中風(fēng)患者體位轉(zhuǎn)椅ppt下載

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這是中風(fēng)患者體位轉(zhuǎn)椅ppt，包括了肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，廣義的肩關(guān)節(jié)組成，滑液囊，連接軀干、頸和顱與肩帶的肌，前鋸肌，斜方、肩胛提和小、大菱形肌等內(nèi)容，歡迎點(diǎn)擊下載。

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偏癱患者常見并發(fā)癥—— 肩KyS紅軟基地

肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)

肩關(guān)節(jié)是由肩胛骨、肱骨和鎖骨組成基本架構(gòu)，肩胛骨關(guān)節(jié)盂和肱骨頭組成肩關(guān)節(jié)。

三分之二的肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂外。

廣義的肩關(guān)節(jié)組成

（1）盂肱關(guān)節(jié)：

（2）肩鎖關(guān)節(jié)：

（3）胸鎖關(guān)節(jié)：

（4）喙鎖關(guān)節(jié)：

（5）肩峰下間隙：

（6）肩胛胸壁關(guān)節(jié)：

滑液囊

肩峰下滑囊，有人將其稱為第二肩關(guān)節(jié)

與三角肌下滑囊相通，在喙突、喙肩韌帶、肩峰及三角肌下方，其下方為肌腱帽及肱骨結(jié)節(jié)。

其周圍組織鈣化或病變會使肱骨頭在運(yùn)動時產(chǎn)生摩擦。

肩周肌肉最常見的為肩袖及肱二頭肌肌腱損傷；

肩周肌肉損傷多為創(chuàng)傷性損傷，

肌腱損傷多為在肌腱退變基礎(chǔ)上的損傷。

連接軀干、頸和顱與肩帶的肌

前鋸肌

斜方肌

大、小菱形肌

胸小肌

肩胛提肌

前鋸肌

以鋸齒形起于前外側(cè)胸壁的上8或9肋，肌纖維沿胸壁向后行

止于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣前面，

作用是向前拉肩胛骨，外旋肩胛骨下角，將肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向胸廓靠攏；

神經(jīng)支配為胸長神經(jīng)，由C5-7神經(jīng)根發(fā)出；

前鋸肌的血運(yùn)主要來自胸外側(cè)動脈。

斜方、肩胛提和小、大菱形肌

斜方肌上部纖維止于鎖骨及肩峰，可上提肩胛骨外角，使肩胛骨下角外旋；

下部纖維可下拉肩胛骨；

中部纖維或上下部纖維同時收縮可將肩胛骨向脊柱靠攏。

斜方肌下覆蓋三塊小肌肉：肩胛提肌、下方是小、大菱形肌，止于肩胛骨脊柱緣。

這幾塊肌肉的主要作用為上提肩胛骨內(nèi)側(cè)緣使肩胛骨下角外旋，使肩盂向下傾斜，同時可使肩胛骨向脊柱靠攏。

胸小肌

連接肩帶和肱骨間的肌

三角肌

岡上肌

岡下肌和小圓肌

大園肌

喙肱肌

肱二頭肌、肱三頭肌

三角肌

三角肌起于鎖骨外1/3、肩峰、肩胛岡全長，止于肱骨干外側(cè)的三角肌粗隆。

前部纖維可屈曲內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)

中部纖維主要作用為外展肩關(guān)節(jié)

后部纖維可后伸外旋肩關(guān)節(jié)。

三角肌的神經(jīng)支配為腋神經(jīng)。

動脈供養(yǎng)為旋肱后動脈。

岡上肌

岡上肌起于岡上窩內(nèi)側(cè)2/3骨面及其表面筋膜，移行為扁平短腱，止于大結(jié)節(jié)上部。

岡上肌主要為肩的外展肌

在肩外展30°之內(nèi)，將肱骨頭向內(nèi)下方拉向肩盂，起穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用

協(xié)助三角肌完成肩外展動作。

岡下肌和小圓肌

岡下肌起于岡下窩及其表面筋膜，止于岡上肌止點(diǎn)下方的大結(jié)節(jié)。

小圓肌起于肩胛骨外緣中1/3的背面，止于岡下肌止點(diǎn)以下的大結(jié)節(jié)。

岡下肌、小圓肌是肩的主要外旋肌，在肩活動時可穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。

肩胛下肌

起于肩胛骨幾乎全部肋面，經(jīng)肩關(guān)節(jié)前方止于小結(jié)節(jié)。

該肌由上下肩胛下神經(jīng)支配；

由肩胛下動脈分支營養(yǎng)，

主要作用為使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋。

肩袖

岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌四塊肌肉止腱與肩關(guān)節(jié)囊融合構(gòu)成；

