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小兒脫水的液體療法 桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 林景暉 案例討論 患兒1歲半，腹瀉2天伴嘔吐入院�；純鹤蛉掌痖_始腹瀉，排水樣、蛋花湯樣大便，10余次/日，伴嘔吐。昨天至今進(jìn)食極少，6小時前起無尿。查體：T38℃，心率130次/分，呼吸30次/分，BP60/30mmHg。體重10kg，精神萎靡，哭無淚，前囟明顯凹陷，唇干燥，色櫻桃紅。雙肺呼吸音清，無羅音。心音低鈍，無雜音。腹軟稍脹，皮膚彈性極差，腸鳴音弱，四肢冷。輔助檢查：血鈉120mmol/L，血鉀2.9mmol/L，血?dú)猓篐CO3- 8 mmol/L。 診斷？治療（液體療法）？ 診斷 急性腹瀉病 重度低滲性脫水伴休克 代謝性酸中毒 低鉀血癥 如何評估脫水程度； 怎樣判斷脫水性質(zhì)； 酸中毒分度 液體療法的基本原則 第一天靜脈補(bǔ)液方案。 液體療法的常用液體及配液方法 幾種特殊情況的補(bǔ)液注意事項(xiàng) 低鉀、低鈣、低鎂的處理 脫 水 程 度 輕 度mild 中 度 moderate 重 度severe 失水量 30 ~ 50ml/kg 50~100ml/kg 100~120ml/kg （占體重％） (3~5%) (5~10%) （10%以上） 精神狀態(tài) 稍差或不安 萎靡或煩躁 極度萎靡，表情淡漠， 昏睡昏迷 皮 膚 稍干燥， 蒼白、干燥、彈性差， 發(fā)灰、有花紋，彈性 彈性稍差 捏起展開慢性 極差，干燥 捏起皮膚不易展開 口腔粘膜 稍干燥 干燥 極干燥 眼 窩 稍凹陷 淚正常 明顯凹陷，淚少 深陷，哭無淚，露睛 前 囟 稍凹陷 明顯凹陷 深陷 尿 量 稍減 明顯減少 尿極少或無尿 (嬰幼兒少尿<200ml/d; 無尿<30-50ml/d) 周圍循環(huán) 無 末梢循環(huán)稍差 血容量明顯下降， 障 礙 四肢稍涼 出現(xiàn)休克表現(xiàn)： 皮膚花紋、脈細(xì)數(shù)、 血壓下降、尿閉 四肢厥冷 ─────────────────────────────────────────── 脫水程度臨床判定指標(biāo) 嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)： 精神狀態(tài) 皮膚粘膜干燥程度； 皮膚彈性； 前囟眼窩凹陷程度； 眼淚； 末梢循環(huán)： 心率、血壓、 脈搏、肢溫、 體溫、尿量。 脫 水 性 質(zhì) ─────────────────────────────── 等滲脫水 低滲脫水 高滲脫水 ─────────────────────────────── 血鈉濃度 130~150 < 130 >150 （mmol/L) 鈉水丟失： 成比例 失鈉>失水 失水>失鈉 體液丟失 細(xì)胞外液丟失 細(xì)胞外液明顯 細(xì)胞內(nèi)液明顯 特 點(diǎn) 為主 （圖） 減少（圖） 減少（圖） 脫 水 征 一般 嚴(yán)重 較輕 （失水量相同） 周圍循環(huán) 重者出現(xiàn) 易出現(xiàn)，且 不易出現(xiàn) 障 礙 癥狀嚴(yán)重 嚴(yán)重者亦出現(xiàn) 神經(jīng)精神 少見 嗜睡、昏迷 煩躁、譫妄、高熱 癥 狀 抽風(fēng) 抽風(fēng)、昏迷、腦出血 口渴感 一般 不明顯 煩渴多飲 常見病 嘔吐、腹瀉 營養(yǎng)不良伴腹瀉 病程短的腹瀉伴高熱 發(fā)生率 40～80％ 20～50％ <10％ （返回 ） ─────────────────────────────── 酸中毒分度 根據(jù)CO2-CP 或 血漿HCO3- 分為3度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol％正常 22～27 40～60輕度 13～18 30～40 中度 9～13 20～30 重度 ﹤9 ﹤20 代謝性酸中毒 Metabolic Acidosis 臨床表現(xiàn)： Clinical Manifestation 輕度酸中毒：癥狀不明顯。