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百草枯中毒的臨床救治專家共識(shí) （草案）rhO紅軟基地
王海石   rhO紅軟基地
 Wanghaishi rhO紅軟基地
山東省立醫(yī)院中毒與職業(yè)病科rhO紅軟基地
Shan Dong Provincial Hospital Department of rhO紅軟基地
poisoning and occupational diseases 250021rhO紅軟基地
Tell:13325138176rhO紅軟基地
Email: whs_stone@163.comrhO紅軟基地
百草枯（paraquat）rhO紅軟基地
商品名克無(wú)蹤等，化學(xué)名1，1 ′-二甲基-4，4’聯(lián)吡啶陽(yáng)離子鹽，為農(nóng)作物除草劑。rhO紅軟基地
二十世紀(jì)五十年代末，百草枯的除草作用被發(fā)現(xiàn)，1962年首次在市場(chǎng)上銷售。目前，百草枯是世界除草劑市場(chǎng)上第二大產(chǎn)品，已在100多個(gè)國(guó)家登記注冊(cè)使用。我國(guó)大部分地區(qū)也已廣泛使用。rhO紅軟基地
百草枯對(duì)人毒性極大，且無(wú)特效藥，口服中毒死亡率可達(dá)60%以上，目前已被20多個(gè)國(guó)家禁止或者嚴(yán)格限制使用。我國(guó)于2011年6月的北京會(huì)議，未能達(dá)成百草枯禁止或嚴(yán)格限制使用的協(xié)議。因此，百草枯中毒救治仍是當(dāng)今，乃至今后一段時(shí)間內(nèi)防治的重點(diǎn)。rhO紅軟基地
隨著農(nóng)林業(yè)對(duì)百草枯需求的激增，臨床上百草枯中毒的發(fā)病率也明顯上升.現(xiàn)已成為繼有機(jī)磷農(nóng)藥中毒之后發(fā)病率居第二位的農(nóng)藥中毒.按現(xiàn)有的發(fā)展趨勢(shì)，很快就可能成為第一位農(nóng)藥中毒.但死亡率始終居于首位�，F(xiàn)以山東省立醫(yī)院收治的病人為例說(shuō)明這一問(wèn)題.rhO紅軟基地
一、關(guān)于診斷問(wèn)題 rhO紅軟基地
百草枯中毒的診斷：rhO紅軟基地
依據(jù)接觸史、臨床表現(xiàn)和毒物標(biāo)本檢測(cè)。rhO紅軟基地
尿百草枯檢測(cè)檢試劑盒具有方便、迅速、定性準(zhǔn)確的特點(diǎn)。rhO紅軟基地
血百草枯定量檢測(cè)：方法成熟，定量準(zhǔn)確。rhO紅軟基地
百草枯中毒的診斷依據(jù)：1.明確毒物接觸史；2.相對(duì)典型的臨床表現(xiàn)；3.毒物標(biāo)本（血、尿、嘔吐物、殘存毒物等）檢測(cè)。毒物標(biāo)本檢測(cè)應(yīng)是一個(gè)積極普及的問(wèn)題。rhO紅軟基地
      血百草枯定量檢測(cè)：方法成熟，定量準(zhǔn)確。用于科研和臨床診斷，指導(dǎo)臨床救治和準(zhǔn)確判斷中毒程度及評(píng)估預(yù)后可靠。缺點(diǎn)：檢測(cè)較麻煩，費(fèi)用較高，時(shí)間較長(zhǎng)。rhO紅軟基地
尿百草枯半定量檢測(cè)：有試劑盒，檢測(cè)方便，定性準(zhǔn)確，半定量較準(zhǔn)確，絕無(wú)假陽(yáng)性和假陰性，幾分鐘可完成檢測(cè)，醫(yī)生均可操作。用于臨床診斷可靠，指導(dǎo)臨床救治，評(píng)估中毒程度和預(yù)后有一定參考價(jià)值，是目前值得積極推廣的一種檢測(cè)方法。rhO紅軟基地
尿液檢查：與正常尿比較成淺綠色rhO紅軟基地
尿液呈綠色rhO紅軟基地
尿液檢測(cè)呈淺藍(lán)色rhO紅軟基地
尿液呈藍(lán)色rhO紅軟基地
尿液呈深藍(lán)色（表明尿中含百草枯100ug/ml以上）rhO紅軟基地
二、關(guān)于胃腸道凈化問(wèn)題rhO紅軟基地
胃腸道凈化：rhO紅軟基地
有必要，要求“早、快、徹底”rhO紅軟基地
