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惡性胸腔積液診治策略Kh9紅軟基地
周紅梅 主任醫(yī)師Kh9紅軟基地
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惡性性胸腔積液概述Kh9紅軟基地
惡性胸腔積液定義Kh9紅軟基地
（malignant pleural effusion， MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。Kh9紅軟基地
惡性性胸腔積液概述Kh9紅軟基地
惡性胸腔積液流行病學(xué)資料Kh9紅軟基地
目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏MPE流行病學(xué)的調(diào)查研究資料，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年MPE的發(fā)患者數(shù)超過(guò)150，000人。Kh9紅軟基地
惡性胸腔積液(MPE)在腫瘤患者中較為常見(jiàn)。因惡性腫瘤而死亡的患者中，15%發(fā)生MPE。MPE在滲出性積液中42%至77%是由惡性疾病引起。Kh9紅軟基地
惡性性胸腔積液概述Kh9紅軟基地
惡性胸腔積液定常見(jiàn)病因Kh9紅軟基地
尸檢顯示，多數(shù)胸膜腔轉(zhuǎn)移來(lái)源于腫瘤栓子種植于臟層胸膜，其次種植于壁層胸膜。其病因如右圖所示：Kh9紅軟基地
惡性性胸腔積液概述Kh9紅軟基地
惡性胸腔積液形成機(jī)制Kh9紅軟基地
腫瘤所致的血管通透性增加以及伴隨的炎癥反應(yīng)Kh9紅軟基地
瘤栓到達(dá)臟層胸膜表面，種植到壁層胸膜（多見(jiàn)）Kh9紅軟基地
直接侵犯胸膜Kh9紅軟基地
擬惡性胸水：肺栓塞、肺炎、縱隔淋巴管堵塞Kh9紅軟基地
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惡性性胸腔積液概述Kh9紅軟基地
惡性胸腔積液常見(jiàn)臨床癥狀Kh9紅軟基地
（1）呼吸困難是MPE患者最常見(jiàn)的癥狀，見(jiàn)于半數(shù)以上患者。勞累后更明顯，大量胸水導(dǎo)致呼吸困難的機(jī)制仍未完全闡明。可能與胸壁順應(yīng)性下降、縱隔移向?qū)��?cè)、同側(cè)肺容量縮小及肺和胸膜的反射性刺激有關(guān)。Kh9紅軟基地
惡性胸腔積液常見(jiàn)臨床癥狀Kh9紅軟基地
（2）胸痛，多見(jiàn)于間皮瘤，是胸水側(cè)局部典型癥狀，呈劇烈的鈍痛。Kh9紅軟基地
惡性胸腔積液常見(jiàn)臨床癥狀Kh9紅軟基地
（3）胸水若伴有咯血病史，高度懷疑為支氣管肺癌。既往的惡性腫瘤病史，有關(guān)的職業(yè)暴露史，特別是石棉或其他致癌物暴露史。MPE可出現(xiàn)惡病質(zhì)和腺病(adenopathy)。Kh9紅軟基地
惡性性胸腔積液的診斷Kh9紅軟基地
惡性胸腔積液的生化檢查Kh9紅軟基地
惡性性胸腔積液的診斷Kh9紅軟基地
生化檢查：Kh9紅軟基地
胸水細(xì)胞以淋巴細(xì)胞或其他單核細(xì)胞為主Kh9紅軟基地
中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞少見(jiàn)，但是不能除外腫瘤。Kh9紅軟基地
幾乎所有的腫瘤均為滲出液Kh9紅軟基地
漏出液見(jiàn)于淋巴瘤或腫瘤阻塞大氣道引起肺萎陷。Kh9紅軟基地
1/3的患者pH<7.30，糖<60mg/dl，其原因?yàn)槟[瘤負(fù)荷增加。 Kh9紅軟基地
惡性胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)Kh9紅軟基地
縱隔向健側(cè)移動(dòng)：Kh9紅軟基地
     常常需要立即胸穿，并且對(duì)胸膜固定術(shù)反應(yīng)良好。Kh9紅軟基地
縱隔不移位或向同側(cè)移位：Kh9紅軟基地
同側(cè)的大氣管阻塞或其他遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移；Kh9紅軟基地
惡性腫瘤或淋巴結(jié)使縱隔固定；Kh9紅軟基地
惡性間皮瘤；Kh9紅軟基地
腫瘤巨大和大量胸水相似。Kh9紅軟基地
惡性胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)Kh9紅軟基地
縱隔向?qū)��?cè)移位：多見(jiàn)于轉(zhuǎn)移瘤Kh9紅軟基地