僅呼吸稍快。 中重度酸中毒：呼吸深大、精神萎靡、煩躁、嗜睡、口唇櫻紅色、惡心嘔吐等； 須注意：新生兒及小嬰兒僅有拒奶、蒼白、萎靡等不典型癥狀。 液體療法（Fluid Therapy） 液體療法是通過補(bǔ)充不同種類的液體來糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療方法，可通過口服和靜脈注射的方法補(bǔ)充。 口服補(bǔ)液 適應(yīng)癥： 相對禁忌癥: 靜脈補(bǔ)液 適用于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒。 三觀察: 尿量(3～4小時增多) 酸中毒(6～12小時糾正) 皮膚彈性(12小時恢復(fù)) 液體療法時常用溶液 （一）非電解質(zhì)液 （二）電解質(zhì)液 （三）混合溶液 （四）口服補(bǔ)液鹽溶液 (一）溶液的滲透壓osmotic pressure 滲透壓：血漿滲透壓280-320mmol/L，凡是與血漿滲透壓相同的溶液為等滲溶液。大于320mmol/L為高滲溶液，小于280mmol/L為低滲溶液。 張力(tonicity)：正常血漿的張力為1張，凡溶液滲透壓與血漿滲透壓相同的為等張溶液（isotonicity ），高于血漿滲透壓者為高張(hypertonicity)，低于血漿滲透壓者為低張(hypotonicity)。 （二）非電解質(zhì)液 1， 5 % GS 2， 10 % GS 體內(nèi)代謝 GS —— CO2 + H2O + 能量 故葡萄糖溶液在液體療法中看作無張力液體 “水” （四） 混合溶液 把各種等張液按不同比例配制成混合液， 可避免各自缺點(diǎn)，適合不同的液體療法需要。 等張液以任何比例混合后仍然是等張液 常用混合液組成成分 ───────────────────────────── 種 類 5~10%GS N.S 1.4%SB或 最終張力 適應(yīng)癥 1.87%乳酸鈉 （張） ─────────────────────────────— 2:1液 2 1 1 擴(kuò)容用 4:3:2液 3 4 2 2/3 低滲性脫水 3:2:1液 3 2 1 1/2 等滲性脫水 6:2:1液 6 2 1 1/3 高滲性脫水 9:2:1液 9 2 1 1/4 或生理需要 12:2:1液 12 2 1 1/5 同上 1:1液 1 1 1/2 等滲性脫水 1:2液 2 1 1/3 高滲性脫水 1:4液 4 1 1/5 生理需要 ─────────────────────────── 液體療法的基本原則 1，正確分析脫水程度和水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的性質(zhì)。（通過病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查等。） 2，充分估計(jì)機(jī)體的調(diào)節(jié)功能。心、腎、肺等 3，制定簡便、有效的補(bǔ)液方案：“三定兩步法” “三定”：（定量：解決補(bǔ)多少的問題；定性：解決補(bǔ)什么的問題；定速：解決怎么補(bǔ)的問題。） “兩步”：（1、先補(bǔ)累積損失量，包括擴(kuò)容液； 2、后補(bǔ)繼續(xù)損失量和生理需要量） 4，補(bǔ)液一般原則：先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、先晶后膠、見尿補(bǔ)鉀、酌情補(bǔ)鈣鎂、寧少勿多、寧酸勿堿。 5，密切觀察補(bǔ)液效果及反應(yīng)，及時調(diào)整，修正偏差 第一個24小時補(bǔ)液方案（表） ─────────────────────────────────── 累 積 損 失 繼續(xù)損失 生理需要 （8～12h） （12～16h) ──────────────────────────────────── 定 輕度脫水 50ml/kg 中度脫水 50-100ml/kg (10-40)30ml/kg/d. 60-80ml/kg/d. 