胃腸道凈化包括：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉和清潔灌腸。關(guān)于胃腸道凈化國(guó)內(nèi)很少有反對(duì)意見(jiàn)，但國(guó)外報(bào)道有不支持的意見(jiàn)，也有提出接觸毒物1小時(shí)內(nèi)可以洗胃，1小時(shí)后不再洗胃的報(bào)道。根據(jù)我們的臨床試驗(yàn)和觀察，胃腸道凈化是必須的有效的。rhO紅軟基地
人口服百草枯自然腸道排泄率rhO紅軟基地
                （32例病人觀察平均值）rhO紅軟基地
胃腸道凈化后排泄率（60例病人平均值）rhO紅軟基地
胃腸道凈化方案rhO紅軟基地
      凡發(fā)病12小時(shí)內(nèi)入院者或仍有必要洗胃者，均給予15%漂白土混懸液或15%活性炭混懸液洗胃。所有病例均給予15%漂白土混懸液或15%的活性炭混懸液300ml加20%甘露醇250ml或20%硫酸鎂100ml頓服導(dǎo)瀉，3-6h一次，也可交替進(jìn)行，直至糞便中無(wú)藍(lán)色百草枯為止，爭(zhēng)取快速完成。因口咽部疼痛不能口服者，謹(jǐn)慎插胃管鼻飼導(dǎo)瀉。在洗胃時(shí)加入2-5%的碳酸輕鈉效果更好。rhO紅軟基地
三、關(guān)于血液凈化問(wèn)題rhO紅軟基地
血液凈化：rhO紅軟基地
多數(shù)報(bào)道有效，也有不少實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明確能清除血中的百草枯。rhO紅軟基地
血液凈化包括：血液灌流、血液濾過(guò)、血液透析和血漿置換以及聯(lián)合應(yīng)用。rhO紅軟基地
根據(jù)我們206例百草枯中毒臨床救治經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)結(jié)合我們和上海復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院聯(lián)合承接的國(guó)家科技支撐計(jì)劃專題(課題任務(wù)書(shū)編號(hào)：2006BAI06B01- )“急性百草枯中毒的臨床研究”結(jié)果我們的結(jié)論：血液凈化可以清除血中的百草枯。rhO紅軟基地
血液凈化標(biāo)準(zhǔn)rhO紅軟基地
 我們的研究方案是，所有病例均給予尿中百草枯半定量測(cè)定(應(yīng)用先正達(dá)（中國(guó)）投資有限公司生產(chǎn)的百草枯檢測(cè)試劑盒)，凡尿液檢測(cè)百草枯呈陽(yáng)性反應(yīng)且大于每毫升５微克均施行血液凈化，或血中檢測(cè)到百草枯均施行血液凈化。rhO紅軟基地
血液凈化方式與方法rhO紅軟基地
血液凈化分組給予血液透析（HD）28例，血液灌流（HP）152例，床旁血濾(CRRT)19例，血漿置換（PE）17例，其中：有16例施行了HD+HP，9例施行了PE+CRRT。8-24h施行一次.如機(jī)體狀況良好，8小時(shí)施行一次，以尿液百草枯檢測(cè)呈陰性為止。每次血液凈化前后均進(jìn)行血、尿百草枯檢測(cè)對(duì)比。原則是及早、盡快清除血中毒物，以減少毒物向組織轉(zhuǎn)移。rhO紅軟基地
我們認(rèn)為血液凈化是阻止百草枯繼續(xù)向組織轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵，應(yīng)抓住12h內(nèi)進(jìn)行血液凈化的最佳時(shí)機(jī)但只要尿百草枯定性呈陽(yáng)性反應(yīng)就應(yīng)進(jìn)行血液凈化。但應(yīng)注意早期及時(shí)進(jìn)行血液凈化，若一旦出現(xiàn)肺部損害，血液凈化應(yīng)慎重，因?yàn)樵诜尾繐p害的基礎(chǔ)上肝素化，可使?jié)B出明顯增加，低氧血癥迅速加重。至于對(duì)炎性因子的清除需據(jù)肺部滲出情況，權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎施行。rhO紅軟基地