是肩關(guān)節(jié)的重要動力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

大圓肌

大圓肌起于肩胛骨下角的背面，止于小結(jié)節(jié)嵴。

大圓肌作用為使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、背伸。

喙肱肌

起點(diǎn)：肩胛骨喙突

止點(diǎn)：肱骨內(nèi)側(cè)中部。

近固定：使上臂在肩關(guān)節(jié)處屈，內(nèi)收。

肱二頭肌

起點(diǎn)－長頭：肩胛骨盂上粗�。欢填^：肩胛骨的喙突。

止點(diǎn)：橈骨粗隆和前臂筋膜。

功能：近側(cè)支撐；屈上臂，屈前臂，前臂旋外。

遠(yuǎn)側(cè)支撐；使上臂靠近前臂。

輔助練習(xí)：引體向上，杠鈴?fù)εe等。

肱三頭肌

起點(diǎn)：

長頭—盂下結(jié)節(jié)；

內(nèi)側(cè)頭—橈神經(jīng)溝內(nèi)下方骨面；

外側(cè)頭—橈神經(jīng)溝外上方骨面.

止點(diǎn)：尺骨鷹嘴.

作用：伸肘關(guān)節(jié)、助肩關(guān)節(jié)伸及內(nèi)收(長頭)

連接軀干和肱骨的肌

胸大肌

背闊肌

胸大肌

按肌起點(diǎn)可分為三部分

鎖骨部起于鎖骨上面前部內(nèi)側(cè)2/3；

胸肋部起于胸骨及與其相連的上六肋軟骨前面；

腹部起于腹外斜肌腱膜。

全部肌纖維向外聚合移行于一個扁平的總腱止于肱骨三角肌粗隆。胸大肌的主要作用是使上臂內(nèi)收、內(nèi)旋

背闊肌

起自下六個胸椎、全部腰椎、髂嵴外緣后1/3；

止點(diǎn)匯成一個扁腱止于臨近小結(jié)節(jié)嵴的結(jié)節(jié)間溝

為后伸、內(nèi)旋、內(nèi)收上臂，也可下拉肩胛骨與胸大肌共同懸吊上肢。

背闊肌在后伸臂及下拉肩胛骨時作用更明顯，例如扶腋杖時背闊肌可穩(wěn)定肱骨近端。

肩胛骨的運(yùn)動包括上提、下拉、內(nèi)旋、外旋、前伸、后伸

肩關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

正常情況下，肩胛骨關(guān)節(jié)盂朝向上、向前及向外，在預(yù)防向下脫位方面起著重要作用。

上臂內(nèi)收時，關(guān)節(jié)囊上部及喙肱韌帶緊張，被動地阻止了肱骨頭的側(cè)向移動(肩關(guān)節(jié)的鎖定機(jī)制)，也就防止了向下脫位。

肩關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性全賴周圍的強(qiáng)壯的肌肉系統(tǒng)。

“肩袖” (岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌)對于避免關(guān)節(jié)盂和肱骨分離特別重要。

正常 ‘肩胛骨-肱骨節(jié)律’的既定定律

0° to 60°

60° to 120°

肩胛骨靜止

肱骨和肩胛骨之活動是2:1

肱骨必須先向外轉(zhuǎn)才把肩關(guān)節(jié)前伸

肩胛骨的運(yùn)動

上升：斜方肌的上部纖維、肩胛提肌、大小菱形肌

下降：胸小肌、鎖骨下肌、背闊肌、斜方肌的下部纖維、前鋸肌、胸大肌

盂肱關(guān)節(jié)的運(yùn)動

1. 使肩關(guān)節(jié)屈曲的作用�。�

主要包括胸大肌鎖骨部，喙肱肌、三角肌前部肌束、肱二頭肌等。

2. 使肩關(guān)節(jié)后伸的作用肌

包括三角肌后部，背闊肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌和肱三頭肌長頭等。

4. 使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收的作用肌主要包括胸大肌、背闊肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌和肩胛下肌。

充分了解肩關(guān)節(jié)周圍解剖后，就能很清晰的理解偏癱后肩關(guān)節(jié)的并發(fā)癥。

腦卒中后肩部常見的問題有3種：

肩關(guān)節(jié)半脫位

肩手綜合征

肩痛。

肩關(guān)節(jié)半脫位

在解剖學(xué)上肩肱關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)基本上屬于球-面型結(jié)構(gòu)，具有良好的靈活性和較大的活動范圍，

與膝髖等大關(guān)節(jié)相比其骨與韌帶結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性較差；

因此肩部肩關(guān)節(jié)天生就不穩(wěn)定，有很大的活動度，以便手和手指進(jìn)行技巧性動作。

其關(guān)節(jié)盂較淺，2/3的肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂外。

肩關(guān)節(jié) “鎖定”機(jī)制

正常情況下，肩胛骨關(guān)節(jié)盂朝向上、前及外側(cè)。向上傾斜的關(guān)節(jié)盂在預(yù)防向下脫位中起著重要的作用。

肱骨頭向下移位時必須先向外側(cè)移動，此時臂處于內(nèi)收位，使關(guān)節(jié)囊上部及喙肱韌帶緊張，被動阻止了肱骨頭的側(cè)向運(yùn)動，從而防止了向下脫位。