量 重度脫水 100-120ml/kg（擴(kuò)容20ml/kg） ──────────────────────────────────── 定 低滲脫水 1張，2/3張 等滲脫水 1/2張 1/2--1/3張 1/3--1/5張 性 高滲脫水 1/3--1/5張 ─────────────────────────────────── 定 擴(kuò)容： 剩余累積： 速 0.5-1h 8-12h ( 8-10ml/kg/h ) 12-16h (5ml/kg/h) 度 ──────────────────────────────────── 注：總液量控制：輕度脫水90-120ml/kg，中度脫水120-150ml/kg，重度脫水150-180ml/kg 第二天以后的補(bǔ)液原則 包括： 1，繼續(xù)損失：30ml/Kg.d; 1/2張 2，生理需要：60～80ml/Kg.d; 1/3～1/5張 在12～24小時內(nèi)均勻補(bǔ)入。 應(yīng)盡量口服 注意補(bǔ)鉀、鈣、鎂 案例討論 患兒1歲半，腹瀉2天伴嘔吐入院�；純鹤蛉掌痖_始腹瀉，排水樣、蛋花湯樣大便，10余次/日，伴嘔吐。昨天至今進(jìn)食極少，6小時前起無尿。查體：T38℃，心率130次/分，呼吸30次/分，BP60/30mmHg。體重10kg，精神萎靡，哭無淚，前囟明顯凹陷，唇干燥，色櫻桃紅。雙肺呼吸音清，無羅音。心音低鈍，無雜音。腹軟稍脹，皮膚彈性極差，腸鳴音弱，四肢冷。輔助檢查：血鈉120mmol/L，血鉀2.9mmol/L，血?dú)猓篐CO3- 8 mmol/L。 診斷？治療（液體療法）？ 診斷 急性腹瀉病 重度低滲性脫水伴休克 代謝性酸中毒 低鉀血癥 補(bǔ)液方案 1、擴(kuò)容：2：1等張含鈉液 20ml/kg 0.5-1小時推注。 配制如下： (1)，計(jì)算出每份的量： 200ml/(2+1)=66.66ml/份 (2)，按比例計(jì)算出各種成分的量：NS 2×66.66=133.32ml; 1.4SB 1×66.66=66.66; (3)，臨床常用5%SB、10%NaCl 5%SB的濃度是1.4SB的3.6倍，10%NaCl的濃度是NS 的11倍。換算即可。 即10%NaCl 133.32/11=12ml， 5%SB 66.66/3.6=18ml， 5%GS=200-12-18=170ml. 補(bǔ)液方案 2、補(bǔ)充累積損失量： 定量：重度脫水100-120ml/kg，即1000-1200ml，減去擴(kuò)容200ml，還有800-1000ml。 定性：低滲性脫水 用2/3張液，如4：3：2液，取900ml。 定速度：在8-12小時內(nèi)靜滴。 期間見尿補(bǔ)鉀、驚厥補(bǔ)鈣鎂，注意事項(xiàng)見后續(xù)。 4：3：2液 900ml配制 配制如下： (1)，計(jì)算出每份的量： 900ml/(4+3+2)=100ml/份 (2)，按比例計(jì)算出各種成分的量：NS 4×100=400ml; 1.4SB 2×100=200ml; (3)，臨床常用5%SB、10%NaCl 5%SB的濃度是1.4SB的3.6倍，10%NaCl的濃度是NS 的11倍。換算即可。 即10%NaCl 400/11=35ml， 5%SB 200/3.6=55ml， 5%GS=900-35-55=810ml. 3、補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量 繼續(xù)損失量： 定量：(10-40)30ml/kg/d.即100-400ml。 定性：1/2--1/3張。取3：2：1液 250ml。 定速度：和生理需要量在12-16小時內(nèi)靜滴 生理需要量： 定量： 60-80ml/kg/d.即600-800ml。因總量控制為重度脫水150-180ml/kg，，即1500-1800ml。已用累積+繼續(xù)損失量900+250=1150ml，故生理需要量取600ml，總量為1750ml。 定性：1/3-1/5張，取4：1液 600ml。 