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惡性胸腔積液診斷與治療專家共識0mS紅軟基地
中國惡性胸腔積液診斷與治療專家共識組  20140mS紅軟基地
惡性胸腔積液0mS紅軟基地
惡性胸腔積液（malignant pleural effusion， MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。0mS紅軟基地
原發(fā)病灶0mS紅軟基地
肺癌，約占MPE的1/30mS紅軟基地
乳腺癌0mS紅軟基地
淋巴瘤0mS紅軟基地
卵巢癌0mS紅軟基地
胃腸道癌0mS紅軟基地
5%-10%病例找不到原發(fā)腫瘤病灶。0mS紅軟基地
生存期0mS紅軟基地
中位生存期3-12個月0mS紅軟基地
肺癌所致MPE患者生存期最短0mS紅軟基地
卵巢癌所致MPE生存期最長0mS紅軟基地
無法找至原發(fā)灶的MPE患者生存期介于上述兩者之間。0mS紅軟基地
診斷0mS紅軟基地
胸腔積液細胞沉淀中找到惡性細胞，0mS紅軟基地
或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤的病理改變0mS紅軟基地
是確定ＭＰＥ 診斷的“金標準”。0mS紅軟基地
診斷方法0mS紅軟基地
臨床表現(xiàn)0mS紅軟基地
影像學(xué)檢查0mS紅軟基地
診斷性胸腔穿刺術(shù)0mS紅軟基地
閉式胸膜活檢術(shù)0mS紅軟基地
內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)0mS紅軟基地
外科活檢術(shù)0mS紅軟基地
支氣管鏡檢查術(shù)0mS紅軟基地
臨床表現(xiàn)0mS紅軟基地
呼吸困難最常見，胸痛不常見，體重減輕、乏力、食欲減退等全身癥狀，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。0mS紅軟基地
惡性胸膜間皮瘤患者�？尚赝�0mS紅軟基地
既往病史，如吸煙史、職業(yè)暴露史，尤其是石棉或其他致癌物質(zhì)的接觸史等。0mS紅軟基地
影像學(xué)檢查0mS紅軟基地
胸部X線：中-大量的胸水，一般500-2000ml，其中約10%的患者表現(xiàn)為大量胸水（胸水占一側(cè)胸腔的一半以上），約15%的患者胸水<500 ml。0mS紅軟基地
大量MPE 縱隔未向?qū)��?cè)移位:縱隔固定、支氣管主干被腫瘤堵塞而出現(xiàn)肺不張、或胸膜廣泛浸潤（常見于惡性胸膜間皮瘤）0mS紅軟基地
CT：少量MPE，胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。0mS紅軟基地
超聲：了解胸水量，胸膜受累，穿刺定位。0mS紅軟基地
氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射CT掃描（PET-CT）對MPE具有良好的預(yù)測價值，但有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持0mS紅軟基地
無絕對禁忌癥0mS紅軟基地
相對禁忌癥：胸水量過少（<1cm）、出血傾向、正在接受抗凝治療和機械通氣等。0mS紅軟基地
不會增加輕中度凝血障礙或血小板減少患者出血的機會。0mS紅軟基地
主要并發(fā)癥包括胸膜反應(yīng)、氣胸、出血、感染及脾臟或肝臟刺傷。0mS紅軟基地
絕大多數(shù)MPE為滲出液，細胞分類以淋巴細胞為主；但也有極少數(shù)是漏出液。0mS紅軟基地
胸水細胞學(xué)，診斷效率62%～90%。多次細胞學(xué)檢查可提高陽性率。沉淀細胞蠟塊技術(shù)可以提高診斷率，還可進行免疫組化、基因分型等檢測。0mS紅軟基地