當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展時，該鎖定機(jī)制不再起作用。由于臂抬起來向側(cè)方外展或向前運(yùn)動時，關(guān)節(jié)囊上部松弛，失卻了支持作用；

防止盂肱關(guān)節(jié)半脫位最重要的是水平走向的肌肉。

特別是岡上肌、三角肌和岡下肌的后部肌纖維對防止肩關(guān)節(jié)半脫位很重要。

在肩關(guān)節(jié)上抬或外展中肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性必須由肌肉收縮提供，特別是肩袖肌。

肩關(guān)節(jié)半脫位

肩關(guān)節(jié)半脫位在偏癱病例中是極為常見的。

肩關(guān)節(jié)半脫位本身并無疼痛。

通過正確體位擺放和活動手法，肩關(guān)節(jié)半脫位是可以避免的。

若避免不了，治療師必須先糾正脫位，再做進(jìn)一步的治療

在偏癱早期如果臥床體位不當(dāng)、直立位時缺乏支持及不適當(dāng)?shù)臓课簧现稍斐杉珀P(guān)節(jié)半脫位。

肩關(guān)節(jié)向下脫位

肩關(guān)節(jié)下向脫位的誘因

患側(cè)軀干完全癱瘓或松弛，肩胛骨的穩(wěn)定性減低并往下旋，令關(guān)節(jié)盂向下方傾斜，引致肱骨頭向下脫位。

患肢的重量會增加肱骨頭內(nèi)旋的傾向，加重肩關(guān)節(jié)向下脫位的可能。

肱骨頭的位置會墜在肩胛骨關(guān)節(jié)盂之下。(肩峰角肱骨頭有1至2支手指之過多虛位。)

病因

“鎖定”機(jī)制喪失：

前鋸肌和斜方肌上部不再支持肩胛帶；

而菱形肌和提肩胛肌等肌肉的痙攣致使肩胛骨下旋內(nèi)收或回縮；

另外胸小肌肌張力增高也可引起肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)；

幾者共同作用使肩胛骨下沉、下旋，肩關(guān)節(jié)失去“鎖定”機(jī)制，容易發(fā)生半脫位。

橫向固定結(jié)構(gòu)作用喪失：在腦卒中偏癱早期，肩胛帶肌肉癱瘓，岡上肌、岡下肌及三角肌的后部張力下降、上肢向下拖垂，使得盂肱關(guān)節(jié)囊和韌帶過度牽拉，關(guān)節(jié)囊松弛情況更加嚴(yán)重。

自身重力的牽拉、軀干向患側(cè)的傾斜、上肢被動外展，幾種因素聯(lián)合作用，加上上述的患側(cè)肩胛骨的內(nèi)旋，均可造成肱骨相對外展，肩關(guān)節(jié)在上述情況下關(guān)節(jié)囊不再緊張，在重力及外力作用下，肱骨頭自由的從關(guān)節(jié)盂滑出。

不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理：在患者翻身坐起過程中未對肩關(guān)節(jié)給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)，過度的牽拉患側(cè)上肢也加劇了肩關(guān)節(jié)半脫位的形成。

臨床表現(xiàn)

肩關(guān)節(jié)半脫位并非在腦卒中發(fā)生后就立刻出現(xiàn)，而是多發(fā)生于發(fā)病幾周后病人開始離床活動后出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為：

肩胛帶向下傾斜，在肩峰與肱骨之間可觸及凹陷。

肩胛骨的內(nèi)側(cè)被拉離胸壁形成翼狀肩胛。

肩胛下角內(nèi)收與健側(cè)相比明顯偏低。

可出現(xiàn)肌肉萎縮，呈現(xiàn)方肩畸形，以岡上肌、岡下肌和三角肌最為明顯。

肩關(guān)節(jié)半脫位是否是肩痛的原因尚存在爭議。有人認(rèn)為肩關(guān)節(jié)半脫位與肩痛有關(guān)；但大部分作者未發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位與肩痛有關(guān)。

在臨床上，大量的患者有肩關(guān)節(jié)半脫位而沒有肩痛。只要肩胛骨活動良好，半脫位的肩關(guān)節(jié)并不疼痛，重要的是預(yù)防肩痛的發(fā)生。

一般來說，由于此時肩部抵抗外力的能力降低，容易造成肩部軟組織損傷(如上肢的外展、外旋) 而產(chǎn)生肩痛。

如果半脫位不矯正，牽拉時可能會引起疼痛、關(guān)節(jié)活動范圍下降及攣縮。

診斷

（1）臨床診斷方法：

① 觸診法：患者取坐位雙手自然下垂，患側(cè)關(guān)節(jié)盂處空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸及明顯的凹陷，可放入半橫指甚至一橫指。

② 人體測量學(xué)方法：分別測量兩側(cè)肩峰突起與肱骨外上髁之間的距離，進(jìn)行對比。

（2）放射學(xué)方法：

① 二圍法：患者坐位雙手自然下垂，以45°傾斜投射角拍攝雙肩關(guān)節(jié)X光片，測量肱骨中心的水平延線與關(guān)節(jié)盂中心水平延線間的垂直距離，可得出脫位的程度。

