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SARS的診斷和鑒別診斷 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 黃文杰 SARS 2003年1月2日，廣東省河源市首先報(bào)告2例不明原因嚴(yán)重肺炎病人，并導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員8人感染。 回顧性調(diào)查表明廣東省第一例類似病癥病人發(fā)生于佛山市禪城區(qū)，首發(fā)時(shí)間為2002年11月16日。 1月中下旬中山市也發(fā)生類似病癥的病人，導(dǎo)致收治醫(yī)院數(shù)名醫(yī)護(hù)人員發(fā)生感染。 “不明原因肺炎”。考慮病原體很可能由非典型病原體中的病毒所致，故又稱該病為“非典型肺炎”。 SARS 2003年2月12日，（WHO）醫(yī)生Carlo Urbani，對(duì)一名在越南經(jīng)商的美國(guó)商人的非典型肺炎病征進(jìn)行了描述，從而使該病引起了世界范圍的注意。 3月16日，世界衛(wèi)生組織將這種正在亞洲部分地區(qū)擴(kuò)散的非典型肺炎定名為“嚴(yán)重急性呼吸道綜合癥”（ SARS）。 2003年4月8日，我國(guó)將該病命名為傳染性非典型肺炎（IAP），并將其列為法定管理傳染病。 SARS名稱的優(yōu)劣 優(yōu)點(diǎn) 強(qiáng)調(diào)了多系統(tǒng)病變、預(yù)后較差的臨床特點(diǎn) 缺點(diǎn) 不能反應(yīng)SARS病情輕重有別的實(shí)際情況 不能反映病原研究方面的成果 不能反映傳染性強(qiáng)的特點(diǎn) SARS 截止到2003年8月7日，已有40個(gè)國(guó)家和地區(qū)向WHO報(bào)告了傳染性非典型肺炎病例，全球累計(jì)感染病例數(shù)8422人，其中916人死亡，病死率為11%。 典型病例 黃× × ，男性，34歲，廚師，河源紫金縣人，于2002-12-5出現(xiàn)不適，以后逐漸出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，自服藥物治療，12-13發(fā)熱加重，并出現(xiàn)咳嗽、咳痰，12-17到河源市人民醫(yī)院就診，查胸片提示“右下肺炎”，給予抗生素治療，患者體溫?zé)o明顯下降，并出現(xiàn)氣促、呼吸困難、神志不清，為進(jìn)一步治療于2002-12-17轉(zhuǎn)入廣州。 入院后查血常規(guī)：WBC 31.4×109/L，N 0.83，L 0.11，PLT 145×109/L。胸片提示：雙肺肺炎。肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。 典型病例 查體： T:39.4℃，P:110次/分，R:38次/分，BP:106/68mmHg。 兩下肺可聞濕性羅音。 血?dú)夥治觯篜aO2:41mmHg，PaCO2:23mmHg 給予氣管插管（經(jīng)鼻），呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)予以靜滴泰能、萬(wàn)古霉素、希舒美等抗感染藥物，靜滴丙種球蛋白。對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)支持治療。 典型病例 患者于2002-12-24體溫完全正常，自主呼吸頻率逐漸平穩(wěn)，血氧分壓穩(wěn)定改善，12-27拔除氣管插管，停用呼吸機(jī)治療，其后繼續(xù)予以左氧氟沙星+氧哌嗪青霉素等抗感染，患者無(wú)再發(fā)熱，氣促、呼吸困難消失，僅有少量干咳，2002-12-26復(fù)查胸片：雙下肺斑片條索影，較前好轉(zhuǎn)。 2003-1-10出院，2-10再次復(fù)查胸片：心肺未見(jiàn)異常。5月查SARS抗體強(qiáng)陽(yáng)性。 典型病例 李× ，女，41歲，深圳人 2003-1-10開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2℃，伴頭痛、惡心嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療(給予特治星、阿昔洛韋等)，患者仍高熱不退 2003-1-15轉(zhuǎn)入我院 入院檢查： T:39.0℃ WBC:4.04×109/L，N:78%，L:15% 唇無(wú)紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率104次/分，律齊 胸片見(jiàn)雙下肺炎 典型病例 入院后患者出現(xiàn)氣促，查血?dú)猓篜O2:63mmHg氧合指數(shù)<250，PCO2:23mmHg，給予高流量吸氧，氧飽和度小于80%，復(fù)查胸片進(jìn)展迅速，當(dāng)晚即予以BIPAP呼吸機(jī)輔助呼吸，馬斯平、萬(wàn)古霉素、可樂(lè)必妥針、氟康唑等抗感染，間歇使用免疫增強(qiáng)劑及激素抗炎退熱等治療。 