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結(jié)核性胸膜炎xup紅軟基地
衢州市人民醫(yī)院感染科xup紅軟基地
彭春仙xup紅軟基地
一、 概念 （Definition）二、 病因 （Etiology）三、病理 （Pathology）四、臨床表現(xiàn)（Clinical presentation）㈠、癥狀 （Symptoms）㈡、體征 （Signs）五、診斷及鑒別診斷 （Diagnosis and differential Diagnosis）六、治療 （Treatment）七、預(yù)后和預(yù)防 xup紅軟基地
定義xup紅軟基地
由于TBB及其變態(tài)反應(yīng)引起胸膜臟壁層的炎癥性疾病，主要病理改變，胸膜充血水腫，內(nèi)皮脫落，其表皮有纖維蛋白和漿液滲出，表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、呼吸困難。xup紅軟基地
發(fā)病機(jī)制xup紅軟基地
主要是人體處于高敏狀態(tài)，當(dāng)TBB和代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸腔迅速引起胸膜發(fā)生滲出性炎癥，是人體對(duì)TBB的Ⅵ型變態(tài)反應(yīng)，多為原發(fā)性TB的伴發(fā)癥，故多見于青少年。xup紅軟基地
感染途徑xup紅軟基地
1、局部播散：肺內(nèi)、肋骨、脊椎；xup紅軟基地
2、淋巴播散：肺門淋巴TB→淋巴引流障礙→逆流→胸膜；xup紅軟基地
3、血行播散 xup紅軟基地
病理轉(zhuǎn)歸xup紅軟基地
   早期胸膜充血、水腫、纖維蛋白滲出→進(jìn)一步發(fā)展→大量漿液滲出→漿液纖維蛋白胸膜炎。治療及時(shí)是可完全吸收。不及時(shí)，引起包裹，發(fā)生的部位不同可出現(xiàn)肺底、葉間和縱隔積液，病情可遷延可引起肥厚、粘連、機(jī)化、鈣化使胸廓變形。 xup紅軟基地
臨床表現(xiàn)xup紅軟基地
① 發(fā)熱、畏寒；xup紅軟基地
② TB中毒癥狀、咳嗽；xup紅軟基地
③ 胸痛、呈銳刺痛，吸氣和咳嗽加重，可有放散痛，查體：呼吸淺促，患側(cè)呼吸動(dòng)度↓，腋前線附近可聞及胸膜摩擦音，是診斷干性胸膜炎的重要體征；xup紅軟基地
④ 呼吸困難，查體：患側(cè)胸廓飽滿，動(dòng)度↓、氣管偏移健側(cè)，積液區(qū)叩實(shí)音，呼吸音消失，積液上方因肺受壓，叩濁音，可聞及支氣管呼吸音。xup紅軟基地
輔助檢查xup紅軟基地
（一）X線：干性：偶見患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱；少量：肋膈角模糊，變鈍。大、中量：上淡下濃的均勻致密影，上緣呈外高內(nèi)低反拋物線型，縱隔氣管偏健側(cè)；包裹：胸壁：橢圓，半月形突向肺內(nèi)；  葉間：梭形影；  肺低：膈肌抬高；xup紅軟基地
（二）超聲：主要用于判斷積液、多少包裹、胸膜肥厚、穿刺定位；xup紅軟基地
（三）抽液檢查：呈滲出液，偶有血性易凝固，比重>1.018、蛋白（+）>3.0%、細(xì)胞數(shù)>500，以淋巴為主，ADA升高；TBB：大量積液沉淀培養(yǎng)（+）可達(dá)20%。xup紅軟基地
（四）血沉快，PPD（+）。xup紅軟基地
診斷與鑒別xup紅軟基地
   診斷一般不困難，根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線和大多數(shù)就可診斷，因?yàn)門B性胸膜炎是臨床最常見的胸膜炎，尤其青少年，超聲和抽液可進(jìn)一步診斷和鑒別。xup紅軟基地
漏出液與滲出液的鑒別xup紅軟基地
      1.肺炎旁積液：尤其下葉肺炎、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、濃性痰、叩濁音、傳導(dǎo)↑、水泡音、管狀呼吸音、合并胸膜炎、量少，抽液的中性粒細(xì)胞為主，可查到病菌，抗菌素治療有效。2.惡性胸水：多見于老年，胸液量大、血性、生長(zhǎng)迅速、病情進(jìn)展迅速，抗TB無效、細(xì)胞學(xué)檢查（+），血CEA升高等。xup紅軟基地
治療xup紅軟基地
一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。xup紅軟基地
抽液治療：中等量以上，有助于診斷，改善癥狀，防止肥厚、粘連，2-3次/周直到不易抽出。注意：每次抽水<1000ml，因抽水過多過快可引起下列疾病：1)胸膜反應(yīng)：頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)涼。處理：立即停止抽液，平臥、注意BP、休克、必要時(shí)付腎0.5mg皮下注射。xup紅軟基地
2)急性肺水腫：咳嗽、咳大量泡沫痰、氣短、濕羅音、PaO2↓。處理：利尿、控制入量。xup紅軟基地
3)氣胸。xup紅軟基地
3.抗結(jié)核治療： xup紅軟基地
INH (H)     RFP ( R )      PZA (A) xup紅軟基地
SM (S )      EMB ( E )      PAS ( P )xup紅軟基地
INH  抑制結(jié)核菌DNA合成  全殺菌藥  0.3qd(早上) xup紅軟基地
            胸腔內(nèi)、氣管內(nèi)給藥xup紅軟基地
            周圍神經(jīng)炎、肝損害xup紅軟基地
RFP  抑制RNA聚合酶，阻礙mRNA合成(A、B、C菌群)xup紅軟基地
            全殺菌藥 0.45-0.6 qd (50kg  0.6 qd) xup紅軟基地
        廣譜抗生素xup紅軟基地
        肝損害、消化道癥狀、偶過敏xup紅軟基地
長(zhǎng)效利福霉素衍生物 利福定（RFD 0.15～0.3qd)xup紅軟基地
                                     利福噴汀（ RFPT 0.6 1次/w）xup紅軟基地
SM  阻止蛋白質(zhì)合成，半殺菌藥 1～0.75g肌注 qdxup紅軟基地
         聽力障礙、眩暈、腎功能損害xup紅軟基地
PZA   半殺菌藥  0.5tid 吞噬細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌、酸性環(huán)境、xup紅軟基地
        高尿酸血癥、肝損害xup紅軟基地
EMB   抑菌藥  0.75qd  視神經(jīng)炎xup紅軟基地
PAS   抑菌藥  8～12g /d   分三次服xup紅軟基地
4.糖皮質(zhì)激素xup紅軟基地
   加快吸收，改善癥狀，減少肥厚粘連，30mg/日，逐漸減量以至停用，停藥速度不宜過快。療程一般約4~6W。當(dāng)積液以明顯包裹，胸膜增厚，呈慢性時(shí)用激素意義不大。xup紅軟基地
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