② 三圍法：患者坐于轉(zhuǎn)椅上以0°和45°投射角拍攝X線，所得結(jié)果經(jīng)計(jì)算機(jī)處理可得出準(zhǔn)確的肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的空間位置，但費(fèi)用較高。

③ 肩峰肱骨頭間距（AHI）：患者坐位雙手自然下垂，分別拍攝雙肩關(guān)節(jié)正位X光片.投照距離1.5CM，入射角下傾15°～20°。在X光片測出肱骨頭中心與肩峰下緣的中點(diǎn)為AHI值。用患側(cè)AHI值減去健側(cè)AHI的差除以健側(cè)AHI值所得的積再乘以百分百來表示肱骨頭下移的程度。由于個體差異一般認(rèn)為正常值為健側(cè)AHI值+2～3SD(標(biāo)準(zhǔn)差)。超過這個范圍則可診斷為肩關(guān)節(jié)半脫位

肩關(guān)節(jié)下向脫位

肌張力

肱骨頭

肩胛骨

肩胛骨下角

肱骨

肘關(guān)節(jié)/前臂

軀幹控制

弛緩性癱瘓

關(guān)節(jié)盂下

下旋，突起

內(nèi)收

內(nèi)旋

旋前

弛緩性癱瘓/沒有控制

預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位

所謂預(yù)防勝於治療。透過正確體位擺放和扶抱轉(zhuǎn)移手法，可以避免引致肩關(guān)節(jié)半脫位。

正確體位擺放

正確扶抱轉(zhuǎn)移手法

使用上臂吊帶

正確體位擺放

仰臥

軀幹平躺，將患側(cè)肩胛拉前並放一枕墊在肩胛下保持肩胛的正常位置，另外，手肘、腕關(guān)節(jié)和手指保持伸直。

正確體位擺放

側(cè)臥-健側(cè)臥位

頭向健側(cè)臥，軀幹與床面成直角，將患側(cè)肩胛拉前，肩關(guān)節(jié)前舉，手肘、腕關(guān)節(jié)和手指保持伸直，放置於胸前的枕墊上。健側(cè)上肢自然屈曲放在胸腹前。

正確扶抱轉(zhuǎn)移手法

病床轉(zhuǎn)移及站立

治療師面向患者，將患肢乘托在自己的手臂上，再將雙手按著患者兩邊肩胛或臀部等主控制點(diǎn)來協(xié)肋患者站起來。

使用上臂吊帶

如果正確使用，可以幫助維持肱骨頭在關(guān)節(jié)盂窩中，但無法刺激所需肌肉的活動。

近年眾多文獻(xiàn)當(dāng)中對於肩帶在預(yù)防及糾正肩關(guān)節(jié)半脫位成效的認(rèn)受性普遍不高，意見參差。

若須使用，緊記只在患肢處於弛緩性癱瘓、缺乏承托時，才短暫性使用。

肩關(guān)節(jié)半脫位的治療

糾正肩關(guān)節(jié)半脫位

被動肩關(guān)節(jié)活動

偏癱上肢負(fù)重活動

糾正肩關(guān)節(jié)半脫位

雖然糾正肩關(guān)節(jié)半脫位是透過矯正肩胛骨的位置，恢復(fù)肩胛骨的正常姿勢，使關(guān)節(jié)盂位置正常，恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)的一種被動的功能，即肩關(guān)節(jié)的原有被動鎖定機(jī)制。

糾正肩關(guān)節(jié)下向脫位手法

治療師用手扶著肩胛骨的脊骨緣及下角，同時將肩胛骨向外(upward rotation)牽拉，將肩胛骨覆原至正確位置。

另一隻手把患側(cè)肱骨外旋(correct internal rotation)及向上輕提，以減低半脫位的分離。

被動肩關(guān)節(jié)活動

肩胛骨活動

治療師可選擇將患者擺放在側(cè)臥或坐姿來進(jìn)行肩胛骨活動。治療師用手扶著肩胛骨，另一隻手同時扶著鎖骨和肱骨，將整個肩關(guān)節(jié)牢牢按著，然後慢慢盡量將肩胛骨往上、下、前、後牽拉。

往上、下牽拉目的是將緊縮的背闊肌(latissimus)、斜方肌和菱形肌(scapula elevators)拉鬆;

住前、後牽拉目的則是令肱骨頭向內(nèi)及外旋，將緊縮的旋袖肌拉鬆。

被動肩關(guān)節(jié)活動

治療師用手扶著肩胛骨，另一隻手同時扶著肱骨末端近肘關(guān)節(jié)的位置，肱骨頭須保持在外旋的姿勢。

緊記既定的盂肱關(guān)節(jié)活動定律(即盂肱關(guān)節(jié)外展的前45°及前舉的前45°至60°，肩胛骨處於靜止?fàn)顟B(tài)。往後的60°至120°中，肱骨每移動2°，肩胛骨相對地上旋1°。接著的120°至180°中，須配合軀幹伸展)。

