)伴抽搐1次”入院。 三、既往史 既往高血壓病史3年，間斷口服降壓藥物，最高血壓達(dá)240/120mmHg。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。 入院查體 T:37℃，P：88次/分，R：12次/分，BP：103/61mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好。意識(shí)昏睡，被動(dòng)體位，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，直徑2mm，勁軟無(wú)抵抗，雙肺呼吸音未聞及干濕性羅音，心率80次\分四肢肌力及肌張力正常， 雙側(cè)Bａｂｉｎｓｋｉｚｎｓｋｉ陰性。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：11分 、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：70分 2016年4月18日：患者神志轉(zhuǎn)為清醒。壓瘡評(píng)分20分，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：55分 輔助檢查 頭顱CT示：1.左側(cè)顳葉腦出血 2.雙側(cè)胸膜增厚（無(wú)臨床意義） 輔助檢查 血常規(guī)報(bào)告： 16/4報(bào)告單提示：白細(xì)胞10.40 ↑ 中性粒細(xì)胞比率 7.85↑。 （正常值4000-10000/l，考慮應(yīng)激性，不排除細(xì)菌感染。） 血紅蛋白：98.0↓（考慮輕度貧血） 17/4經(jīng)抗炎治療，血常規(guī)報(bào)告單示：白細(xì)胞正常 中性粒細(xì)胞百分比下降， 經(jīng)口服多糖鐵復(fù)合物膠囊后，血紅蛋白正常，治療有效。 輔助檢查 大生化報(bào)告： 16/4報(bào)告單提示：鈉：130.10↓ （正常值136-145mmol考慮低鈉血癥） 17/4經(jīng)補(bǔ)液治療，大生化報(bào)告單示：鈉：137.0 ，治療有效。 輔助檢查 大生化報(bào)告： 18/4報(bào)告單提示：鉀：3.37↓ （正常值3.5-5.5 mmol考慮與患者惡心嘔吐未進(jìn)食有關(guān)） 治療給予口服氯化鉀囑多食含鉀高的食物 臨床診斷 1.腦出血 2.高血壓3級(jí)（極高危） 3.輕度貧血（小細(xì)胞低色素性貧血） 4.低鈉血癥 護(hù)理診斷： 1. 頭痛：與血壓升高，腦組織灌注異常，顱內(nèi)壓升高有關(guān)。 護(hù)理措施： ①急性期絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)。 ②保持病室安靜，空氣新鮮。 ③抬高床頭15-30度，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。 4.21：患者訴頭痛頭暈較前好轉(zhuǎn)。 護(hù)理診斷： 2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡紊亂：低于機(jī)體需要量 護(hù)理措施：①加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充足夠的水分，每日液體輸入量按尿量+500毫升計(jì)算，高熱、多汗、嘔吐或腹瀉的患者還需適當(dāng)增加入液量。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。 ②飲食要以低鹽，低脂，低熱量為主，多食含纖維素高的新鮮水果蔬菜。忌辛辣刺激之品、忌煙酒及濃茶、咖啡等。 護(hù)理診斷： 3.焦慮 與環(huán)境陌生及血壓控制不滿意，擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 護(hù)理措施：①向患者及家屬介紹病區(qū)設(shè)施及疾病相關(guān)知識(shí)，消除焦慮不良情緒。 ②加強(qiáng)情志疏導(dǎo)，使患者保持樂(lè)觀心態(tài)，心境平和，勿大喜大悲。 ③避免不良刺激。 4.21：患者情緒樂(lè)觀，積極配合治療。 護(hù)理診斷： 4.知識(shí)缺乏：缺乏與疾病相關(guān)知識(shí) ，缺乏原發(fā)高血壓飲食，藥物治療及相關(guān)知識(shí)，向患者及家屬做相關(guān)知識(shí)的介紹。 護(hù)理措施：告知患者及家屬高血壓病人一定要定時(shí)定量服用降壓藥，飲食上忌辛辣刺激之品、忌煙酒及濃茶等。 4.21:患者家屬對(duì)誘發(fā)腦出血知識(shí)基本了解。 5.潛在并發(fā)癥： 1.血壓再次升高 ①腦疝：嚴(yán)密觀察病人有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視乳頭水腫、躁動(dòng)不安、血壓升高、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙等腦疝先兆表現(xiàn)。防止患者發(fā)生腦疝和再次出血。 ②腦水腫 ：腦出血后48小時(shí)水腫達(dá)到高峰，維持3～5日或更長(zhǎng)時(shí)間后逐漸消退。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高和導(dǎo)致腦疝，是腦出血主要死因。 潛在并發(fā)癥 故降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期處理的重要環(huán)節(jié)。