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教學(xué)查房Xb9紅軟基地
結(jié)核性胸膜炎Xb9紅軟基地
門診  李小玲Xb9紅軟基地
患者，女性，54歲Xb9紅軟基地
個(gè)人史：生于原籍，無(wú)疫地居留史，無(wú)有毒有害物質(zhì)接觸史。適齡結(jié)婚，愛人及孩子均體健。Xb9紅軟基地
家族史：否認(rèn)家族遺傳史。Xb9紅軟基地
過(guò)敏史：對(duì)青霉素類抗生素及麻藥過(guò)敏。Xb9紅軟基地
現(xiàn)病史Xb9紅軟基地
患者主因全面查體于2011年7月31日步入我科Xb9紅軟基地
查體：自動(dòng)體位，未聞及干濕啰音，心屆不大，心音有力，心率64次/分，律齊，無(wú)雜音。Xb9紅軟基地
既往史Xb9紅軟基地
相關(guān)知識(shí)介紹Xb9紅軟基地
定義：Xb9紅軟基地
    結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。Xb9紅軟基地
    臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽伴病側(cè)胸痛、氣急等。常見于3歲以上的兒童，主要發(fā)生在原發(fā)感染6月內(nèi)，原發(fā)灶多在同側(cè)肺內(nèi)，往往不能被發(fā)現(xiàn)。發(fā)病與患兒對(duì)結(jié)核菌高度敏感有關(guān)。臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸（少見）三種類型。 Xb9紅軟基地
癥狀與體征Xb9紅軟基地
大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎是急性病。其癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對(duì)胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)更為明顯。積液量少時(shí)僅有胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發(fā)生呼吸困難。積液產(chǎn)生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。Xb9紅軟基地
　　體征與積液量和積聚部位有關(guān)。積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體征不明顯，或早期可聽到胸膜摩擦音。積液中等量以上者患側(cè)胸廓稍凸，肋間隙飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)受限。氣管、縱隔和心臟向健側(cè)移位�；紓�(cè)語(yǔ)音震顫減弱或消失，叩診濁音或?qū)嵰簟?Xb9紅軟基地
相關(guān)知識(shí)介紹Xb9紅軟基地
病因：Xb9紅軟基地
    結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌首次侵入機(jī)體所引起的疾病。結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對(duì)人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國(guó)小兒結(jié)核性胸膜炎大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng)，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對(duì)于冷、熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。 Xb9紅軟基地
引起結(jié)核性胸膜炎的途徑有：Xb9紅軟基地
肺門淋巴結(jié)核的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜Xb9紅軟基地
鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，使結(jié)核菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔內(nèi)Xb9紅軟基地
急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎Xb9紅軟基地
機(jī)體的變應(yīng)性較高，胸膜對(duì)結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出Xb9紅軟基地
胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。因?yàn)獒樖叫啬せ顧z或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實(shí)80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變。因此，結(jié)核桿菌直接遍及胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機(jī)制。 Xb9紅軟基地
