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南華大學(xué)附一醫(yī)院急診部       陸煜gIQ紅軟基地
主要內(nèi)容gIQ紅軟基地
百草枯-發(fā)展gIQ紅軟基地
1882年Weidel和Rosso首度合成百草枯；gIQ紅軟基地
1933年Michaelis和Hill發(fā)現(xiàn)其氧化還原特性；gIQ紅軟基地
1955年除草特性被發(fā)現(xiàn)[Jealott’s Hill International Research ，UK] ；gIQ紅軟基地
1962年英國(guó)卜內(nèi)門公司[Syngenta]開(kāi)始生產(chǎn)；gIQ紅軟基地
現(xiàn)120多個(gè)國(guó)家使用百草枯。gIQ紅軟基地
百草枯-化學(xué)特性gIQ紅軟基地
化學(xué)名：1，1′-二甲基-4，4′-聯(lián)吡啶二氯化物；gIQ紅軟基地
別名：克蕪蹤、對(duì)草快、甲基紫精；gIQ紅軟基地
分子式： C12H14N2，分子量： 186.3 ；gIQ紅軟基地
性狀：白色結(jié)晶，極易溶于水，在堿性溶液中水解；gIQ紅軟基地
除草機(jī)制：終止植物的光合作用和葉綠素的合成。gIQ紅軟基地
PQ的降解-紫外線和微生物gIQ紅軟基地
百草枯-中國(guó)gIQ紅軟基地
1978年黑龍江省農(nóng)墾系統(tǒng)進(jìn)口百草枯；gIQ紅軟基地
先正達(dá)公司在南通建立世界級(jí)技術(shù)中心和原藥生產(chǎn)廠，2006年生產(chǎn)2.1萬(wàn)余噸，占中國(guó)市場(chǎng)的50％以上 ；gIQ紅軟基地
2004年6月1日實(shí)施國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)：百草枯與三氮唑嘧啶酮（PP796)比400±50。gIQ紅軟基地
90年代以來(lái)，除草劑進(jìn)入我國(guó)，隨之能夠自行生產(chǎn)后，使用已遍布全國(guó)十幾個(gè)省市，與之同時(shí)中毒和死亡病例也不斷增加，病死率達(dá)30～50%，甚至于高達(dá)50%～90%左右。gIQ紅軟基地
他們臨終時(shí)流露出的對(duì)死亡的恐懼、對(duì)生命的眷戀和對(duì)自身的悔恨，別說(shuō)讓家屬撕心裂肺肝腸寸斷，就是我們這些施治者也心痛不已！gIQ紅軟基地
主要內(nèi)容gIQ紅軟基地
流行病學(xué)-國(guó)外gIQ紅軟基地
1966年英國(guó)Bullivant報(bào)告2例百草枯中毒gIQ紅軟基地
Korea:  1999年死亡800例，2005年256例gIQ紅軟基地
死亡率：gIQ紅軟基地
  Japan (11.0/million)，日本人口1.27億gIQ紅軟基地
  Ireland (2.7/million)gIQ紅軟基地
  Great Britain (0.66/million)gIQ紅軟基地
  the United States(0.004/million).gIQ紅軟基地
Arch Environ Health， 2002，57(2):162-166gIQ紅軟基地
流行病學(xué)-中國(guó)gIQ紅軟基地
臺(tái)灣于1985年首次報(bào)道20例gIQ紅軟基地
中山醫(yī)附屬三院劉金來(lái)于1991年首次報(bào)道2例（中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，1991，9：224-226）gIQ紅軟基地
到目前為止，中毒和死亡人數(shù)？gIQ紅軟基地
1991-2008 年我國(guó)百草枯中毒文獻(xiàn)分析gIQ紅軟基地
有效文獻(xiàn)：369篇，總例數(shù)8370例，男性3096例gIQ紅軟基地
  (37％)，女性5274例(63％)；gIQ紅軟基地
痊愈4212例(50.3％)，死亡4000例(47.8％)，放gIQ紅軟基地
  棄治療158例(1.9％)。gIQ紅軟基地
南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)院毒理學(xué)系gIQ紅軟基地
中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2010，30：139-141gIQ紅軟基地
