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一、腹部的范圍 上起 橫膈 下至 骨盆 前側(cè)面 腹壁 后面 脊柱、腰肌 二、 腹部的體表標(biāo)志（landmarks of abdomen） 肋弓下緣（costal margin） 劍突 （xiphoid process） 腹上角 （infrasternal angle） 臍 （umbilicus） 髂前上棘（anterosuperior process of ilium） 腹直肌外緣（external margin of retus muscle） 腹中線(xiàn)（midline of abdomen） 腹股溝韌帶（inguinal ligament） 肋脊角 （costalspinal angle） 1、肋弓下緣（costal margin） 組成： 8-10肋軟骨和11、12浮肋構(gòu)成 意義： (1)腹部體表上界 (2)用于腹部分區(qū) (3)用于肝脾測(cè)量 (4)膽囊定位 2、劍突（xiphoid process） 組成： 為胸骨體下端的突出部分，呈三角形，其體部與胸骨體相連。 意義： 用于肝臟的測(cè)量 胸骨 3.腹上角 （infrasternal angle） 組成：為左右肋弓在胸骨下端會(huì)合處所形成的夾角。 意義： 判斷體型： 正力型=90° 超力型>90° 無(wú)力型<90° 4、臍 （umbilicus） 部位： 為腹部的中心，平3-4腰椎之間 意義： 腹部分區(qū)標(biāo)志 5、髂前上棘anterosuperior process of ilium 組成： 髂脊前上方突出點(diǎn) 意義： ⑴腹部分區(qū)的標(biāo)志 ⑵骨髓穿刺的部位 6、腹直肌外緣（external margin of reclus muscle） 組成： 相當(dāng)于鎖骨中線(xiàn) 的延續(xù) 意義： ⑴手術(shù)切口位置 ⑵膽囊點(diǎn) 7、腹中線(xiàn) （midline of abdomen） 組成： 前正中線(xiàn)的延續(xù) 意義： 腹部四分區(qū)的標(biāo)志 腹部的體表標(biāo)志示意圖 三、腹部分區(qū) division of abdomen 1.四區(qū)分法 2.九區(qū)分法 1.四區(qū)分法 通過(guò)臍部劃一水平一垂直線(xiàn)，兩線(xiàn)相交將腹部分為四區(qū)。 2.九區(qū)分法 由兩條水平線(xiàn)和兩條垂直線(xiàn)將腹部分九區(qū)，呈“井”字形。 （一）腹部外形  abdominal contour 病理狀態(tài)： 明顯腹部膨隆和凹陷 1.腹部膨隆(abdominal bulge) 全腹膨隆： ⑴ 生理狀態(tài)：肥胖（fat） ⑵ 病理狀態(tài)：腹腔積液（ ascites） 腹內(nèi)積氣（air） 腹內(nèi)巨大包塊（mass） 2）局部膨�。� ⑴ 臟器腫大 ⑵ 腹內(nèi)腫物 ⑶ 胃腸脹氣 ⑷ 腹壁腫物、疝 蛙腹：腹腔內(nèi)大量積液，平臥位時(shí)腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側(cè)，至側(cè)腹部明顯膨出扁而寬。 尖腹：腹膜炎癥或腫瘤時(shí)浸潤(rùn)時(shí)，腹部常呈尖凸型。 局限性膨隆 轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤 臍疝 臍疝 2.腹部凹陷 （abdominal retraction） 1）全腹凹陷：消瘦、脫水。 舟狀腹（scaphoid abdomen）：仰臥時(shí)腹前壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓，髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，使腹外形如舟狀，見(jiàn)于惡病質(zhì)。 