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咯血Yh0紅軟基地
PICU-2  姚震亞Yh0紅軟基地
一、定義咯血（hemoptysis）：是指喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出。少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100－500ml。大 咯 血：指24h咯血量超過(guò)500ml，或 一次咯血量超過(guò)100ml者。 (約占整個(gè)咯血病人的5％， 但死亡率高達(dá)7－32％)在咯血病人中，其死亡率 與單位時(shí)間內(nèi)的咯血量有關(guān)：咯血量>600ml：<4h； 死亡率為 71％ 4－16h； 死亡率為 45％ 16－48h；死亡率為 5％Yh0紅軟基地
在確認(rèn)咯血之前需排除：1. 上呼吸道出血 2. 嘔血咯血與嘔血的鑒別鑒別項(xiàng)目 病史 咯血 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、 心臟病等 嘔血 消化性潰瘍、肝硬化等出血前癥狀 喉部癢感、胸悶感、咳嗽等 咯出 出血方式血的顏色 鮮紅 血的混有物 泡沫、痰 堿性 反應(yīng) 柏油樣便 性狀 無(wú)（如咽下血液時(shí)可有） 出血后的痰 痰中常帶血上腹部不適、惡心、嘔吐等嘔出，可為噴射狀 棕黑色或暗紅色、有時(shí)鮮紅色 食物殘?jiān)�、胃�?酸性 有，可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)天 無(wú)痰Yh0紅軟基地
二、咯血的常見(jiàn)病因與分類(lèi)（一）咯血的來(lái)源肺 循 環(huán)－起于右心室動(dòng)脈園錐的 肺A－提供肺臟的99％ 肺臟 的血供（為低壓系統(tǒng)）支氣管循環(huán)－發(fā)自于主動(dòng)脈－提供 肺臟1％血供（為高壓 系統(tǒng)）支氣管循環(huán)的血流量通常占整個(gè)心 輸出量的1％。在某些病理（如TB、支擴(kuò)等）情況 下，其血流量可升至4％；在原發(fā)性肺癌 可增至7％。臨床的咯血90％以上來(lái)自支氣 管循環(huán)。 肺循環(huán)一般很少引起咯血，除 非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等。Yh0紅軟基地
（二）常見(jiàn)病因與分類(lèi)引起咯血的疾病有近100種。按其 解剖部位的不同，可將其分為四大類(lèi)， 即： 1. 氣管、支氣管疾患2. 肺部疾患3. 心血管疾患4. 全身性疾患Yh0紅軟基地
㈠氣管、支氣管疾患 1.氣管的良、惡性腫瘤 2.急、慢性支氣管炎 3.支氣管擴(kuò)張 4.支氣管囊腫 5.支氣管結(jié)石 6.支氣管內(nèi)膜結(jié)核 7.支氣管腺瘤Yh0紅軟基地
 ㈡肺部疾患 1.肺部炎癥(尤其 是Klebsiella桿菌性肺炎) 2.肺結(jié)核 3.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移 性肺癌 4.肺膿腫 5.肺吸蟲(chóng)病 6.肺血吸蟲(chóng)病 7.肺隔離癥 8.肺曲菌病 9.塵肺 10.特發(fā)性含鐵 血黃素沉著癥 11.肺挫傷Yh0紅軟基地
㈢心血管疾患 1.肺梗塞 2.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 3.肺動(dòng)靜脈瘺 4.急性左心衰竭 5.二尖瓣狹窄 6.心房粘液瘤 7.纖維性縱隔炎伴肺 靜脈阻塞 8.結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)��?㈣全身性疾患 1.血小板減少 2.白血病 3.再生障礙性貧血 4.血友病 5.彌漫性血管內(nèi)凝血 6.抗凝劑治療 7.流行性出血熱 8.肺出血型鉤端螺旋 體病 9.肺出血－腎炎綜合征 10.Wegener氏肉芽腫 11.白塞氏病 12.遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò) 張癥 ⒔子宮內(nèi)膜異位癥Yh0紅軟基地