中等毒性？gIQ紅軟基地
口服LD50：大鼠為150mg/kg，小鼠196mg/kg；gIQ紅軟基地
WHO和聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織均標(biāo)定百草枯為中等毒性（Moderately hazardous） ；gIQ紅軟基地
人口服致死量為30~40mg/kg≈10ml（20%）。gIQ紅軟基地
非常有趣的是百草枯由英國(guó)卜內(nèi)門化學(xué)公司首次研發(fā)并出品在市場(chǎng)銷售，gIQ紅軟基地
世界上首2例中毒死亡報(bào)告也在英國(guó)，而目前在其本國(guó)卻已禁止使用，可見(jiàn)其毒性已被認(rèn)識(shí)。gIQ紅軟基地
但是由其研發(fā)的百草枯產(chǎn)品卻還在發(fā)展中國(guó)家如中國(guó)大量使用！！gIQ紅軟基地
魔鬼 or 天使?gIQ紅軟基地
禁止使用：瑞典（1983）、科威特（1985）、芬蘭（1986）、    澳大利亞（1993）、丹麥（1995）、斯洛文尼亞（1997）、馬來(lái)西亞（2002）、英國(guó)（2007）、德國(guó)（2007）等13國(guó)gIQ紅軟基地
限制使用：印度尼西亞（1990）、韓國(guó)（1991）、匈牙利（1991）、德國(guó)（1993）、多哥（1999）gIQ紅軟基地
中國(guó)（  ？）gIQ紅軟基地
百草枯-吸收和分布gIQ紅軟基地
吸收部位：主要由消化道吸收（小腸，載體介導(dǎo)的轉(zhuǎn)運(yùn)，刷狀緣）；也可由皮膚吸收，呼吸道吸收少見(jiàn)gIQ紅軟基地
吸收率：口服吸收率為17.6%，6h內(nèi)吸收1-5%（人），食物減少吸收；gIQ紅軟基地
2-4h達(dá)峰濃度，達(dá)峰15h后血漿濃度快速下降，分布半衰期5-7h，消除半衰期84h。gIQ紅軟基地
百草枯-吸收和分布gIQ紅軟基地
幾乎不與血漿蛋白結(jié)合gIQ紅軟基地
分布：肺、腎、肝、肌肉（儲(chǔ)存庫(kù)）等。gIQ紅軟基地
百草枯-代謝和清除gIQ紅軟基地
吸收入體內(nèi)的PQ不代謝；gIQ紅軟基地
腸道內(nèi)微生物分解部分PQ；gIQ紅軟基地
原型從腎臟排出(腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管主動(dòng)分泌），腎功能顯著影響PQ的排泄（PQ可致腎小管壞死）；gIQ紅軟基地
百草枯-中毒機(jī)制gIQ紅軟基地
一般認(rèn)為百草枯為一種電子受體，吸收后可分布于各組織器官，特別富積于肺臟的I型和II型肺泡細(xì)胞（由于百草枯的結(jié)構(gòu)和多胺相似而被肺泡細(xì)胞攝�。�。 gIQ紅軟基地
高濃度的百草枯富積于肺和腎的細(xì)胞，影響其氧化還原反應(yīng)的進(jìn)程，產(chǎn)生對(duì)組織產(chǎn)生有害作用的氧�？善茐募�(xì)胞的防御機(jī)制，導(dǎo)致肺損傷（急性或亞急性）和腎小管壞死。gIQ紅軟基地
百草枯-發(fā)病機(jī)制gIQ紅軟基地
作用于細(xì)胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，在細(xì)胞內(nèi)活化為自由基是毒作用的基礎(chǔ)。gIQ紅軟基地
由于百草枯對(duì)腎小管的直接毒性作用和血液動(dòng)力學(xué)改變可引起腎功能衰竭。腎功損傷常出現(xiàn)在中毒的早期，多可恢復(fù)。gIQ紅軟基地
保持腎臟功能對(duì)減低血漿百草枯濃度十分重要，同時(shí)也可減少百草枯在肺細(xì)胞的累積。gIQ紅軟基地
百草枯-發(fā)病機(jī)制gIQ紅軟基地
I 型細(xì)胞（扁平狀）占肺泡上皮數(shù)量的33%，肺泡上皮表面積的93%，氣體交換的主要場(chǎng)所；II型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)、轉(zhuǎn)運(yùn)水和離子、再生上皮。gIQ紅軟基地
PQ通過(guò)多胺攝取系統(tǒng)進(jìn)入I 型、II型肺泡上皮細(xì)胞和Clara細(xì)胞（主動(dòng)攝取），PQ濃度呈時(shí)間依賴性增高，5-7h達(dá)峰濃度，肺內(nèi)濃度是血漿濃度的6-10倍。gIQ紅軟基地