2）局部凹陷： 腹壁瘢痕收縮 舟狀腹 （二）呼吸運(yùn)動(dòng)  respiratory movement 1.腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱：腹膜炎、急性腹痛、 腹水、 腹腔內(nèi)巨大腫物、妊娠 2.腹式呼吸運(yùn)動(dòng)消失：胃腸穿孔、膈肌麻痹 3.腹式呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)：癔癥、胸腔積液等 （三）腹壁靜脈 venous of abdominal wall 1.正常人：一般不顯露 2.腹壁靜脈曲張或擴(kuò)張 （ varicosis） ⑴臨床意義：門(mén)脈高壓癥 上腔靜脈阻塞 下腔靜脈阻塞 上腔靜脈阻塞綜合癥 由于上腔靜脈被附近腫大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫或右上肺的原發(fā)性肺癌侵犯，以及腔靜脈內(nèi)癌栓阻塞靜脈回流引起。表現(xiàn)為頭面部和上半身淤血水腫，頸部腫脹，頸靜脈擴(kuò)張，患者�？谑鲱I(lǐng)口進(jìn)行性變緊，可在前胸壁見(jiàn)到擴(kuò)張的靜脈側(cè)枝循環(huán) （四）胃腸型和蠕動(dòng)波 gastric and intestinal pattern and peristalsis 胃腸型：胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段飽滿(mǎn)而隆起，可顯出各自的輪廓。 胃：自左向右 小腸：臍周可見(jiàn)腸型。 結(jié)腸：腹部周邊。 1.檢查方法： 適當(dāng)體位（俯視、側(cè)面觀） 可用手輕拍腹壁而誘發(fā) 2.臨床意義：正常人：一般看不見(jiàn) 見(jiàn)于胃腸道梗阻 檢查方法： ⑴ 病人：仰臥、屈腿、平靜腹式呼吸 坐位，立位：腎臟。 ⑵檢查者：站右側(cè)、手溫暖、動(dòng)作輕柔 自左下逆時(shí)針?lè)较虻侥? 由淺到深，由健側(cè)到患側(cè) 邊觸診邊觀察，手腦并用 觸診手法 淺部觸診法：壓陷1cm，腹壁緊張度，表淺的壓痛、腫塊、搏動(dòng)，腹壁上的腫物。深部觸診法：2cm以上，腹腔內(nèi)情況，壓痛，反跳痛，腹腔內(nèi)腫物。 深壓觸診 滑動(dòng)觸診 雙手觸診 鉤指觸診 觸診內(nèi)容 ⑴腹壁緊張度（rigidity） ⑵壓痛和反跳痛（tenderness rebound tenderness） ⑶臟器觸診（organs） ⑷腹部包塊（mass） （一）腹壁緊張度（ rigidity of abdominal wall） 正常人： 腹壁柔軟，無(wú)明顯抵抗 病理狀況： 1.腹壁緊張度增加： ⑴全腹肌緊張： 板狀腹（board-like rigidity），胃腸穿孔致急性彌漫性腹膜炎 揉面感（dough kneading sensation），結(jié)核性腹膜炎或癌性腹膜炎 ⑵局部肌緊張：局限性腹膜炎，膽囊炎、闌尾炎 2、腹壁緊張度減低 ⑴全腹緊張度減低： ①慢性消耗性疾病 ②大量放腹水或脫水 ③經(jīng)產(chǎn)婦、老年體弱 ⑵腹壁緊張度消失： 脊髓損傷、重癥肌無(wú)力 ⑶局部緊張度減低： 局部腹肌癱瘓或缺陷 （二）壓痛及反跳痛 1.壓痛（tenderness） 臨床意義： 結(jié)腸充氣征：右手壓迫左下腹降結(jié)腸區(qū)域，再用左手按壓其上端使結(jié)腸內(nèi)氣體傳送至右下腹盲腸或闌尾區(qū)域，引起右下腹疼痛。 意義：右下腹炎癥 腰大肌征陽(yáng)性：患者下腹痛腹部觸診無(wú)明顯壓痛，左側(cè)臥位，兩腿伸直，右下肢被動(dòng)向后過(guò)伸，出現(xiàn)右下腹痛。 