（三）各種原因在咯血中所占的比重Yh0紅軟基地
1. 國(guó)外456例患者的病因分布：（1）結(jié)核：44％（201） Yh0紅軟基地
   （2）支氣管、肺部炎癥：43％（197） Yh0紅軟基地
   （3）肺癌：7％（32） Yh0紅軟基地
   （4）其他：5％（26）Yh0紅軟基地
(Michael L， et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438Yh0紅軟基地
2. 國(guó)內(nèi)917例患者的病因分布：（1）支氣管、肺部炎癥：44.1%Yh0紅軟基地
（2）肺癌：34.6% Yh0紅軟基地
（3）肺結(jié)核：8.2%Yh0紅軟基地
（4）支擴(kuò)：4.4%Yh0紅軟基地
3. 國(guó)內(nèi)另一組5488例患者的病因分布： Yh0紅軟基地
(1) 惡性腫瘤：44.6% Yh0紅軟基地
(2) 支氣管、肺部炎癥：35.3% Yh0紅軟基地
(3) 肺結(jié)核：5.8%Yh0紅軟基地
(4) 支擴(kuò)：4.3%在大咯血病人中：1. 支擴(kuò)：30％Yh0紅軟基地
    2. 肺癌：20％3. 肺結(jié)核：15－20％Yh0紅軟基地
咯血的常見(jiàn)疾病及其臨床特點(diǎn)Yh0紅軟基地
1. 支氣管肺癌：支氣管肺癌患者有咯 血癥狀者達(dá)50－70％。 (1) 發(fā)病多在四十歲以上的男性，多有 長(zhǎng)期吸煙史。 (2) 早期為刺激性咳嗽。 (3) 持續(xù)長(zhǎng)久的血痰或小量咯血。大咯 血者少見(jiàn)。(4) X線所見(jiàn)：肺門(mén)附近或肺野出現(xiàn)團(tuán)塊 狀或圓形陰影多呈分葉狀或毛刺狀， 有時(shí)出現(xiàn)阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。 支氣管斷層多可顯示支氣管受壓征象。 (5) 痰細(xì)胞學(xué)檢查：癌細(xì)胞陽(yáng)性。(6) 通過(guò)纖維支氣管鏡進(jìn)行肺組織活檢， 多數(shù)可以得到證實(shí)。Yh0紅軟基地
2. 支氣管擴(kuò)張：(1) 幼年常有百日咳或麻疹、支氣管肺炎 史和先天或獲得性免疫缺陷。多有反 復(fù)咳嗽、咯痰或間斷咯血癥狀。 (2) 以咳嗽和咯大量膿性痰液為主，間有 少量咯血或血痰。(3) 或以反復(fù)間斷性大咯血為主。 (4) 體檢兩肺下野濕性羅音。部位常常恒定，時(shí) 間恒定，性質(zhì)恒定。廣泛的支氣管擴(kuò)張，尤 其是濕性支氣管擴(kuò)張可以出現(xiàn)杵狀指趾。 (5) 胸部X線所見(jiàn)：可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，也可表現(xiàn)為 單側(cè)或雙側(cè)肺紋理粗重和或伴有蜂窩樣或卷 發(fā)樣改變。最后確診需做支氣管造影檢查。Yh0紅軟基地
3. 支氣管內(nèi)膜結(jié)核：(1) 多發(fā)生在有結(jié)核病史的青壯年。 (2) 咳嗽呈刺激性，伴有反復(fù)小量咯血或痰中 帶血，而胸部X線檢查多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)即或 有些異常亦與咯血不相一致。 (3) 痰結(jié)核菌常為陽(yáng)性。 (4) 纖維支氣管鏡病理活檢�？勺C實(shí)。Yh0紅軟基地
（二）肺部疾患1. 肺結(jié)核：肺結(jié)核是最常見(jiàn)的咯血原因 之一，約1/3總者在疾病過(guò)程中有不同 程度的咯血。 (1) 發(fā)病多始于青年，常伴有結(jié)核病的中 毒癥狀。(2) 浸潤(rùn)型肺結(jié)核多為小量咯血或痰中帶 血，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。(3) 空洞型肺結(jié)核：極易多位于肺上野，呈 浸潤(rùn)陰影或空洞形成。病變周?chē)�多伴�?散在病灶。(4) X線所見(jiàn)：病變多位于肺上野，呈浸潤(rùn)陰 影或空洞形成。病變周?chē)�多伴有散在�?灶。 (5) 咯血數(shù)量：與血管的損傷程度有關(guān)，而 與病灶大小和多少不成比例。 (6) 痰結(jié)核菌陽(yáng)性，是診斷的可靠依據(jù)。Yh0紅軟基地