從本組206例病例的血液凈化效果對(duì)比看，以PE+CRRT或HP+CRRT效果最佳。PE 一般只需置換二個(gè)血漿容量（每次2000-2500ml左右），尿檢即可變?yōu)槿蹶?yáng)性，多數(shù)需置換3-4次，可完全轉(zhuǎn)陰。由于當(dāng)前血漿緊缺，只好更多應(yīng)用血液灌流，血液灌流最簡(jiǎn)便易行，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，效果良好，清除率高，灌流前后尿檢對(duì)比百草枯濃度明顯降低，一般灌流5-10次尿檢多轉(zhuǎn)為陰性。PE或HP聯(lián)合CRRT應(yīng)用AV600血濾器，對(duì)清除炎性介質(zhì)效果更好，緩解癥狀明顯。rhO紅軟基地
 其余血液凈化措施療效均不明顯。rhO紅軟基地
尿中百草枯自然排泄速率rhO紅軟基地
(30例尿百草枯測(cè)定平均值)rhO紅軟基地
血液灌流前、后百草枯血濃度比較rhO紅軟基地
   灌流前、后百草枯血濃度變化平均值（9例）rhO紅軟基地
 0.5hrhO紅軟基地
血百草枯血液灌流清除較高值、平均值rhO紅軟基地
較高值：灌流前1.7ug/ml，灌流后0.62ug/ml，清除率63.53%。rhO紅軟基地
9例病人第一次灌流前、后血百草枯濃度平均值rhO紅軟基地
平均值：灌流前1.72ug/ml，灌流后1.135ug/ml，平均清除率34.01%。rhO紅軟基地
24小時(shí)血百草枯自然下降速率rhO紅軟基地
B15Q1  0.17  B15Q2  0.13  rhO紅軟基地
A12Q1  0.67  A12Q2  0.54rhO紅軟基地
B14Q1  0.38  B14Q2  0.43rhO紅軟基地
A22Q1  0.59  A22Q2  0.49rhO紅軟基地
平均值：0小時(shí)0.45，24小時(shí)0.397rhO紅軟基地
下降百分率：11.79%rhO紅軟基地
單位（ug/ml）rhO紅軟基地
血液灌流次數(shù)與血中百草枯濃度下降數(shù)據(jù)（單位ug/ml）rhO紅軟基地
血液凈化治療rhO紅軟基地
四、關(guān)于水化療法的問(wèn)題rhO紅軟基地
水化療法（或稱為液體治療）：rhO紅軟基地
根據(jù)百草枯在體內(nèi)不被降解，90%以上從泌尿道排泄的特點(diǎn)，早期，在肺還沒(méi)有損傷未發(fā)生水腫之前，給予容量負(fù)荷耐受的較大量的液體，加速體內(nèi)百草枯的排泄。一旦出現(xiàn)肺部損害，有滲出，應(yīng)立即控水，并給予萬(wàn)汶、白蛋白等代血漿或膠體藥物提高膠體滲透壓減少滲出。rhO紅軟基地
根據(jù)研究報(bào)道，百草枯在體內(nèi)很少降解，常以完整的原形物隨尿、糞排出。因此治療中不禁食，鼓勵(lì)病人多飲水，正常進(jìn)食。在容量負(fù)荷可以耐受的情況下，可給予較多的液體，早期同時(shí)給予利尿劑，以促進(jìn)百草枯盡快從體內(nèi)排出。從我們觀察的病例分析，能加速體內(nèi)百草枯的排除，與不配合水化療法的病人比較，尿檢測(cè)百草枯濃度下降較快。rhO紅軟基地
五、關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用和用量問(wèn)題rhO紅軟基地
糖皮質(zhì)激素在抗炎消除化學(xué)性炎癥方面的作用已得到公認(rèn)。rhO紅軟基地
糖皮質(zhì)激素以甲強(qiáng)龍為例推薦劑量：3-5 mg/kg/d，連用3-5d，再視病情逐步呈拋物線式或降階梯減量給藥，到病情控制為止。rhO紅軟基地
糖皮質(zhì)激素  糖皮質(zhì)激素本身為應(yīng)激激素，臨床用途較廣，中毒性疾病常用。其主要藥理作用 : （1）抗毒素作用：可提高機(jī)體對(duì)有害刺激的應(yīng)激能力，提高機(jī)體對(duì)毒物、細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受能力，而保護(hù)機(jī)體渡過(guò)危險(xiǎn)期而贏得搶救時(shí)間。  （2）抗炎作用：藥理劑量時(shí)能抑制感染性和非感染性炎癥，減輕充血，降低毛細(xì)血管通透性。（3）抗休克作用：解除小動(dòng)脈痙攣，增強(qiáng)心縮力，改善微循環(huán)，對(duì)中毒性休克等多種休克都有對(duì)抗作用。rhO紅軟基地