惡性胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)Kh9紅軟基地
大量積液，阻塞性肺不張Kh9紅軟基地
惡性胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)Kh9紅軟基地
縱隔不移位：見(jiàn)于肺癌和惡性間皮瘤Kh9紅軟基地
惡性胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)Kh9紅軟基地
惡性胸腔積液診斷性胸腔穿刺術(shù)Kh9紅軟基地
閉式胸膜活檢術(shù)Kh9紅軟基地
對(duì)MPE診斷的敏感度低于細(xì)胞學(xué)檢查，診斷率為40%--75%.若CT發(fā)現(xiàn)胸膜異常（如間皮瘤），建議在超聲或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮閉式胸膜活檢。Kh9紅軟基地
內(nèi)科胸腔鏡檢查技術(shù)Kh9紅軟基地
外科活檢術(shù) Kh9紅軟基地
可采用胸腔鏡或開(kāi)胸兩種方式。外科胸腔鏡活檢術(shù)通常要求全身麻醉和雙腔氣管插管，由于術(shù)中單側(cè)肺通氣，因此外科胸腔鏡可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊，可同時(shí)進(jìn)行診斷與治療操作。Kh9紅軟基地
患者不能耐受單肺通氣是外科胸腔鏡活檢術(shù)的禁忌證，此時(shí)應(yīng)考慮開(kāi)胸活檢術(shù)。Kh9紅軟基地
支氣管鏡檢查術(shù)Kh9紅軟基地
 當(dāng)懷疑存在肺內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸水無(wú)縱隔移位時(shí)，應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)。Kh9紅軟基地
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治療Kh9紅軟基地
對(duì)癥治療Kh9紅軟基地
大約2/3的患者需要胸膜固定Kh9紅軟基地
大量的生長(zhǎng)迅速的胸水應(yīng)行胸膜固定。早期進(jìn)行有助于防止出現(xiàn)肺萎陷。Kh9紅軟基地
縱隔不移位的大量胸水，強(qiáng)烈建議進(jìn)行增強(qiáng)CT和超聲檢查。CT檢查有助于選擇纖支鏡、胸腔鏡或是經(jīng)胸壁活檢。Kh9紅軟基地
少量胸水并且患者耐受良好著可觀察，一旦生長(zhǎng)加速應(yīng)行胸膜固定。Kh9紅軟基地
肺臟一旦萎陷，則胸膜固定很難成功。Kh9紅軟基地
胸膜固定技術(shù)—引流Kh9紅軟基地
胸膜固定前要徹底放盡胸水Kh9紅軟基地
肺復(fù)張是關(guān)鍵：連續(xù)吸引，逐漸增加吸引力，直到胸水少于100ml/日Kh9紅軟基地
肺復(fù)張過(guò)程中容易出現(xiàn)漏氣，尤其是曾經(jīng)行化療的患者和腫瘤侵犯胸膜者。Kh9紅軟基地
引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易造成胸膜粘連和限局性包裹，妨礙固定劑的均勻分布和固定效果Kh9紅軟基地
胸膜固定術(shù)化學(xué)藥物Kh9紅軟基地
臨床常用化學(xué)藥物胸膜固定術(shù)治療復(fù)發(fā)性有癥狀的MPE患者。Kh9紅軟基地
評(píng)價(jià)療效致纖維化性藥物(非抗腫瘤藥物)的完全成功率為75%，抗腫瘤藥物為44%。Kh9紅軟基地
滑石粉(2.5~10 g)是最有效的，成功率可達(dá)93%，顯著高于四環(huán)素和搏來(lái)霉素。Kh9紅軟基地
常見(jiàn)的副反應(yīng)是胸痛和發(fā)熱。不同藥物副反應(yīng)不同。Kh9紅軟基地
如果患者正在服用皮質(zhì)激素，如有可能應(yīng)減量或停藥，因?yàn)榭赡軙?huì)減低胸膜固定術(shù)的效果。Kh9紅軟基地
胸膜固定技術(shù) Kh9紅軟基地
滑石粉是最好的固定劑�；鞈乙夯蚴欠蹌┐等攵加行А�Kh9紅軟基地
混懸液的缺點(diǎn)包括：分布不均勻，容易沉積在低垂部位，使得固定不完全或形成多處包裹Kh9紅軟基地
Manes等發(fā)現(xiàn)吹入比混懸液復(fù)發(fā)率低很多Kh9紅軟基地
滑石粉的建議使用總量為5g（8-12mm3）Kh9紅軟基地
胸腔鏡的使用Kh9紅軟基地
容易放盡胸水Kh9紅軟基地