2. 肺炎：(1) 急性肺炎，急性肺炎起病急驟、高熱、胸痛、咳嗽，可伴有短暫的小量咯血 或血痰。鐵銹色痰見(jiàn)于肺炎鏈球菌性肺炎；磚紅色痰（或棕紅色膠凍樣痰）見(jiàn)于肺炎桿菌性肺炎。(2) 胸部X線所見(jiàn)：肺炎鏈球菌肺炎呈大葉性或節(jié)段性致密的浸潤(rùn)陰影；金黃色葡萄球菌肺炎常伴有多發(fā)性小膿腫形成；肺炎支原體肺炎多呈淡薄的局限性浸潤(rùn)陰影。(3) 痰培養(yǎng)：可以發(fā)現(xiàn)致病菌。Yh0紅軟基地
（三）心血管疾患1. 肺梗塞：(1) 多由于長(zhǎng)期臥床或手術(shù)后病人下肢靜 脈血栓脫落或心臟病伴有心房纖顫， 右心房附壁血栓脫落引起。(2) 起病急促，突發(fā)性胸痛，呼吸困難和 咯血是主要癥狀。 (3) 心電圖可出現(xiàn)SⅠQ Ⅲ T Ⅲ 圖形。(4) 肺核素掃描顯示核素缺損。Yh0紅軟基地
2. 風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄：(1) 充血性咯血或小量咯血：由于左房壓力增高，導(dǎo)致肺充血或肺水腫。臨床表現(xiàn) 為呼吸困難伴有大量粉紅色泡沫痰，如肺毛細(xì)血管或支氣管內(nèi)膜微血管破裂也可引起小量咯血。(2) 大量咯血：主要因支氣管粘膜下曲 張的靜脈破裂所致。 (3) 心臟病史，心臟增大，心尖部有病 理性舒張期雷鳴樣雜音。Yh0紅軟基地
（四）全身性疾病1. 血流系統(tǒng)疾�。ò籽�病、再障、血小板↓等）。2. 流行性出血熱。 Yh0紅軟基地
   3. 肺出血－腎炎綜合征。4. 子宮內(nèi)膜異位癥。Yh0紅軟基地
聯(lián) 想青少年咯血－？ 40歲以上的持續(xù)痰中帶血－？幼年患過(guò)麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血－？ 有生吃螃蟹或喇咕史者－？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血－？Yh0紅軟基地
小龍蝦就是喇咕肺吸蟲(chóng)的中間宿主Yh0紅軟基地
小龍蝦是日本人培育出來(lái)的，目的是用其處理城市污水，而且是首道處理程序的重要參與者。水越臟、重金屬含量越高，小龍蝦活得越滋潤(rùn)，水越干凈，小龍蝦死得越快。Yh0紅軟基地
咯血的伴隨癥狀急性發(fā)熱、胸痛－？ 急性發(fā)熱、大量膿臭痰－？ 低熱、盜汗、乏力－？ 反復(fù)的慢性咳嗽、膿痰－？痰 中 帶 血－肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、 支氣管結(jié)核、結(jié)石。 少 量 咯 血－肺結(jié)核、肺膿腫。中等量咯血－肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄。大 咯 血－支擴(kuò)、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤。Yh0紅軟基地
(四)各種輔助檢查在咯血診斷、鑒別斷診中的作用1.血液學(xué)檢查。2.痰液檢查。3.胸部X線檢查：①胸部X光片：多個(gè)體位投照，前弓位、點(diǎn) 片及斷層片。 ②胸部CT檢查：便于發(fā)現(xiàn)隱蔽的小病灶， 在評(píng)價(jià)支擴(kuò)方面已基本取代了支氣管造影。Yh0紅軟基地
4．支氣管鏡檢查： 對(duì)病因診斷不清，療效不佳，主張咯血 期間及早施行。依據(jù)： ① 更準(zhǔn)確地明確出血部位。 ② 可顯著提高咯血病因診斷的正確率。 ③ 為治療方法的選擇和實(shí)施提供依據(jù) （如手術(shù)，動(dòng)脈栓塞術(shù)等）。 ④ 可直接對(duì)出血部位進(jìn)行局部止血。Yh0紅軟基地
5．支氣管造影：目前主要用于：① 證實(shí)局限性支擴(kuò)（包括隔離的肺葉） 的存在； ② 為排除擬行外科手術(shù)治療的局限性支 擴(kuò)病人存在更廣泛的病變。6．血管造影：(1) 選擇性支氣管動(dòng)脈造影 (2) 肺動(dòng)脈造影7.同位素掃描：出血停止后行通氣/灌注掃描明確肺栓塞。Yh0紅軟基地