內(nèi)科應(yīng)用原則:危急重癥，早期、足量、短療程。百草枯中毒的應(yīng)用原則：適時(shí)、適量、適療程rhO紅軟基地
六、關(guān)于環(huán)磷酰胺的使用問(wèn)題rhO紅軟基地
環(huán)磷酰胺的應(yīng)用：rhO紅軟基地
尚無(wú)確切有效證據(jù)，暫不推薦使用。rhO紅軟基地
圍繞環(huán)磷酰胺已開(kāi)展過(guò)多項(xiàng)研究，在perriens等的一次前瞻性研究中，接受標(biāo)準(zhǔn)治療的14名患者與接受高劑量環(huán)磷酰胺和地塞米松的33名患者之間未發(fā)現(xiàn)其死亡率存在任何差異。我們的206例百草枯中毒臨床救治研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用較大劑量環(huán)磷酰胺組未發(fā)現(xiàn)明顯的救治成功率提高，但明顯觀察到細(xì)胞毒作用，組織損傷加重，臟器衰竭加速。但是該藥物國(guó)內(nèi)外認(rèn)為有作用的也不少，但是均缺乏有力的證據(jù)，尚需臨床進(jìn)一步對(duì)照觀察驗(yàn)證。rhO紅軟基地
七、關(guān)于其他有關(guān)藥物應(yīng)用問(wèn)題rhO紅軟基地
 自由基清除劑：如還原型谷胱甘肽、依達(dá)拉奉。rhO紅軟基地
  抗氧化劑：乙酰半胱氨酸、維生素C、維生素E、α-硫辛酸。rhO紅軟基地
  抗炎劑：烏斯他丁、血必凈。rhO紅軟基地
  所謂拮抗劑：普萘洛爾、維生素B1rhO紅軟基地
百草枯中毒機(jī)制目前尚未闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為百草枯是一電子受體，可被肺Ⅰ型和Ⅱ型細(xì)胞主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)而攝取到細(xì)胞內(nèi)，作用于細(xì)胞的氧化還原反應(yīng)，在細(xì)胞內(nèi)活化為氧自由基是毒作用的基礎(chǔ)，所形成的過(guò)量超氧化陰離子自由基（O=）及過(guò)氧化氫（H2O2）等可引起肺、肝及其他許多組織器官細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，并抑制能量合成，干擾細(xì)胞代謝，直接和間接地引起組織細(xì)胞損傷。從而造成多系統(tǒng)組織器官的損害和衰竭。這個(gè)損傷過(guò)程就是化學(xué)性炎癥產(chǎn)生過(guò)程，這些藥物對(duì)清除自由基和消除化學(xué)性炎癥許多報(bào)道有效，但缺乏有力的證據(jù)和良好的臨床效果，有待進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。 rhO紅軟基地
八、關(guān)于合理氧療問(wèn)題  rhO紅軟基地
合理氧療：rhO紅軟基地
PaO2低于40mmHg，符合嚴(yán)重呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)時(shí)給予吸氧。rhO紅軟基地
百草枯在高氧的環(huán)境中能增強(qiáng)其氧化反應(yīng)，產(chǎn)生更多的自由基是比較清楚的，所以在無(wú)明顯缺氧時(shí)原則上不給氧已達(dá)共識(shí)。只有PaO2低于40mmHg，符合嚴(yán)重呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)時(shí)給予吸氧。若出現(xiàn)ARDS或明顯的呼吸衰竭，必要時(shí)輔助呼吸。給予無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，應(yīng)用同步模式(SIMV)加呼吸末正壓(PEEP)3-15cmH20。注意PEEP越大，引起氣胸的可能性越大，呼吸機(jī)輔助呼吸可延長(zhǎng)生存時(shí)間，但難以降低死亡率。rhO紅軟基地