偏癱上肢負(fù)重活動

偏癱上肢負(fù)重活動時，對關(guān)節(jié)的擠壓和加壓，反射性地刺激肌肉的活動和關(guān)節(jié)的力學(xué)感應(yīng)，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

偏癱上肢負(fù)重活動

將患肢負(fù)重在桌上，進(jìn)行下半身主導(dǎo)的向前重心轉(zhuǎn)移

偏癱上肢負(fù)重活動

將患肢負(fù)重在桌上，同時進(jìn)行快速、反復(fù)的擠壓。

肩痛

除了意外受傷，中風(fēng)患者肩痛的發(fā)展都比較典型。

肩痛的初時，患者在關(guān)節(jié)被動活動範(fàn)圍的終末段才感到劇烈疼痛，並可準(zhǔn)確指出疼痛部位。

若情況沒有改善，不單活動範(fàn)圍的終末段才感到劇烈疼痛，而是整個活動範(fàn)圍、某一特定姿勢、甚至晚間臥床也感到痛楚，亦難以確切指出疼痛部位。

若再不改善治療方法，患者不單終日感到劇烈疼痛，而且感到疼痛的範(fàn)圍會伸至整個患肢和手部，嚴(yán)重影嚮康復(fù)治療甚至患者生活質(zhì)量。

成人偏癱并發(fā)肩痛的常見病因

中樞神經(jīng)損害的神經(jīng)原性痛

痙攣

肩關(guān)節(jié)攣縮

肩手綜合征

肩關(guān)節(jié)半脫位

異位骨化

廢用及誤用綜合征

骨質(zhì)疏松

肩痛的原因

肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動的喪失

患者上肢向外側(cè)被抬起，而肩胛保持固定時，肱骨與肩峰互相擠壓而引起肩痛。

肩胛骨周圍的肌張力須與上肢肌張力相同，才能保持協(xié)調(diào)地以相同的速度一起運(yùn)動，提供自然的保護(hù)。肩胛骨旋轉(zhuǎn)延遲的主因是肩胛骨後縮及下沉組織的肌張力增高所致。

肩肱節(jié)律

肩肱節(jié)律存在的必要性和重要性

上肢抬高時，三角肌等肌肉保持好的長度－張力關(guān)系，如此三角肌才能有效率的將手臂抬高。

肩胛骨向上旋轉(zhuǎn)，肩關(guān)節(jié)盂開口才能朝上，肱骨頭才不會撞到肩關(guān)節(jié)盂，手臂才能抬高。

肩胛骨的旋轉(zhuǎn)改變了關(guān)節(jié)盂的方向

如果沒有肩胛骨旋轉(zhuǎn)，上肢則不能完全外展或舉過頭頂。

腦卒中患者患肩部分或全部正常機(jī)制被異常或不平衡的肌張力所破壞，上肢內(nèi)旋內(nèi)收痙攣模式占據(jù)優(yōu)勢，影響了肩關(guān)節(jié)活動度，引起肩痛。

肩痛的原因

肱骨外旋不充足

患者上肢不能外旋是由于痙攣的肩內(nèi)旋肌強(qiáng)力的牽拉所致。被動外展運(yùn)動時，肱骨大結(jié)節(jié)(greater tuberosity)被喙肩弓阻擋而引起疼痛。

旋袖肌撕裂的一個常見因素，當(dāng)上肢被粗暴地外展時，並沒有足夠外旋，不能使大結(jié)節(jié)避開肩峰，結(jié)節(jié)上軟組織嵌入肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間，造成損傷。

肱骨外旋不充分是由于痙攣的肩內(nèi)旋肌的牽拉所致

在肩關(guān)節(jié)被動外展時肱骨大結(jié)節(jié)被喙肩弓阻擋引起疼痛，這也是肩袖肌損傷的常見原因。

肩痛的原因

肱骨在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下移不充份

由于痙攣?zhàn)璧K了肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)必要的內(nèi)下運(yùn)動，以致任何外展上肢的嘗試都會引起肩痛。觸診時，治療師能感到患者肱骨頭緊緊地貼于肩峰下。

另外，肱骨頭在關(guān)節(jié)內(nèi)下移不充分，外展時會引起疼痛。

肩痛的原因

不正確的處理手法或活動

不正確的被動活動手法和上肢自我輔助運(yùn)動

上肢被動運(yùn)動時，若只抬起上肢遠(yuǎn)瑞，而沒有控制肩胛骨，肩胛骨位置便保持靜止，肱骨亦沒有外旋，這情況下，軟組織便會受到擠壓，引起疼痛。

疼痛和害怕疼痛的心理會增加屈肌張力，增高屈肌痙攣模式的張力，令肩胛骨下沈、上肢內(nèi)旋。若繼續(xù)強(qiáng)行牽拉上肢，只會加劇損傷程度。

肩痛的原因

不正確的處理手法或活動

不正確的扶抱轉(zhuǎn)移技巧

協(xié)肋患者調(diào)整坐姿、床椅轉(zhuǎn)移、行走時，只牽拉患者上肢，沒有支撐沈重的軀幹，患者移動身體時迫使肩關(guān)節(jié)外展，極易導(dǎo)致肩的損傷。