百草枯-發(fā)病機(jī)制gIQ紅軟基地
大量自由基使肺泡上皮、肺毛細(xì)血管上皮細(xì)胞腫脹、變性、壞死，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致肺泡炎和肺水腫，肺臟充血、出血、水腫、重量增加，胸膜面、隔面有暗紅色淤斑；gIQ紅軟基地
中毒6天后，肺泡腔內(nèi)滲出液開(kāi)始機(jī)化，成纖維細(xì)胞分泌大量膠原，破壞肺泡的正常結(jié)構(gòu)，喪失氣體交換能力。gIQ紅軟基地
臨床表現(xiàn)gIQ紅軟基地
局部刺激反應(yīng) ：gIQ紅軟基地
  口腔和咽部燒灼感，口腔及食道糜爛、潰瘍、出血，嚴(yán)重者食管破裂，縱膈氣腫；gIQ紅軟基地
  皮膚紅斑、水皰或潰瘍；gIQ紅軟基地
  結(jié)膜和角膜灼傷。gIQ紅軟基地
臨床表現(xiàn)gIQ紅軟基地
 呼吸系統(tǒng) ：gIQ紅軟基地
大量口服者24h內(nèi)出現(xiàn)肺水腫、出血，常在3d內(nèi)因ARDS而死亡；部分病人在10-14d出現(xiàn)肺纖維化，進(jìn)行性呼吸困難；gIQ紅軟基地
非大量吸收者開(kāi)始時(shí)癥狀不明顯，1-2周逐漸出現(xiàn)肺部癥狀。gIQ紅軟基地
4.影像學(xué)檢查（X胸片與肺CT）gIQ紅軟基地
中毒早期（3d～1W）表現(xiàn)為肺紋理增多，肺野呈毛玻璃樣改變，嚴(yán)重者兩肺廣泛高密度陰影，形成“白肺”gIQ紅軟基地
中毒中期（1W～3W）肺大片實(shí)變，腺泡結(jié)節(jié)，部分肺纖維化；gIQ紅軟基地
中毒后期（2W后）肺網(wǎng)狀纖維化及肺不張。gIQ紅軟基地
臨床表現(xiàn)gIQ紅軟基地
消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉甚至血便，胃腸功能衰竭。數(shù)天后出現(xiàn)肝大、黃疸、肝功能異常；gIQ紅軟基地
泌尿系統(tǒng)：有膀胱炎癥狀，可發(fā)生腎臟損害甚至ARF。尿常規(guī)可見(jiàn)蛋白、細(xì)胞及管型等 ；gIQ紅軟基地
其他：如發(fā)熱、血壓下降、心肌損害；肌肉壞死（CK升高）亦可發(fā)生神經(jīng)精神癥狀。gIQ紅軟基地
實(shí)驗(yàn)室檢查gIQ紅軟基地
外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高；gIQ紅軟基地
肝、腎臟、心、胰腺損害標(biāo)志物；gIQ紅軟基地
肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大，低氧血癥；gIQ紅軟基地
血漿或尿中可檢出百草枯。gIQ紅軟基地
實(shí)驗(yàn)室檢查-血和尿毒物的定性定量gIQ紅軟基地
尿定性檢測(cè)：取尿5ml ，置于玻塞試管中，加入0.1g碳酸氫鈉和0.1g連二亞硫酸鈉（強(qiáng)還原劑），將試管倒轉(zhuǎn)2次（不要振搖），百草枯立顯藍(lán)色；gIQ紅軟基地
診斷gIQ紅軟基地
有明確的百草枯接觸史或服毒史，有以肺損害為主并伴有多系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)，一般可明確診斷。gIQ紅軟基地
診斷有困難時(shí)可進(jìn)行尿、血或胃內(nèi)容物的檢查。gIQ紅軟基地
預(yù)后-中毒程度分級(jí)gIQ紅軟基地
輕度中毒：攝入量<20mg/kg，病人除胃腸道癥狀外，無(wú)明顯的其他癥狀，肺功能可暫時(shí)性降低；gIQ紅軟基地
中度至重度中毒：攝入量20-40mg/kg，胃腸道癥狀+ MODS，肺功能嚴(yán)重減低，數(shù)天至數(shù)周后出現(xiàn)肺纖維化，多數(shù)病人2-3周內(nèi)死亡；gIQ紅軟基地
爆發(fā)型中毒：攝入量>40mg/kg，嚴(yán)重的胃腸道癥狀，口咽部潰瘍，多臟器功能衰竭，數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)死亡。gIQ紅軟基地
預(yù)后-病死率gIQ紅軟基地
治療gIQ紅軟基地
百草枯中毒目前無(wú)特效解毒劑gIQ紅軟基地
早期有效的急診處理有利于控制病情發(fā)展gIQ紅軟基地
治療原則gIQ紅軟基地
阻止毒物的吸收gIQ紅軟基地
 促進(jìn)毒物的排出gIQ紅軟基地