九、結(jié)語(yǔ) rhO紅軟基地
百草枯中毒仍然是當(dāng)前救治難度很大，死亡率很高的多發(fā)病。由于肺泡細(xì)胞對(duì)百草枯的主動(dòng)攝取和蓄積特性，故肺損傷最為突出 。此中毒易引起MODS或MOF并易發(fā)生間質(zhì)性肺水腫、ARDS、低氧血癥和呼吸衰竭。因此，死亡的主要因素在于肺的損傷。rhO紅軟基地
極重度中毒（爆發(fā)型）由于大量毒物的作用，常于數(shù)小時(shí)或數(shù)十小時(shí)發(fā)生中毒性休克，多死于循環(huán)衰竭。rhO紅軟基地
重度中毒以肺損傷為重點(diǎn)，易發(fā)生呼吸衰竭或MOF.rhO紅軟基地
百草枯中毒目前尚無(wú)特效解毒劑，尋找解毒劑是救治此病的根本。阻止百草枯的吸收，加速體內(nèi)百草枯的排除，減輕組織的炎性反應(yīng)，抑制快速形成的肺纖維化是當(dāng)前救治此病的關(guān)鍵。通過(guò)本組病例的臨床救治，我體會(huì)到百草枯中毒的救治應(yīng)分秒必爭(zhēng)，趕在百草枯離子向組織細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)尚未達(dá)到致死濃度前，采取胃腸道凈化、血液凈化及藥物治療等綜合措施十分重要。只要救治及時(shí)措施的當(dāng)，有相當(dāng)一部分病人還是可以得到成功救治的�？傊�，百草枯中毒的救治應(yīng)高度重視，分秒必爭(zhēng)，綜合處理，措施得當(dāng)，規(guī)范治療，方能提高治愈率。rhO紅軟基地
中國(guó)百草枯生產(chǎn)企業(yè) 產(chǎn)品管理與社會(huì)責(zé)任關(guān)懷工作組rhO紅軟基地
百草枯中毒社會(huì)責(zé)任關(guān)懷工作組工作宗旨rhO紅軟基地
為加強(qiáng)百草枯產(chǎn)品管理，提高企業(yè)社會(huì)責(zé)任關(guān)懷意識(shí)，在中國(guó)農(nóng)藥工業(yè)協(xié)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和組織下，于2011年成立了“ 中國(guó)百草枯生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品管理與社會(huì)責(zé)任關(guān)懷工作組”，旨在履行社會(huì)責(zé)任關(guān)懷義務(wù)， “為患者服務(wù)、為生命護(hù)航”，減少因誤服百草枯導(dǎo)致的中毒和死亡事件的發(fā)生。rhO紅軟基地
工作組大力開(kāi)展和推進(jìn)各項(xiàng)社會(huì)責(zé)任關(guān)懷措      施，其中在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的相關(guān)工作包括： rhO紅軟基地
1、開(kāi)通了兩部“百草枯中毒急救24小時(shí)（免費(fèi)）咨詢熱線服務(wù)電話”，提供中毒急救咨詢服務(wù)，號(hào)碼為：400-099-0766、400-886-7120rhO紅軟基地
2、提供《百草枯中毒診斷、急救和醫(yī)院處理指導(dǎo)原則》rhO紅軟基地
3、免費(fèi)提供中毒救治醫(yī)用活性炭，協(xié)助各級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好中毒救治工作。rhO紅軟基地
 5、開(kāi)通了百草枯中毒救治工作專業(yè)網(wǎng)站     www.chinaparaquat.org，rhO紅軟基地
謝  謝rhO紅軟基地
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