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腹腔感染的治療 提綱 腹腔感染的定義 腹腔感染的分類 腹腔感染的治療原則 腹腔感染的抗菌治療 總結(jié) 腹膜腔或腹膜后有病原微生物生長，并導(dǎo)致了宿主的炎癥反應(yīng)（Sepsis）= Intraabdominal sepsis 急性彌漫性腹膜炎 原發(fā)性腹膜炎 繼發(fā)性腹膜炎 第三型腹膜炎 腹腔膿腫 膈下膿腫 盆腔膿腫 腸袢間膿腫 腹腔感染(IAI)中的新概念 第三型腹膜炎 復(fù)雜腹腔感染 嚴(yán)重腹腔感染 以感染獲得地點(diǎn)劃分 社區(qū)獲得性腹腔感染 醫(yī)院獲得性腹腔感染 第三型腹膜炎 繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)治療后癥狀仍持續(xù)或48小時(shí)后癥狀復(fù)發(fā) 特點(diǎn): 醫(yī)院獲得性感染 多為耐藥菌 可能為腸道菌群易位 復(fù)雜腹腔感染(cIAI) 單純腹腔感染：病灶可完全切除，僅需預(yù)防性使用抗菌藥物 復(fù)雜腹腔感染：感染源經(jīng)外科處理后，仍殘留細(xì)菌，需使用抗感染藥物 嚴(yán)重腹腔感染：伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休克的腹腔感染 彌漫性或局限性化膿性腹膜炎 闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫 胃十二指腸穿孔（24h未手術(shù)者） 外傷性小腸結(jié)腸穿孔（12h未手術(shù)者） 非外傷性小腸結(jié)腸穿孔 腹腔膿腫和腹膜后膿腫 腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)感染 術(shù)后吻合口瘺合并腹腔感染 胰腺炎合并感染 腹腔感染的治療原則 復(fù)蘇及器官功能支持 處理感染源 清除感染源 清創(chuàng)壞死組織 引流 應(yīng)用抗菌藥物 營養(yǎng)與免疫調(diào)控 復(fù)蘇與器官支持的目的 促進(jìn)病人的直接恢復(fù) 大手術(shù)、創(chuàng)傷術(shù)后、感染源控制手術(shù)后 或暫時(shí)恢復(fù)，贏得病因治療的機(jī)會(huì) 腹腔感染 皮膚軟組織感染 有計(jì)劃多次剖腹術(shù) 復(fù)蘇可以很成功 臟器功能支持水平可能很高 但作用有限 因?yàn)椴∫蛑委煟ǜ腥驹纯刂疲┦菦Q定性的 腹腔感染的感染源控制 壞死性筋膜炎的治療 盡早介入的原則 損傷控制的原則 控制、去除感染源 引流、更換引流 適度清創(chuàng) 腹腔沖洗：再次剖腹或經(jīng)原引流管 確定性手術(shù) 腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用目的 清除感染灶內(nèi)細(xì)菌 減少復(fù)發(fā)的可能 盡快促進(jìn)感染癥狀的消退 避免SSI 臨床懷疑腹腔感染 在明確感染發(fā)現(xiàn)前 在獲得細(xì)菌學(xué)資料前 明確的腹腔感染 B超或CT 腹腔穿刺 手術(shù) 明確有全身或局部感染癥狀 緊隨復(fù)蘇之后，以避免有些藥物的毒性作用，如氨基糖苷類抗生素 在腹腔感染手術(shù)操作前 抗生素的選擇與應(yīng)用策略 根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)，考慮細(xì)菌、感染部位、靶組織抗菌藥PK特性，制定最宜給藥方案給藥方案（給藥劑量、間期、給藥方式、療程） 經(jīng)驗(yàn)性用藥與目標(biāo)性治療 依據(jù)感染部位的病原學(xué)特點(diǎn)及宿主的情況選擇抗菌方案 在經(jīng)驗(yàn)性用藥前，取得細(xì)菌學(xué)資料，如腹腔膿液培養(yǎng)，血培養(yǎng) 取得細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物 反應(yīng)良好，不予更換 無法控制感染時(shí)，更換用藥除體外培養(yǎng)結(jié)果，還要結(jié)合病人特點(diǎn) 腹腔感染病原學(xué)特征 不同穿孔部位 不同類型腹膜炎 社區(qū)獲得/院內(nèi)獲得 總體腹腔感染：ESKAPE KA 在院內(nèi)獲得IAI增加 總體腹腔感染：腸桿菌：ESBL+/ KPC； 非發(fā)酵：鮑曼不動(dòng)（CR) 是中國特色 真菌感染以白念為主 腹腔感染病原學(xué)（ CHINET 2005-2016 ） 革蘭陰性桿菌的分離率變遷（ CHINET 2005-2016 ） 革蘭陽性菌組成CHINET 2007-2016 腹腔耐藥菌感染 中國醫(yī)院內(nèi)感染的抗菌藥物耐藥監(jiān)測計(jì)劃(CARES): 院內(nèi)獲IAI ESBL+: IAI 2002-2010 SMART 碳青霉烯耐藥腸桿菌科(CRE)細(xì)菌CHINET 2005-2016 碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞 CHINET 2005-2016 替加環(huán)素廣譜覆蓋腹腔感染常見G－菌、G+菌及厭氧菌 低血清水平 Cmax = 0.87 µg/mL Cmin = 0.13 µg/mL 穩(wěn)態(tài)血藥 24-hr AUC: 6.4  0.76 t½ = 42 小時(shí) => q12h Vss = 639 L， 明顯的組織攝取 靜脈用藥物80% 通過膽道排泄. 替加環(huán)素的PK/PD 特性 替加環(huán)素治療復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的PK/PD 替加環(huán)素對(duì)金葡菌的體外抗菌活性比較 對(duì)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌的體外抗菌活性比較 對(duì)腸桿菌屬的體外抗菌活性比較 對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性比較 腹腔感染抗菌藥物療程 腹腔感染癥狀完全消除 體溫正常 WBC正常 胃腸道功能恢復(fù) 在使用抗菌藥物5~7天后，感染癥狀仍存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)查，以調(diào)整抗菌藥物 CT或B超尋找殘余或第二感染灶 了解體液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果 ①SIRS消失【必需具備】 ②PCT+CRP+LPS均恢復(fù)正常 ③有效外科引流和/或感染灶包裹完整 ④腸道營養(yǎng)恢復(fù) 總結(jié) 腹腔感染病原菌發(fā)生變化，耐藥菌逐年增加，以兩腸（大腸桿菌、肺炎克雷白）、兩非（鮑曼不動(dòng)桿菌、綠膿桿菌）為主；兩球（葡萄球菌、腸球菌）；真菌以白念為主 抗菌治療策略應(yīng)以細(xì)菌流行病學(xué)結(jié)合相關(guān)指南選擇抗生素治療 替加環(huán)素廣譜覆蓋cIAI常見致病菌，且保持良好的體外抗菌活性IK1紅軟基地

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