輔助檢查Xb9紅軟基地
1、胸膜活檢Xb9紅軟基地
2、X線檢查Xb9紅軟基地
3、超聲波檢查Xb9紅軟基地
預(yù)防與治療Xb9紅軟基地
預(yù)防：Xb9紅軟基地
1、控制傳染源，減少傳染機(jī)會(huì)Xb9紅軟基地
2、普及卡介苗接種Xb9紅軟基地
3、預(yù)防性化療主要用于一下對(duì)象Xb9紅軟基地
      1)3歲以下嬰幼兒未接種過(guò)卡介苗而結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性者。Xb9紅軟基地
      2)與開放性肺結(jié)核病人(多系家庭成員)密切接觸者。                   Xb9紅軟基地
      3)結(jié)素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者。Xb9紅軟基地
      4)結(jié)素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者。Xb9紅軟基地
      5)結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性需較長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。 Xb9紅軟基地
治療Xb9紅軟基地
1、一般治療Xb9紅軟基地
體溫38℃以上可臥床休息，一般患者可以適當(dāng)起床活動(dòng)�？偟男菹�時(shí)間大約以體溫恢復(fù)正常，胸液消失后仍須持續(xù)2～3個(gè)月。 Xb9紅軟基地
2、胸腔穿刺抽液Xb9紅軟基地
由于結(jié)核性胸膜炎胸液蛋白含量和纖維蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，故原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液，每周2～3次。首次抽液不要超過(guò)700ml，以后每次抽取量約1000ml，最多不要超過(guò)1500ml。如抽液過(guò)多、過(guò)快，可由于胸腔內(nèi)壓力驟降發(fā)生復(fù)張后肺水腫和循環(huán)衰竭。若出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、四肢發(fā)冷、血壓下降等反應(yīng)，立即停止抽液，皮下注射0.5%腎上腺素0.5ml，同時(shí)靜脈內(nèi)注射地塞米松5～10mg，保留靜脈輸液導(dǎo)管，直至癥狀消失。如發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的搶救。Xb9紅軟基地
3、抗結(jié)核藥物治療Xb9紅軟基地
一般采用鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)和利福平(RFP)或鏈霉素(SM) 異煙肼(INH) 乙胺丁醇(EMB)聯(lián)合治療。鏈霉素(SM)0.75～1.0g/d，肌內(nèi)注射，療程2～3個(gè)月。異煙肼(INH) 0.3g/d，頓服，利福平(RFP) 0.45～0.6g/d，頓服，乙胺丁醇(EMB) 0.75g/d，頓服，上述口服藥物均連續(xù)服用1.0～1.5年。治療過(guò)程必須注意抗結(jié)核藥物的副作用，如聽力的變化、視覺的變化和肝功能等，發(fā)生時(shí)應(yīng)根據(jù)情況減量或停用。 Xb9紅軟基地
4、中醫(yī)中藥治療Xb9紅軟基地
護(hù)理措施Xb9紅軟基地
1.避風(fēng)寒、慎起居、怡情志、戒煙酒、不恣食生冷。 Xb9紅軟基地
2.惡寒發(fā)熱、寒熱往來(lái)時(shí)，隨寒熱輕重程度的不同，增減衣被，觀察胸痛與咳嗽、呼吸的關(guān)系。若咳嗽、呼吸時(shí)胸痛加劇，則避免過(guò)多側(cè)轉(zhuǎn)翻身，增加痛苦。大量積液，呼吸困難者，取半臥位，酌情給氧。 Xb9紅軟基地
3.使用逐水藥時(shí)，應(yīng)做好服藥前準(zhǔn)備，檢查胸水部位，觀察藥后反應(yīng)，注意呼吸、胸痛及全身情況的變化。 Xb9紅軟基地
4.飲食宜清淡而富有營(yíng)養(yǎng)，積液量過(guò)多時(shí)，以素半流飲食為宜。積液減少時(shí)，宜逐漸增加牛奶、雞蛋、瘦肉等營(yíng)養(yǎng)食品，以扶助正氣，并可選用甲魚、百合、銀耳等品滋補(bǔ)調(diào)養(yǎng)。 Xb9紅軟基地
5.病趨好轉(zhuǎn)，可逐漸增加活動(dòng)量，但不可過(guò)勞。Xb9紅軟基地
出院指導(dǎo)Xb9紅軟基地
1、按時(shí)按量服用結(jié)核藥物； Xb9紅軟基地
2、服用結(jié)核藥物半月復(fù)查肝功能； Xb9紅軟基地
3、注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)節(jié)免疫，避免受涼； Xb9紅軟基地
4、服用結(jié)核藥物后一個(gè)月復(fù)查胸部平片或CT； Xb9紅軟基地
5、避免刺激性食物（煙、酒、辛辣），一般食物無(wú)禁忌Xb9紅軟基地
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