不正確的護(hù)理技巧

護(hù)理活動(如穿衣服、洗腋窩等)中，胡亂抬起上肢。

不正確的治療活動

肩關(guān)節(jié)的滑輪(pully)練習(xí)沒有使肩胛骨充份旋轉(zhuǎn)和肱骨外旋，用滑輪鍛練容易造成肩週結(jié)構(gòu)的損傷。

現(xiàn)在臨床常用治療方法

藥物治療（鎮(zhèn)痛劑口服）

理療（局部濕熱治療）

良肢位擺放

關(guān)節(jié)活動度維持

在無痛范圍內(nèi)做被動活動

特殊活動訓(xùn)練（如肩胛骨及肩關(guān)節(jié)復(fù)合組合運(yùn)動訓(xùn)練）

預(yù)防肩痛

跟治療肩關(guān)節(jié)半脫位的原理一樣，預(yù)防才是最有效益的方法。肩痛是絕對可以預(yù)防的。了解引起肩痛的原因，透過:

正確體位擺放、扶抱轉(zhuǎn)移和護(hù)理投巧、

正確的肩胛骨鬆解及上肢被動活動手法，

可以避免對肩關(guān)節(jié)造成不必要的損傷和疼痛。

治療肩痛

找出引致肩痛的原因，對癥下藥。

早期癥狀

在治療師引導(dǎo)或患者自助性上肢活動前，治療師必須鬆解肩胛骨及應(yīng)用軀幹旋轉(zhuǎn)以抑制痙攣。

檢查及確定患者在進(jìn)行自助性或利用器材的上肢活動時，姿勢和方法正確無誤，否則加以糾正。

嚴(yán)重肩痛

先減輕痛楚，才慢慢增加肩關(guān)節(jié)無痛性的活動範(fàn)圍。

鼓勵側(cè)臥，方便肩胛骨自由活動，但須逐漸進(jìn)行。

患者雖感到肩痛，並不代表不能進(jìn)行其它治療活動如軀幹轉(zhuǎn)移重心等。

治療肩痛

改變肩部運(yùn)動的方式，先從近端部份治療肩胛骨和肩，而不是從遠(yuǎn)端手部抬起上肢。利用軀幹重心轉(zhuǎn)移的活動配合手法將肩帶(從腋下)往上托，拉長患側(cè)軀幹，仰制患側(cè)痙攣，間接幫助鬆解肩胛骨。

讓患者坐著，患者向前平舉雙手，身體前傾摸自己的雙腳(肩關(guān)節(jié)活動度為90°)，其間治療師須把手放在肩胛骨上促進(jìn)該運(yùn)動。若肩痛好轉(zhuǎn)，可將肩關(guān)節(jié)活動度略為增加。此時，可要求患者叉握雙手，放在前面的一個大球或放在桌上的毛巾上，身前傾將球或毛巾推離身軀，再返回原位。這運(yùn)動不單發(fā)生在髖關(guān)節(jié)上，亦同時進(jìn)一步帶領(lǐng)肩關(guān)節(jié)往上舉。因雙手重量有球或桌子支持，不易引起疼痛，否則可減低活動度。

當(dāng)痛楚減輕，治療師可再進(jìn)行上肢被動運(yùn)動。緊記必先拉長偏癱側(cè)和鬆解肩胛骨後才進(jìn)行上肢被動運(yùn)動。

補(bǔ)充訓(xùn)練方法

肩胛胸壁關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練——前鋸肌

盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練——肩袖肌

肩手綜合征

(Shoulder hand syndrome， SHS)

(reflex sympathetic dystrophy)

是指患者患手突然浮腫疼痛及肩關(guān)節(jié)疼痛，并使手功能受限。因疼痛較重并發(fā)孿縮，成為康復(fù)的阻礙因子，引起肩手綜合征的其他疾病如心梗，頸椎病，上肢外傷，截癱，肺疾病，肩關(guān)節(jié)疾病，還有原因不明者。

發(fā)病機(jī)制

目前認(rèn)為無論病因?yàn)楹�，均影響自律交感神�?jīng)，造成末梢神經(jīng)血管障礙。

潛在的其他因素：伴發(fā)關(guān)節(jié)退行性變，肩關(guān)節(jié)微小損傷，長期不運(yùn)動造成的廢用性萎縮，造成血管神經(jīng)反射異常。