常用20%甘露醇、50%甘油鹽水和利尿藥如速尿等；或用10%血漿白蛋白。應(yīng)用甘露醇的脫水作用迅速，但要監(jiān)測(cè)腎功能，防止腎功能損害。 ③防止再次出血：應(yīng)及時(shí)應(yīng)用適當(dāng)?shù)慕祲核幬镆钥刂七^(guò)高的血壓。但降壓不可過(guò)速、過(guò)低。急性腦出血時(shí)血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，降壓可影響腦血流量，導(dǎo)致低灌注或腦梗死，但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。 潛在并發(fā)癥 2.尿路感染： 尿管保持通暢，清潔，尿液及時(shí)傾倒，做好會(huì)陰護(hù)理，每日三次，每天一次膀胱沖洗，引流袋固定在患者的床欄處，低于恥骨聯(lián)合，防止逆行感染，定時(shí)更換留置導(dǎo)尿。 3.窒息:保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)。 潛在并發(fā)癥 4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 護(hù)理措施：①保持床單位的清潔、干燥、無(wú)渣屑。 ②做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清潔排泄物及分泌物，減少對(duì)皮膚的不良刺激。 ③維持足夠的營(yíng)養(yǎng)及體液的攝入以保持體內(nèi)充足的水分。 ④做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗，勤整理，勤更換。 ⑤翻身時(shí)避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓，促進(jìn)局部血液循環(huán)。 4.21:患者皮膚完好。 潛在并發(fā)癥 5.排便型態(tài)改變-與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 護(hù)理措施：①教會(huì)患者在床上使用便器，保持二便通暢。 ②鼓勵(lì)多飲水，多食粗纖維的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果。 ③按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，便秘者可服用芪容口服液，排便避免用力，禁止灌腸，防止顱內(nèi)壓增高。 4.21患者二便正常。 潛在并發(fā)癥 6.其他： 應(yīng)激性潰瘍的：可引起消化道出血，可用H2受體阻滯劑預(yù)防，如甲氰咪呱靜脈滴注，雷尼替丁口服，洛賽克；若發(fā)生上消化道出血可用去甲腎上腺素加冰鹽水口服，云南白藥口服，保守治療無(wú)效時(shí)可在胃直視下止血。 護(hù)理措施 病情觀察及護(hù)理 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，顱內(nèi)壓增高者遵醫(yī)囑給予脫水藥。維持血壓穩(wěn)定，患者的血壓保持在150-160/90-100mmHg之間為宜。 密切觀察上消化道出血的癥狀和體征。觀察嘔吐物顏色、性狀、量。觀察患者有無(wú)黑便、嘔血等表現(xiàn)。 保持良好的肢體位置，做好早期康復(fù)護(hù)理。 病情觀察及護(hù)理 心理護(hù)理：評(píng)估患者心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者保持情緒穩(wěn)定。告知疾病治療及預(yù)后的有關(guān)知識(shí)，幫助患者消除焦慮、恐懼心理。 密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命特征變化。發(fā)現(xiàn)有頭痛劇烈、噴射狀嘔吐、血壓升高、脈搏洪大、呼吸深大伴鼾聲、意識(shí)障礙加重等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽，指導(dǎo)患者有效排痰的方法；患者發(fā)生嘔吐時(shí)，及時(shí)清除嘔吐物及咽部分泌物，防止嘔吐物及分泌物誤入氣管引起窒息。 用藥護(hù)理 使用脫水降顱壓藥物時(shí)，如20%甘露醇注射液、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抑制保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)及頭顱CT，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整治療方案。 出院指導(dǎo) 保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，二便通暢。飲食清淡，多食含鉀高的食物，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，合理休息，適量運(yùn)動(dòng)，遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，定期復(fù)查。應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥，并定期查血壓，了解血壓情況，防止再出血，如有不適，及時(shí)就診。quJ紅軟基地

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