1月19日，胸片及B超示合并雙測(cè)胸腔積液，予以抽胸水�；颊邭獯俚劝Y狀緩解，于1月24日停BIPAP呼吸機(jī)輔助呼吸。 1月24日又出現(xiàn)發(fā)熱，達(dá)40℃，考慮藥物熱，停用所有可疑藥物，給予抗過(guò)敏等治療。 1月28日體溫完全恢復(fù)正常，2月4日患者自覺(jué)良好，癥狀消失，胸片復(fù)查病灶有吸收出院。 1月后復(fù)查胸片病灶完全吸收。 SARS冠狀病毒 4月16日WHO宣布已經(jīng)確認(rèn)本病的病原體為一種新型的冠狀病毒，基因組由29727個(gè)核苷酸組成，有11個(gè)開(kāi)放讀框�；�因組為正單鏈RNA，是所有RNA中最大的。5ˊ-Pol-S-M-N-3 ˊ， Pol占基因組全長(zhǎng)的60%。 主要蛋白質(zhì)有RNA聚合酶蛋白，S蛋白（突起蛋白）、E蛋白（小膜蛋白）、N蛋白（核衣殼蛋白）。 SARS冠狀病毒和已知的人類和動(dòng)物冠狀病毒差異較大，完全屬于新一類的冠狀病毒。 SARS的傳播途徑 飛沫傳播：人對(duì)人直接、近距離、封閉空間，為傳播的最主要的方式。 氣溶膠：人對(duì)人直接或間接、距離可近或稍遠(yuǎn)、封閉空間或特殊傳播條件，被高度懷疑的傳播方式。 密切接觸：泛指經(jīng)手接觸分泌物，或接觸污染物品傳播，被高度懷疑的傳播方式，但難以證實(shí)進(jìn)入人體的途徑。 腸道：有懷疑的線索，但尚未癥實(shí)。 其他途徑：經(jīng)性、血液、昆蟲(chóng)叮咬傳播均未證實(shí)。 影像學(xué)檢查 早期局灶性滲出，發(fā)展為更彌漫的斑片狀間質(zhì)性滲出�？杀憩F(xiàn)為不同程度的片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或呈網(wǎng)狀改變。部分重癥患者進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征可不一致。周邊區(qū)域累及較為常見(jiàn)，而胸腔滲出、空洞形成以及肺門(mén)淋巴結(jié)增大表現(xiàn)則罕見(jiàn)。 CT可呈毛玻璃樣改變，嚴(yán)重者可見(jiàn)炎癥滲出的實(shí)變病灶，支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)不明顯。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常正�；蛳陆�。絕對(duì)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)常見(jiàn)下降。 生化檢測(cè)：血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)血氧飽和度降低（38.8%）。在呼吸系受累早期，CPK與LDH升高，ALT與AST升高為正常上限的2-6倍。大多數(shù)患者腎功能正常。 病原學(xué)檢測(cè)： SARS冠狀病毒 比已知普通人冠狀病毒穩(wěn)定。 在干燥的塑料表面最長(zhǎng)能存活4天。在糞便中至少能存活2天，在尿液中至少能存活1天，而在酸度較低的腹瀉患者糞便中則能生存4天，在4℃與-80 ℃的溫度、經(jīng)過(guò)21天后，病毒僅有極微量的減少。在室溫中2天后病毒量只減少90%。 暴露于通常使用的各種消毒劑和固定劑后，病毒即失去活性。加熱到56 ℃，每15分鐘可殺死10000單位的病毒。 SARS臨床標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)癥狀或輕度呼吸疾病 中度呼吸疾病 發(fā)熱，體溫>38℃。 一個(gè)或多個(gè)呼吸道癥狀包括咳嗽、氣短、呼吸困難和低氧血癥 重度呼吸疾病 發(fā)熱，體溫>38℃。 一個(gè)或多個(gè)呼吸道癥狀包括咳嗽、氣短、呼吸困難和低氧血癥 X線胸片有肺炎改變或急性呼吸窘迫綜合征�；蚴�解發(fā)現(xiàn)此改變而又無(wú)其他已知病因。 SARS流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 起病10天內(nèi)到過(guò)（包括在機(jī)場(chǎng)換機(jī)）現(xiàn)正流行SARS或有記載的或疑有SARS社區(qū)傳播的區(qū)域； 或起病10天內(nèi)與確診患有或疑診SARS患者有密切接觸史。 SARS實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn) 確定： 發(fā)病后21天查到SARS病毒抗體； RT-PCR方法查到病毒RNA； 從患者分泌物中直接分離到病毒。 陰性：起病后21天恢復(fù)期血清SARS病毒抗體陰性。 不確定：實(shí)驗(yàn)室檢查未做或未完成。 