癌胚抗原、細胞角蛋白片段21-1、糖類抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）敏感度40%-60%，特異度可達到80%-90%。聯(lián)合檢測多種腫瘤標志物可提高診斷率。0mS紅軟基地
閉式胸膜活檢術(shù)0mS紅軟基地
敏感度40%-75%，建議在超聲或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮閉式胸膜活檢。0mS紅軟基地
診斷率相對較低的原因：腫瘤累及胸膜的范圍較小、胸膜活檢未能取至腫瘤部位、操作者經(jīng)驗不足等。0mS紅軟基地
細胞學(xué)檢查陰性的MPE患者仍有7%-12%可通過閉式胸膜活檢術(shù)確診。0mS紅軟基地
禁忌癥：出血傾向、正在接受抗凝治療、胸壁感染及患者不配合等。0mS紅軟基地
主要并發(fā)癥：氣胸、血胸、胸膜反應(yīng)等。0mS紅軟基地
氣胸常是由于活檢時空氣經(jīng)穿刺針進入胸腔所致，患者無特別不適，一般無需處理。0mS紅軟基地
內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)0mS紅軟基地
不明原因滲出性胸腔積液的鑒別診斷；噴灑滑石粉行胸膜固定術(shù)治療MPE。0mS紅軟基地
比閉式胸膜活檢術(shù)更利于對胸膜惡性腫瘤做出較早期診斷、組織學(xué)分類及臨床分期0mS紅軟基地
90%以上的胸腔積液將得到明確的病因診斷。0mS紅軟基地
內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)0mS紅軟基地
與外科胸腔鏡檢查相比，內(nèi)科胸腔鏡檢查具有只需要局部麻醉或鎮(zhèn)靜，可對胸壁、膈膜、縱隔、心包膜及肺臟的病灶進行活檢，創(chuàng)傷性小且性價比高等優(yōu)勢。0mS紅軟基地
經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查之后，仍有10% 的胸腔積液未能明確病因：包括活檢組織塊太小或未能活檢到病變組織，胸腔內(nèi)出現(xiàn)組織粘連導(dǎo)致胸腔鏡無法到達腫瘤組織部位等。可考慮行外科活檢術(shù)包括外科胸腔鏡術(shù)或開胸活檢術(shù)。0mS紅軟基地
內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)0mS紅軟基地
胸腔鏡可以明確肺癌患者胸水是MPE還是腫瘤旁胸水，在明確腫瘤旁積液或有助于采取更積極的治療手段。0mS紅軟基地
由于內(nèi)科胸腔鏡可取得更大、更有代表性的病變組織，因此比閉式胸膜活檢術(shù)更有利于對胸膜惡性腫瘤做出早期診斷、組織學(xué)分型以及臨床分期。0mS紅軟基地
另外胸腔鏡發(fā)現(xiàn)胸膜肥厚、串珠樣病變、鈣化等異常變化，可考慮良性石棉性胸水，并排除間皮瘤或其他惡性疾病0mS紅軟基地
外科活檢術(shù)0mS紅軟基地
胸腔鏡，開胸0mS紅軟基地
可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊，可同時進行診斷與治療操作。0mS紅軟基地
支氣管鏡檢查術(shù)0mS紅軟基地
當(dāng)懷疑存在肺內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸水無縱隔移位時則應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)。0mS紅軟基地
支氣管鏡檢查術(shù)也可用于排除胸膜固定術(shù)后肺膨脹不全的支氣管管腔阻塞。0mS紅軟基地