范疇

它可以是原發(fā)的，但也可由不同因素促發(fā)，如輕微的周圍神經(jīng)損傷及中樞神經(jīng)障礙，急性中風(fēng)和脊髓損傷，內(nèi)分泌疾病和心肌梗塞都可引起ＲＳＤ。ＲＳＤ是引起殘疾的主要原因，它通常影響一個肢體，但也可影響多個肢體或身體的任何部分，僅有１／５的病人能夠完全恢復(fù)以前的活動。

RSD的原因1

ＲＳＤ的發(fā)病原因仍不十分清楚，創(chuàng)傷被認(rèn)為是ＲＳＤ的主要原因，約占３０%

發(fā)病機(jī)制

一般認(rèn)為其出現(xiàn)與腦卒中早期不正確的運(yùn)動損傷腕、手、肩關(guān)節(jié)破壞上肢體液回流以及中樞神經(jīng)損傷后血管運(yùn)動功能障礙致末梢血流增加有關(guān)。

中風(fēng)病人來說可能有如下原因

１:腕關(guān)節(jié)異常屈曲

在CVA后，上肢異常協(xié)同運(yùn)動，曲腕屈指是典型的癥狀�；颊唛L時間臥床或坐在輪椅上，未注意到手臂長時間放在體側(cè)，腕被迫處于屈曲位;許多患者早期出現(xiàn)對患肢的忽略癥，不能注意到手何時已處于不利地位。忽略癥的患者可能有實(shí)際上的感覺喪失。腕被迫屈曲影響手靜脈回流。手上的大部分靜脈淋巴回流都在手背面。ＲＳＤ的早期，手的水腫也以手背為主。腕關(guān)節(jié)屈曲阻礙靜脈回流似乎是偏癱后引起ＲＳＤ最常見的原發(fā)因素。

中風(fēng)病人原因

２:對手關(guān)節(jié)的過度牽拉

治療師可能在無意之中使患者的手做過度活動，以致造成關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的損傷。如:鼓勵患者用伸展的患臂負(fù)重（治療師可幫助患者伸肘），然后讓患者盡可能地向患側(cè)轉(zhuǎn)移重心，這樣可使腕關(guān)節(jié)更加背伸，若活動過猛或以不受控制的方式進(jìn)行，腕背伸就會超過正常范圍。

原因

３:輸液時液體滲漏至手背組織內(nèi)

４:手部小的意外損傷感覺缺失或疏忽時，很易損傷手;向偏癱側(cè)摔倒而損傷手;不注意接觸熱盤子、香煙或熱水瓶時而被燙傷;患手可能被卷入輪椅的輪子而損傷手。這些手的損傷將導(dǎo)致手的水腫。

病因

頸交感神經(jīng)功能障礙，

肩手泵功能障礙學(xué)說：肩手的血液回流有賴肩泵和手泵的動力，即肌肉運(yùn)動

RSD發(fā)病機(jī)制的各種學(xué)說

RSD的發(fā)病機(jī)制惡性循環(huán)學(xué)說

腦卒中患者在臥床及坐位時，常常未注意到手臂長時間地放在體側(cè)，腕處于屈曲位，肩帶后縮下沉及前臂內(nèi)收內(nèi)旋更增加了腕的壓力。

腕關(guān)節(jié)屈曲受壓使上肢靜脈回流受阻使手腕及前臂腫脹，尤其是手指及腕部。

另外，手關(guān)節(jié)的過度牽拉可能引起炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)水腫和疼痛。

輸液時液體滲漏及手部小的意外損傷也是造成肩-手綜合征原因。

早期患者的手出現(xiàn)腫脹，以手背明顯，包括掌指關(guān)節(jié)和手指，呈淡紅色或淡紫色，手溫?zé)幔讣卓勺儼谆驘o光澤；

很快產(chǎn)生明顯的運(yùn)動受限。手被動旋后、背伸及掌指關(guān)節(jié)屈曲；手指外展受限，指間關(guān)節(jié)腫大強(qiáng)直；

患側(cè)腕手主被動活動時常感疼痛。如果早期沒有進(jìn)行正確的治療，疼痛加重甚至不能忍受任何對手和手指的壓力。

在后期可出現(xiàn)手的畸形，關(guān)節(jié)活動功能喪失。

而患手掌指關(guān)節(jié)(MCP) 的壓痛對診斷肩-手綜合征最有價值。

國內(nèi)對肩-手綜合征的分期標(biāo)準(zhǔn)為：

Ⅰ期，肩部疼痛，活動受限，同側(cè)手腕、手指腫脹，出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升等血管運(yùn)動性改變，手指多呈伸直位，屈曲時受限，被動屈曲時引起疼痛；