病例分類 可能病例：符合不明原因嚴(yán)重呼吸疾病的臨床標(biāo)準(zhǔn)和流行病學(xué)暴露標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)中的確定、陰性或不確定。 疑似病例：符合中度不明原因呼吸疾病的臨床標(biāo)準(zhǔn)和流行病學(xué)暴露標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)驗(yàn)室檢查確定、陰性或不確定。 排除標(biāo)準(zhǔn)：可用其他疾病解釋；或與之有密切接觸的指示病例被排除為SARS，而患者又無(wú)其他可能的流行病學(xué)暴露標(biāo)準(zhǔn)。 更新的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003-7-16） 如恢復(fù)期血清（在癥狀發(fā)作后28天）抗SARS-CoV抗體陰性，可排除可能或疑似病例。 在起病后22-28天間采樣所測(cè)定血清標(biāo)本結(jié)果被認(rèn)定可接受，不必在發(fā)病28天后另取標(biāo)本重測(cè)。 修訂的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn) 確診 在血清樣本中檢測(cè)到SARS-CoV抗體； 或RT-PCR檢測(cè)到RNA，并通過(guò)另一家實(shí)驗(yàn)室用不同的引物證實(shí)； 或分離到SARS-CoV 。 陰性 起病28天后的恢復(fù)期血清SARS-CoV抗體陰性。 未確定 實(shí)驗(yàn)室檢查未做或未完成。 病例分類 可能病例：符合不明原因嚴(yán)重呼吸疾病臨床標(biāo)準(zhǔn)和流行病學(xué)暴露史；實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)中的確定或未確定。 疑似病例：符合不明原因中度呼吸疾病臨床標(biāo)準(zhǔn)和流行病學(xué)暴露史；實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)確定或未確定。 排除標(biāo)準(zhǔn)：可用其他疾病解釋；或恢復(fù)期（＞28天）SARS-CoV抗體陰性；或與之有密切接觸的指示病例被排除為SARS，而患者又無(wú)其他可能的流行病學(xué)暴露標(biāo)準(zhǔn)。 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、一般實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X線影像學(xué)變化，配合SARS病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可以作出SARS的診斷。 具有臨床癥狀和出現(xiàn)肺部X線影像改變，是診斷SARS的基本條件。 流行病學(xué)方面有明確支持證據(jù)和能夠排除其他疾病，是能夠作出臨床診斷的最重要支持依據(jù)。 對(duì)于未能追及前向性流行病學(xué)依據(jù)者，需注意動(dòng)態(tài)追訪后向性流行病學(xué)依據(jù)。 對(duì)病情演變（癥狀，氧合狀況，肺部X線影像）、抗菌治療效果和SARS病原學(xué)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)于診斷具有重要意義。 應(yīng)合理、迅速安排初步治療和有關(guān)檢查，爭(zhēng)取盡速明確診斷。 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷：對(duì)于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷。 在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARS?CoV RNA檢測(cè)陽(yáng)性，或血清SARS?CoV抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷。 疑似病例：對(duì)于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證。 對(duì)于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無(wú)肺部X線影像學(xué)變化者，也應(yīng)作為疑似病例。對(duì)此類病例，需動(dòng)態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。 醫(yī)學(xué)隔離觀察病例：對(duì)于近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無(wú)臨床表現(xiàn)者，應(yīng)自與前者脫離接觸之日計(jì)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察2周。 