治療0mS紅軟基地
治療的主要目的：減輕呼吸困難癥狀。0mS紅軟基地
治療方法：0mS紅軟基地
臨床觀察0mS紅軟基地
治療性胸腔穿刺0mS紅軟基地
肋間置管引流及胸膜固定術(shù)0mS紅軟基地
門診長期留置胸腔引流管0mS紅軟基地
胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑0mS紅軟基地
經(jīng)胸腔鏡治療0mS紅軟基地
其他治療0mS紅軟基地
臨床觀察0mS紅軟基地
臨床觀察是指針對MPE本身不做任何治療干預(yù)0mS紅軟基地
原發(fā)腫瘤已明確但無癥狀的MPE患者。0mS紅軟基地
治療性胸腔穿刺術(shù)0mS紅軟基地
反復(fù)行治療性胸腔穿刺術(shù)可暫時緩解呼吸困難，使部分預(yù)期生存時間短、體能狀況差的患者避免住院，適用于體質(zhì)虛弱和終末期患者。0mS紅軟基地
反復(fù)胸腔穿刺易導(dǎo)致壁層和臟層胸膜粘連包裹，而影響內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)的操作視野。0mS紅軟基地
胸腔穿刺排液后1個月內(nèi)MPE復(fù)發(fā)率較高，因此不推薦用于預(yù)期壽命超過1個月的患者。0mS紅軟基地
對于有臨床癥狀胸腔積液不斷生成的患者，留置胸腔引流導(dǎo)管優(yōu)于反復(fù)胸腔穿刺。0mS紅軟基地
ＭＰＥ 導(dǎo)致呼吸困難并影響生活質(zhì)量的患者，英國胸科學(xué)會推薦首選胸膜固定術(shù)治療，其次為持續(xù)胸腔引流。0mS紅軟基地
根據(jù)近年來國外多項研究結(jié)果，結(jié)合我國國情，持續(xù)胸腔引流可能是更合適的選擇。 0mS紅軟基地
建議治療性胸腔穿刺術(shù)應(yīng)在超聲定位或引導(dǎo)下進行。0mS紅軟基地
小口徑的胸腔引流管因療效明顯、不適感輕微而應(yīng)用更廣。0mS紅軟基地
胸腔穿刺排液量取決于患者的癥狀（咳嗽、胸部不適），第一次穿刺排液量應(yīng)控制在600 ml內(nèi)，最多不超過1 000 ml，隨后每隔2 h可引流1 L，并注意放液速度不能過快。引流過程中患者一旦出現(xiàn)胸部不適、持續(xù)性咳嗽或血管迷走神經(jīng)性癥狀應(yīng)停止引流。0mS紅軟基地
肋間置管引流及胸膜固定術(shù) 0mS紅軟基地
復(fù)張性肺水腫是一種較少見的嚴重并發(fā)癥，往往由于肺臟長期受壓，首次引流胸水量過大、過快，或早期過度使用胸腔負壓吸引使萎陷的肺臟快速復(fù)張所致。0mS紅軟基地
穿刺后胸水迅速增多提示需要盡快采取其他治療措施。如果胸腔穿刺后呼吸困難不緩解，則要考慮淋巴管擴散、肺膨脹不全、心功能不全、肺栓塞及腫瘤壓迫或侵襲血管等情況。0mS紅軟基地
如果肺臟無明顯萎陷，肋間置管引流后應(yīng)行胸膜固定術(shù)以防止MPE復(fù)發(fā)。0mS紅軟基地
胸膜固定的原理是胸膜腔內(nèi)注入硬化劑引起胸膜彌漫性炎癥反應(yīng)，及局部凝血系統(tǒng)激活伴纖維蛋白沉積等，從而引起壁層和臟層胸膜粘連，最終導(dǎo)致胸膜腔消失而達至治療MPE的目的。0mS紅軟基地
腫瘤廣泛胸膜轉(zhuǎn)移可使胸膜纖維蛋白溶解活性增加，造成胸膜固定術(shù)失敗。0mS紅軟基地
單純肋間置管引流術(shù)而不實施胸膜固定術(shù)的患者MPE復(fù)發(fā)率高，故應(yīng)避免單純行肋間置管引流術(shù)。0mS紅軟基地
胸膜固定術(shù)成功的最重要條件為影像學(xué)證實臟層和壁層胸膜閉鎖滿意。0mS紅軟基地
臟層和壁層胸膜完全不接觸會造成胸膜固定術(shù)失敗，這種情況下推薦留置胸腔引流管。0mS紅軟基地