 進(jìn)一步支持治療gIQ紅軟基地
阻止毒物吸收gIQ紅軟基地
阻止毒物吸收- 漂白土gIQ紅軟基地
定義：指任何細(xì)粒的天然高吸附率的土狀物質(zhì)，以凹凸棒粘土為原料，主要成分為硅酸鋁；gIQ紅軟基地
表面有很多不規(guī)則的孔穴，對(duì)色素、雜質(zhì)具有極強(qiáng)的吸附力，每100 g漂白土可吸附6 g PQ；gIQ紅軟基地
促進(jìn)毒物排出gIQ紅軟基地
進(jìn)一步支持治療，主要為防止肺纖維化及維護(hù)重要臟器功能、內(nèi)環(huán)境平衡。gIQ紅軟基地
1.抗炎阻止肺纖維化形成gIQ紅軟基地
早期肺部病變主要為化學(xué)性肺間質(zhì)炎性變，腎上腺皮質(zhì)激素有消除此炎癥和預(yù)防肺纖維化的作用，可早期、足量、脈沖式應(yīng)用，一般成人劑量相當(dāng)于甲強(qiáng)龍0.5～1.0g/d，連用3d，必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用。若需加強(qiáng)抗纖維化作用，可與激素間隔給予環(huán)磷酰胺，0.5～1.0g/d，共2d，必要時(shí)再重復(fù)應(yīng)用，同時(shí)注意血象監(jiān)測(cè)。gIQ紅軟基地
2.競(jìng)爭(zhēng)劑gIQ紅軟基地
普萘洛爾（心得安）可與結(jié)合于肺組織的毒物競(jìng)爭(zhēng)，使其釋放出來(lái)。gIQ紅軟基地
維生素B1，與百草枯的化學(xué)結(jié)構(gòu)式同為季胺類型，推測(cè)有拮抗作用可試用。gIQ紅軟基地
3.自由基清除劑gIQ紅軟基地
一般認(rèn)為百草枯是一種電子受體，在細(xì)胞內(nèi)活化為自由基是毒作用的基礎(chǔ)。因此，及早、大量應(yīng)用自由基清除劑是必要的。gIQ紅軟基地
可用：維生素C、維生素E、還原性谷胱甘肽等�！　�gIQ紅軟基地
4.炎癥因子或細(xì)胞因子清除gIQ紅軟基地
血必凈： 可以拮抗內(nèi)毒素并抑制內(nèi)源性炎性介質(zhì)（TNFα）失控釋放gIQ紅軟基地
鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）：抑制呼吸道腺體分泌，舒張支氣管平滑肌，改善微循環(huán)，減輕肺水腫及滲出。gIQ紅軟基地
5.對(duì)癥處理　gIQ紅軟基地
⑴合理氧療：給氧有增加自由基形成的作用，原則上禁用氧療。在明顯缺氧時(shí)可低濃度、低流量給氧，僅在PaO2＜40mmHg或出現(xiàn)ARDS時(shí)才用＞21％氧氣吸入。必要時(shí)可用PEEP機(jī)械通氣�！　�gIQ紅軟基地
⑵可選用廣譜、高效抗菌素，預(yù)防和治療繼發(fā)細(xì)菌感染�！　�gIQ紅軟基地
⑶針對(duì)臟器損傷給予相應(yīng)的保護(hù)劑，并維持其生理功能�！　�gIQ紅軟基地
⑷加強(qiáng)支持營(yíng)養(yǎng)治療，消化道腐蝕性損傷嚴(yán)重胃腸道功能衰竭時(shí)應(yīng)禁食，可給予深靜脈高營(yíng)養(yǎng)。gIQ紅軟基地
6.肺移植gIQ紅軟基地
早期肺移植已有成功的報(bào)道，但移植的肺易出現(xiàn)纖維化導(dǎo)致呼吸衰竭。gIQ紅軟基地
近年主張?jiān)诤笃谶M(jìn)行肺移植，避開(kāi)遲發(fā)性肺損害的時(shí)間。gIQ紅軟基地
體會(huì)gIQ紅軟基地
中毒后1小時(shí)內(nèi)得到堿水洗胃、導(dǎo)瀉、肥皂水灌腸治愈成功率高；gIQ紅軟基地
口服漂白土、活性炭越早效果越好；gIQ紅軟基地
早期3小時(shí)的血漿PQ濃度＜3㎎/L治愈成功率高；gIQ紅軟基地
經(jīng)過(guò)血液凈化6小時(shí)后尿中濃度＜5㎎/L的治愈成功率高；gIQ紅軟基地
WBC＜8000，治愈成功率高；gIQ紅軟基地
早期徹底清除毒素至關(guān)重要；gIQ紅軟基地
中毒3小時(shí)后才處理的病死率升高。gIQ紅軟基地
思考題：gIQ紅軟基地
1.百草枯中毒的臨床特點(diǎn)與嚴(yán)重程度分型？gIQ紅軟基地
2.百草枯中毒的急診處理？gIQ紅軟基地
3.百草枯中毒患者如何進(jìn)行氧療？gIQ紅軟基地
 gIQ紅軟基地

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