3：2：1液250ml配制 配制如下： (1)，計(jì)算出每份的量： 250ml/(3+2+1)=41.66ml/份 (2)，按比例計(jì)算出各種成分的量：NS 2×41.66=83.3ml; 1.4SB 1×41.6=41.6ml; (3)，臨床常用5%SB、10%NaCl 5%SB的濃度是1.4SB的3.6倍，10%NaCl的濃度是NS 的11倍。換算即可。 即10%NaCl 83.3/11=7.5ml， 5%SB 41.6/3.6=11.5ml， 5%GS=250-7.5-11.5=230ml. 4：1液600ml配制 配制如下： (1)，計(jì)算出每份的量： 600ml/(4+1)=120ml/份 (2)，按比例計(jì)算出各種成分的量：NS 1×120=120ml; (3)，臨床常用10%NaCl 10%NaCl的濃度是NS 的11倍。換算即可。 即10%NaCl 120/11=11ml， 5%GS=600-11=590ml. 肺炎病兒補(bǔ)液要點(diǎn) 1，輕癥能進(jìn)食者不需另行補(bǔ)液 2，重癥不能進(jìn)食者給60-80ml/kg.d，用1/4-1/5張溶液，不宜過快。 3，合并有酸中毒者在保障給氧及肺通氣基礎(chǔ)上補(bǔ)堿性液體（5%SB）. 4，合并腹瀉者按腹瀉脫水的原則補(bǔ)液，但要減去1/3-1/4的液體量。 5，一般不補(bǔ)鉀，長期不能進(jìn)食的適當(dāng)補(bǔ)。 營養(yǎng)不良病兒補(bǔ)液要點(diǎn) 1，判斷脫水的程度易偏重（皮下脂肪少、皮膚彈性差）。 2，脫水多為低滲，補(bǔ)液張力應(yīng)高。 3，常伴有低鉀、低鈣、低鎂，同時補(bǔ)。 4，注意熱量及蛋白質(zhì)的補(bǔ)給。 5，重度營養(yǎng)不良病兒臟器功能常低下，補(bǔ)液不宜過多、過快（心衰、肺水腫）。 新生兒病兒補(bǔ)液要點(diǎn) 1，每日所需液體量不同， 2，新生兒血鉀偏高，1周內(nèi)一般不補(bǔ)鉀，有明顯失鉀者或低鉀血癥除外。 3，新生兒腎功差，電解質(zhì)的排泄能力差，補(bǔ)液時張力宜低。 4，新生兒血氯和乳酸偏高、HCO3-較低，易發(fā)生酸中毒。 5，全天補(bǔ)液量應(yīng)在24小時內(nèi)均勻步入。 補(bǔ)鉀原則（注意事項(xiàng)）： 見尿補(bǔ)鉀，或來診前6小時曾排過尿； 補(bǔ)鉀濃度0.15~0.3%（<0.3% ）； 禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！ 一日補(bǔ)鉀總量：靜脈輸液時間不能少于6~8小時； 靜脈補(bǔ)鉀時間： 4~6天 （因鉀為細(xì)胞內(nèi)離子，為平衡細(xì)胞內(nèi)外液鉀補(bǔ)充） 低鉀血癥的治療： 1.去除病因 　2.補(bǔ)充鉀鹽量：輕度：3-4mmol/kg/d， 225~300mg/kg·d（ KCI），(10%KCI毫升數(shù)為 2.25-3ml/kg.d) 重度:4-6mmol/kg， 300~450mg/kg·d， (10%KCI 3-4.5ml/kg.d) KCI1mmol=75mg 輕癥患者可口服補(bǔ)鉀 正常血清 Ca2+ 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) Mg2+ 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca2+﹤1.75mmol/L (7mg/dl)  低鈣血癥 Mg2+﹤0.6mmol/L (1.5mg/dl)  低鎂血癥 原因： 進(jìn)食少，小腸吸收不良 腹瀉丟失較多 活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患者 補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂 10%葡萄糖酸鈣 1-2ml/kg稀釋后靜點(diǎn) 25%硫酸鎂 0.1-0.2ml/kg .次 深部肌肉注射 謝謝聆聽MYf紅軟基地

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