肺含鐵血黃素沉著癥（idiopathic pulmonary hemosiderosis）是一種原因尚不明了的疾病，其病變特征為肺泡毛細(xì)血管出血，血紅蛋白分解后形成的以含鐵血黃素形式沉著在肺泡間質(zhì)，最后導(dǎo)致肺纖維化。發(fā)病年齡主要在兒童期，初發(fā)年齡多數(shù)在嬰幼兒及學(xué)齡前。發(fā)病機(jī)理可能與自身免疫有關(guān)，但具體環(huán)節(jié)尚不清楚。本病病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期預(yù)后不良。Yh0紅軟基地
一、臨床表現(xiàn)Yh0紅軟基地
1、初次發(fā)作：起病多突然，典型表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯血及貧血�？人砸话銍�(yán)重，少數(shù)有呼吸困難、發(fā)紺。黏液痰多見(jiàn)，內(nèi)有粉紅色血液，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大量咯血。與此同時(shí)患兒出現(xiàn)貧血、乏力。查體肺部多無(wú)特異表現(xiàn)，可有呼吸音減弱或少量干羅音及細(xì)濕羅音。Yh0紅軟基地
2、反復(fù)發(fā)作期：初次發(fā)作后患兒間斷反復(fù)發(fā)作，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。發(fā)作時(shí)有上述表現(xiàn)。間歇期也有咳嗽，痰中可見(jiàn)棕色小顆粒，顆粒多時(shí)整個(gè)呈棕色。貧血時(shí)輕時(shí)重。大部分患兒未留意痰中帶血，小嬰幼兒痰液多咽下，家長(zhǎng)多以貧血咳嗽為主訴帶患兒就診，誤診率高。Yh0紅軟基地
3、后遺癥期：多年反復(fù)發(fā)作造成肺纖維化，影響呼吸功能，乏氧紫紺常見(jiàn)，并可導(dǎo)致肺原性心臟病。查體還可見(jiàn)肝脾腫大、杵狀指趾。部分病人肺出血停止，但大多數(shù)病人仍有間斷發(fā)作。Yh0紅軟基地
二、實(shí)驗(yàn)室檢查Yh0紅軟基地
1、不同程度小細(xì)胞低色素性貧血，以中度貧血著多見(jiàn)。血清鐵蛋白降低。Yh0紅軟基地
2、發(fā)作期可有輕微黃疸，以間接膽紅素增高為主。少數(shù)Commbs試驗(yàn)可以陽(yáng)性。Yh0紅軟基地
3、痰涂片普魯氏藍(lán)染色可見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)有藍(lán)色顆粒，為含鐵血黃素顆粒，據(jù)此可明確診斷。對(duì)嬰幼兒要抽取胃液做上述染色。Yh0紅軟基地
三、X線檢查Yh0紅軟基地
初期發(fā)作的X線片上可見(jiàn)廣泛存在的邊緣不清，密度不一的云霧狀影，大小不一，可以融合。反復(fù)發(fā)作后X線見(jiàn)肺紋理增重，肺野可見(jiàn)分布均勻的細(xì)點(diǎn)網(wǎng)狀或粟粒狀影，以中內(nèi)帶顯著。當(dāng)發(fā)作時(shí)可在上述背景上并存小云霧片狀影，反映出肺泡新鮮出血的征象。后遺癥期點(diǎn)網(wǎng)狀或粟粒狀影密度增高，同時(shí)可出現(xiàn)肺纖維化，肺氣腫等現(xiàn)象。Yh0紅軟基地
治療目前以皮質(zhì)激素為首選，發(fā)作期可靜脈用藥，然后口服潑尼松1-2mg/kg.d 4周，逐漸減量，維持時(shí)間6個(gè)月到2年。如無(wú)效可試用其他免疫抑制劑，如6-MP，環(huán)磷酰胺等。目前認(rèn)為小劑量激素，長(zhǎng)期維持治療能減少發(fā)作次數(shù)及程度，可改善長(zhǎng)期預(yù)后。有人試用去鐵胺（deferoxamine）以企圖排出肺內(nèi)的鐵，其效果尚難肯定。近年來(lái)有人在緩解期使用肺灌洗術(shù)以去除含鐵血黃素顆粒，認(rèn)為可以減輕肺纖維化的發(fā)生。Yh0紅軟基地
有人認(rèn)為牛奶可能是發(fā)病的原因之一，患兒最好停用牛奶。Yh0紅軟基地
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