當(dāng)超過一半以上的壁層、臟層胸膜發(fā)生接觸時，可考慮再次胸膜固定術(shù)。對有臨床癥狀而胸膜不能閉鎖的患者，留置胸腔引流導(dǎo)管優(yōu)于反復(fù)胸腔穿刺。0mS紅軟基地
肋間引流管的口徑0mS紅軟基地
傳統(tǒng)的方法是使用大口徑（24-32 F）引流管進行肋間置管，理由是其不易被纖維蛋白沉積物堵塞，但迄今無證據(jù)支持此觀點。此外，置入大口徑引流管時不適感明顯。0mS紅軟基地
近來的RCT（隨機對照臨床試驗）研究比較了大口徑和小口徑（10-14 F）引流管控制MPE的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者療效相似。經(jīng)小口徑胸腔穿刺引流管注入常用硬化劑的成功率與大口徑引流管相當(dāng)，且不適感輕微。推薦在超聲定位引導(dǎo)下置入小口徑肋間引流管行胸水引流和胸膜固定術(shù)。0mS紅軟基地
推薦小口徑（10-14Ｆ，1F ＝0.33mm）肋間引流管行胸液引流。0mS紅軟基地
強調(diào)緩慢引流。0mS紅軟基地
就預(yù)防復(fù)張性肺水腫而言，控制速度比控制單次引流量更為重要0mS紅軟基地
鎮(zhèn)痛和術(shù)前用藥0mS紅軟基地
胸腔內(nèi)注射硬化劑可致疼痛，行胸膜固定術(shù)前經(jīng)引流管注射局麻藥可減輕不適感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻藥，其起效迅速，應(yīng)在注射硬化劑前即時給藥。利多卡因常用劑量為3 mg/kg，一次最大劑量為250 mg。0mS紅軟基地
硬化劑的選擇0mS紅軟基地
理想的硬化劑：分子量大、有化學(xué)極性、局部清除率低、全身清除迅速、劑量–反應(yīng)曲線陡峭、人體可耐受且無或僅有輕微的不良反應(yīng)等。0mS紅軟基地
滑石粉是最有效的胸膜固定硬化劑。優(yōu)先選用均�；�石粉。注射滑石粉勻漿或噴灑滑石粉粉末控制MPE的療效相當(dāng)，每次劑量一般為2.5-10 g。0mS紅軟基地
博來霉素是另一種可選擇的硬化劑，療效中等，每次劑量一般為45-60 mg。0mS紅軟基地
其他硬化劑:短小棒狀桿菌、多西環(huán)素、四環(huán)素0mS紅軟基地
胸膜固定術(shù)后患者轉(zhuǎn)動體位與否不影響藥物在胸腔內(nèi)的分布，且操作耗時較長，給患者帶來不便和不適感，0mS紅軟基地
因此無論選擇何種硬化劑，胸腔注射后患者均不需要轉(zhuǎn)動體位0mS紅軟基地
夾閉和拔除肋間引流管0mS紅軟基地
胸腔內(nèi)注射硬化劑后可短暫夾閉肋間引流管（1 h），以防藥物迅速流出胸腔。0mS紅軟基地
推薦注射硬化劑24-48 h內(nèi)拔除引流管，前提是胸部X線證實肺完全復(fù)張且MPE引流量< 150 ml/d。如未達至拔管指征應(yīng)適當(dāng)延長引流時間。0mS紅軟基地
胸膜固定術(shù)失敗0mS紅軟基地
肺萎陷是胸膜固定術(shù)失敗的最主要原因。0mS紅軟基地
推薦繼續(xù)引流胸水，并根據(jù)肺復(fù)張情況決定是否再次行胸膜固定術(shù)或肋間置管引流。0mS紅軟基地
肋間引流置管通道處腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移0mS紅軟基地
對懷疑或已證實為惡性胸膜間皮瘤的患者，應(yīng)在大口徑胸腔引流管置入處、胸腔鏡檢查操作部位、及外科手術(shù)切口處給予預(yù)防性放療，目前尚無證據(jù)支持胸腔穿刺處或胸膜活檢處需要采取這種治療。0mS紅軟基地