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 在臨床思維上可將SARS診斷問(wèn)題分為五個(gè)層面，將患者劃分為五個(gè)類別并予相應(yīng)處理。 不是SARS者：可以排除SARS診斷，進(jìn)入正常診療程序。 不像SARS者：不像SARS，但尚不能絕對(duì)排除。安排醫(yī)學(xué)隔離觀察�？刹捎镁蛹腋綦x觀察并隨診的形式。 疑似SARS者（suspected case)：綜合判斷與SARS有較多吻合處，但尚不能作出臨床診斷。留院觀察，收入單人觀察室。 臨床診斷者（probable case)：基本定為SARS病例，但尚無(wú)病原學(xué)依據(jù)。收至SARS定點(diǎn)醫(yī)院，但為避免其中少數(shù)非SARS者被交叉感染，需置單人病房。 確定診斷者（diagnosed case)：在臨床診斷基礎(chǔ)上有病原學(xué)證據(jù)支持。收至SARS定點(diǎn)醫(yī)院，可置多人病房。 SARS的臨床分期與分型 早期 一般為病初的1～7天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般＞38℃，半數(shù)以上的患者伴有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀，部分患者可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀；但少有上呼吸道卡他癥狀，肺部體征多不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音。X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時(shí)出現(xiàn)，95%以上的患者在病程7天內(nèi)出現(xiàn)陽(yáng)性改變。 SARS的臨床分期與分型 進(jìn)展期 多發(fā)生在病程的8～14天，個(gè)別患者可更長(zhǎng)。在此期，發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動(dòng)后明顯。X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)患者（10%~15%）出現(xiàn)ARDS而危及生命。 恢復(fù)期 進(jìn)展期過(guò)后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開(kāi)始吸收，多數(shù)患者經(jīng)2周左右的恢復(fù)，可達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，肺部陰影的吸收則需要較長(zhǎng)的時(shí)間。少數(shù)重癥患者可能在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2~3個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。 重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn) SARS致死的高危因素 年齡超過(guò)50歲。 存在心臟、腎臟、肝臟或呼吸系統(tǒng)的嚴(yán)重基礎(chǔ) 疾病，或患有惡性腫瘤、糖尿病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、腦血管疾病等其他嚴(yán)重疾病。 近期外科大手術(shù)史。 外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)進(jìn)行性下降。 經(jīng)積極治療，血糖仍持續(xù)居高不下。 鑒別診斷 SARS的診斷目前主要為臨床診斷，在相當(dāng)程度上屬于排除性診斷。在作出SARS診斷前，需要排除能夠引起類似臨床表現(xiàn)的其他疾病。 普通感冒、流行性感冒(流感)、一般細(xì)菌性肺炎、軍團(tuán)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植術(shù)后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要與SARS進(jìn)行鑒別的重點(diǎn)疾病。 其他需要鑒別的疾病還包括肺結(jié)核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥等。 對(duì)于有與SARS類似的臨床癥候群的病例，若規(guī)范地進(jìn)行抗菌治療后無(wú)明顯效果，有助于排除細(xì)菌或支原體、衣原體性肺部感染。BLA紅軟基地

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