使肺臟完全塌陷，仔細(xì)觀察胸膜，并進(jìn)行活檢Kh9紅軟基地
檢查滑石粉是否分布均勻Kh9紅軟基地
術(shù)后引流Kh9紅軟基地
建議使用24-32French胸管，以防堵塞Kh9紅軟基地
胸膜固定術(shù)的副作用Kh9紅軟基地
復(fù)張性肺水腫：過(guò)快的肺臟復(fù)張，尤其是肺組織萎陷數(shù)周以上者，容易出現(xiàn)。發(fā)生率約為0.6%。Kh9紅軟基地
ARDS：常見(jiàn)于使用大劑量滑石粉的情況。Kh9紅軟基地
全身副作用：Kh9紅軟基地
增加血栓形成的發(fā)生機(jī)會(huì)（注射肝素可預(yù)防）Kh9紅軟基地
部分患者在進(jìn)行胸膜固定術(shù)后早期死亡（30天內(nèi)），考慮和肺栓塞的發(fā)生有關(guān)。Kh9紅軟基地
—Rodriguez-Panadero， et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:785-90Kh9紅軟基地
—Rodriguez-Panadero， et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A458Kh9紅軟基地
胸膜固定術(shù)失敗后的處理Kh9紅軟基地
常因技術(shù)原因或選擇的患者不理想導(dǎo)致胸膜固定術(shù)治療失敗(如患者伴有肺不張或主支氣管阻塞)。Kh9紅軟基地
滑石粉胸膜固定術(shù)后復(fù)發(fā)率不高，但確實(shí)偶而發(fā)生，通常出現(xiàn)在胸膜固定術(shù)后的早期 。Kh9紅軟基地
其他治療Kh9紅軟基地
全身治療   Kh9紅軟基地
          某些腫瘤（如小細(xì)胞肺癌）胸膜轉(zhuǎn)移所致的MPE，可能對(duì)化療有較好的反應(yīng)，如無(wú)禁忌證可考慮全身治療，同時(shí)聯(lián)合胸腔穿刺或胸膜固定術(shù)。Kh9紅軟基地
其他治療Kh9紅軟基地
重復(fù)的胸膜固定Kh9紅軟基地
可適當(dāng)增加滑石粉的劑量Kh9紅軟基地
胸腔腹腔分流Kh9紅軟基地
肺萎陷、無(wú)腹水Kh9紅軟基地
部分胸膜切除術(shù)（可通過(guò)VATS進(jìn)行）Kh9紅軟基地
放置胸管-持續(xù)引流Kh9紅軟基地
反復(fù)胸穿Kh9紅軟基地
手術(shù) Kh9紅軟基地
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國(guó)外研究進(jìn)展Kh9紅軟基地
德國(guó)學(xué)者基于相關(guān)文獻(xiàn)的選擇性的MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)檢索Kh9紅軟基地
國(guó)外研究進(jìn)展Kh9紅軟基地
診斷：Kh9紅軟基地
國(guó)外研究進(jìn)展Kh9紅軟基地
治療：治療惡性胸腔積液的主要目標(biāo)是去除的積液，癥狀的改善及預(yù)防再發(fā)。治療性胸腔穿刺抽液在MPE是有效的方法。穿刺抽液的患者98%將在30天內(nèi)復(fù)發(fā)，再次行穿刺術(shù)�；�療是控制只有在NSCLC患者有效。另一方面，一個(gè)成功的管理MPE通常是在小細(xì)胞肺癌（SCLC）中觀察到的是很多患者對(duì)化療反應(yīng)。Kh9紅軟基地
留置胸腔導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道：長(zhǎng)期的隧道式胸腔導(dǎo)管已成為近年來(lái)慢性胸腔積液的姑息性治療。這種類型的留置胸腔引流是特別推薦無(wú)肺膨脹，復(fù)發(fā)性胸腔積液，和妥協(xié)的整體狀況。一個(gè)顯著的生活和呼吸困難的減少質(zhì)量的改善已被證明。這種特殊類型的導(dǎo)管系統(tǒng)允許患者治療創(chuàng)傷小，療效滿意。Kh9紅軟基地
胸膜惡性腫瘤患者的中位生存期不超過(guò)12個(gè)月。許多患有原發(fā)疾病的進(jìn)展，疼痛和呼吸困難癥狀治療往往是主要的治療問(wèn)題。并發(fā)癥主要是漸進(jìn)性呼吸衰竭。治療是姑息性治療。主要方法的積液引流（通過(guò)胸腔或永久性胸腔導(dǎo)管）和胸膜固定術(shù)（造成臟層和壁層胸膜互相粘連閉塞的胸腔空間）。Kh9紅軟基地
甘肅省第二人民醫(yī)院呼吸科 Kh9紅軟基地
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