對非胸膜間皮瘤所致的MPE，診斷性或治療性胸腔穿刺術(shù)、胸膜活檢、肋間置管引流和胸腔鏡操作導(dǎo)致局部腫瘤復(fù)發(fā)或腫瘤細胞種植并不常見，各種胸腔有創(chuàng)檢查后不推薦行預(yù)防性放療。0mS紅軟基地
門診長期留置胸腔引流管0mS紅軟基地
留置胸腔引流管是控制復(fù)發(fā)性MPE的一種有效方法，尤其對肺萎陷的或希望縮短住院時間的患者。0mS紅軟基地
每隔一段時間將導(dǎo)管與真空引流瓶連接進行引流，可促進肺復(fù)張和胸腔閉鎖，大多數(shù)引流管短期留置后可拔除。0mS紅軟基地
胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑0mS紅軟基地
降解胸膜腔中的纖維蛋白，從而降低胸腔積液的黏稠度，清除胸膜粘連及分隔，避免或減少多房性包裹性胸腔積液形成。0mS紅軟基地
多房性MPE、單純引流效果不佳的患者，推薦胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑0mS紅軟基地
尿激酶、鏈激酶0mS紅軟基地
經(jīng)胸腔鏡治療0mS紅軟基地
體能狀況良好，可疑MPE的診斷，已確診MPE的患者行胸水引流及胸膜固定術(shù)。0mS紅軟基地
對已明確診斷的MPE且胸部影像學(xué)提示肺萎陷的患者，行胸腔鏡術(shù)獲益相對較少。0mS紅軟基地
胸腔鏡術(shù)便于處理分隔小腔、清除血性胸水的血凝塊、松解胸膜粘連，有助于肺復(fù)張及滑石粉噴灑后的胸膜固定。0mS紅軟基地
全身治療0mS紅軟基地
ＭＰＥ 是一組綜合征，對原發(fā)病的治療是ＭＰＥ 治療過程中的重要環(huán)節(jié)，如無禁忌證應(yīng)考慮全身治療。0mS紅軟基地
化療0mS紅軟基地
靶向治療0mS紅軟基地
外科治療0mS紅軟基地
胸膜切除術(shù)，并發(fā)癥包括膿胸、出血、心功能不全、呼吸衰竭；術(shù)中病死率為10%-19%。0mS紅軟基地
少數(shù)研究報道，外科胸腔鏡下胸膜切除術(shù)用于胸膜間皮瘤的治療。0mS紅軟基地
目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分，暫不推薦應(yīng)用胸膜切除術(shù)替代胸膜固定術(shù)或留置胸腔導(dǎo)管治療復(fù)發(fā)性胸水或肺萎陷。0mS紅軟基地
與單獨采用胸膜固定術(shù)相比，較大的外科手術(shù)如壁層胸膜切除術(shù)、胸膜剝脫術(shù)或胸膜全肺切除術(shù)等創(chuàng)傷大、病死率高，目前極少使用。0mS紅軟基地
聯(lián)合外科手術(shù)與滑石粉胸膜固定術(shù)和/或胸腹膜分流術(shù)可減輕癥狀，可通過外科胸腔鏡小切口開胸進行。0mS紅軟基地
胸腔內(nèi)治療0mS紅軟基地
胸腔內(nèi)注射抗腫瘤藥物減少胸水滲出，治療腫瘤本身。然而，目前尚無足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持此種療法。0mS紅軟基地
可應(yīng)用順鉑、內(nèi)皮抑素胸腔內(nèi)注射，可嘗試將細胞因子直接注入胸腔內(nèi)治療MPE。既往有學(xué)者將IL-2、IFN-β、IFN-γ等直接注入胸腔治療MPE及間皮瘤。國內(nèi)也有學(xué)者嘗試胸腔內(nèi)注入金黃色葡萄球菌素或香菇多糖等，還有學(xué)者試用胸腔局部熱灌注治療MPE。所有這些方法療效不一，均未得到多中心大樣本RCT研究證實，有必要開展嚴格的臨床研究以收集至可靠的證據(jù)。0mS紅軟基地
謝謝！0mS紅軟基地
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