Ⅱ期，肩、手的自發(fā)痛和手的腫脹消失，皮膚萎縮，手的小肌肉萎縮日趨明顯、手指活動范圍日益受限；

Ⅲ期，手的皮膚和肌肉明顯萎縮，手指完全攣縮。

ＲＳＤ的治療 1

止痛：

出現(xiàn)水腫、疼痛和運(yùn)動受限時，就立即予以治療，效果最佳。即使在數(shù)月之后，若仍有上述表現(xiàn)，治療仍然有效。一旦發(fā)生實(shí)變，手的大小、顏色已恢復(fù)正常，將很難改變手的攣縮。有效的治療是應(yīng)強(qiáng)調(diào)病人的信任及放松和關(guān)節(jié)活動度的練習(xí)。對ＲＳＤ患者的殘損、殘疾和殘障的關(guān)系進(jìn)行了研究，認(rèn)為疼痛是引起殘疾和殘障最主要的原因。治療的主要目標(biāo)就是盡快減輕水腫，然后是疼痛和僵硬，必須把手的狀況作為急癥處理

治療2

體位

患者坐位時，其上肢要始終置于前面的桌子上。當(dāng)坐輪椅活動時，應(yīng)在輪椅上放一桌板，要確�；颊叩氖植粦掖乖谝贿�

治療3

可用夾板達(dá)到此目的。

制作夾板的原則是，支持腕關(guān)節(jié)于適度的背伸位，其遠(yuǎn)端不能妨礙掌指關(guān)節(jié)屈曲，因此夾板頂端應(yīng)在掌遠(yuǎn)橫紋的近側(cè)，并從第一向第五掌指關(guān)節(jié)適當(dāng)傾斜，拇指活動不受影響。夾板應(yīng)持續(xù)用到水腫和疼痛消失，手的顏色恢復(fù)正常。戴夾板的同時也應(yīng)進(jìn)行自助活動，以保持肩的活動度

治療4

壓破性向心纏繞

向心纏繞手指被證明是一種簡單、安全和非常有效的治療周圍性水腫的方法（Ｃａｉｎ及Ｌｉｅｂｇｏｌｄ１９６７）。具體方法是:用一直徑１～２ｍｍ的線繩由遠(yuǎn)端向近端纏繞拇指，然后是其他手指，纏繞開始于指夾處做成一小環(huán)，然后快速有力地向近端纏繞至指根部不能再纏為止。纏完后，治療師立即從指端繩環(huán)處迅速拉開纏繞的線繩。將每個手指都纏一便后，開始纏手，同樣在掌指關(guān)節(jié)處作一環(huán)，然后由掌指關(guān)節(jié)向近端纏繞，到達(dá)拇指根部時，使拇指內(nèi)收，把拇掌指關(guān)節(jié)一并纏繞，直至腕關(guān)節(jié)。治療師可從腕關(guān)節(jié)開始向上纏繞上肢�？山虝颊呒覍俨僮�，以節(jié)省治療時間。

治療5

冰療

能用冰療時，治療師將患者的手浸入冰和水混合的桶里，碎冰和水的比例為２:１，這樣手較容易浸入，冰的不斷融化使水溫保持冰冷。將患者的手浸泡三次，兩次浸泡之間有短暫的間隔，每次浸泡完后將手舉起。治療師的手應(yīng)一同浸入，以確定浸泡的耐受時間。

治療6

應(yīng)盡量讓患者做主動運(yùn)動

即使手完全癱瘓，也應(yīng)進(jìn)行。如:讓患者仰臥，上肢保持上舉，往往能刺激伸肘肌活動。肌肉收縮為減輕水腫提供了很好的泵作用。在疼痛和水腫消除之前，不要做伸肘負(fù)重的練習(xí)，這些活動可能促成本綜合征的發(fā)生，并可引起疼痛，使這種情況持續(xù)下去。任何能引起疼痛的活動和體位均應(yīng)避免，治療師進(jìn)行被動關(guān)節(jié)運(yùn)動時也應(yīng)注意同樣的問題

治療7

被動運(yùn)動

小心進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動運(yùn)動可防止出現(xiàn)肩痛;手和手指的被動運(yùn)動也應(yīng)非常輕柔，以不至于引起疼痛;腕掌部問題常伴隨前臂旋后功能的喪失，治療師在治療中盡可能地在無痛范圍內(nèi)做前臂旋后運(yùn)動。所有這些運(yùn)動都可在患者仰臥位、上舉上肢以利于靜脈回流的情況下進(jìn)行。由于治療師擔(dān)心產(chǎn)生手?jǐn)伩s，往往在治療手腫脹時太積極進(jìn)行被動活動。在這種情況下，該治療寧少勿多。水腫消退，疼痛減輕后，關(guān)節(jié)活動度很快恢復(fù)

治療8

口服藥物止痛常用藥物有:皮質(zhì)類固醇激素、二甲硫氧化物、Ｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ（降鈣素）、非甾體類抗炎藥、三環(huán)抗抑郁藥等

治療9

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療和高位胸交感神經(jīng)切斷術(shù)

物理治療冷熱水浴、旋渦浴、蠟療、按摩、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（ＴＥＮＳ）、超聲、生物反饋、針灸等均可用于治療

截肢截肢這個治療方法僅在無功能的肢體、可怕的生活條件如可怕的炎癥或不可忍受的疼痛的ＲＳＤ病人中進(jìn)行。

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