意義：右下腹炎癥位于盲腸后位。 2.反跳痛（rebound tenderness） 檢查方法： 手觸壓痛點(diǎn)后，稍停片刻， 突然抬手，腹痛加劇。 機(jī)理：受累的壁層腹膜受牽拉 臨床意義： 腹腔內(nèi)臟病變累腹膜 原發(fā)性腹膜炎 3.腹膜刺激征 又稱(chēng)腹膜炎三聯(lián)征 腹肌緊張，壓痛與反跳痛。 意義：局部或彌漫性腹膜炎 三、臟器觸診 （palpation of organs） 肝臟觸診 (palpation of liver) 脾臟觸診 (palpation of spleen) 膽囊觸診(palpation of gallbladder) 膀胱觸診 (palpation of bladder) （一)肝臟觸診 （palpation of liver） 目的： 了解其大小、質(zhì)地、表面 邊緣、壓痛、搏動(dòng)等 檢查方法： 雙手觸診法、 單手觸診法 鉤指觸診法 單手觸診法 手法：右手四肢并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行。 配合呼吸：呼氣，手指壓向腹壁深部。吸氣，緩慢抬起朝肋緣向上迎觸下移的的肝緣。 觸診部位：右鎖骨中線(xiàn)，前正中線(xiàn) 注意事項(xiàng) 最敏感部位：示指前段橈側(cè)。 特殊情形：腹肌發(fā)達(dá)者，置于腹直肌外緣稍向外處觸診，以防肝緣被掩蓋或腹直肌腱劃勿作肝緣。 配合呼吸：呼氣時(shí)手指上抬速度落后于腹壁抬起，呼氣時(shí)在腹壁下陷前提前按壓。 巨大肝臟時(shí)，下移初始觸診部位，自髂前上棘或更低部位開(kāi)始觸診。 大量腹水患者應(yīng)用沖擊觸診法。 與肝下緣混淆的部位：橫結(jié)腸，腹直肌腱劃，右腎下級(jí)。 （2）雙手觸診法： 體位：仰臥、屈腿、腹式呼吸 檢查者： 左手：托住病人右腰，前推； 右手：中間三指并攏，指端或橈側(cè)， 平放右上腹，自下而上觸摸 鎖骨中線(xiàn)上：右髂窩向右肋緣 前正中線(xiàn)上：由臍部向劍突下 雙手觸診法 鉤指觸診法 適用范圍：兒童和腹壁薄軟者。 手法：檢查者位于被檢查者右肩部，面向其足部，右手掌搭在右前胸下部，右手2-5指并攏彎曲成鉤狀，被堅(jiān)持者做深腹式呼吸。 觸診內(nèi)容及描述： ⑴大小 ( size ) ⑵質(zhì)地 (quality) ：質(zhì)軟、韌、硬。 ⑶表面形態(tài)及邊緣： （superficial state and edge） ⑷壓痛（ tenderness） （1）大小( size ) 正常人：肋緣下觸不到 深吸氣時(shí)肋緣下＜1cm； 深吸氣時(shí)劍突下＜3cm ； 肝位置下移：體型、內(nèi)臟下垂、肺氣腫等 肝腫大：彌漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化 局限性：肝膿腫、囊腫、腫瘤 肝縮小：急或亞急性肝壞死、肝硬化晚期 （2）質(zhì)地（quality） 質(zhì)軟：正常肝臟 質(zhì)中：急、慢性肝炎 脂肪肝、肝淤血 質(zhì)硬：肝硬化、肝癌 囊性：肝膿腫、肝囊腫 ⑶表面和邊緣（superficial state and edge） 正常肝臟： 表面光滑，邊緣整齊 肝淤血： 表面光滑，邊緣鈍圓 肝癌： 表面不光滑，結(jié)節(jié)狀或巨塊狀 邊緣不整齊 ⑷壓痛（tenderness） 正常肝臟：無(wú)壓痛 見(jiàn)于：肝炎、肝淤血、肝膿腫 機(jī)理：肝包膜炎癥或受牽拉 （二）脾臟觸診（ palpation of spleen） 檢查方法：?jiǎn)紊碛|診法，雙手觸診法。 病人：仰臥、屈腿、腹式呼吸（可右側(cè)臥位） 檢查者：左手置左胸下部（9-11肋），向前托起， 右手平放上腹部，與肋弓垂直， 從臍由下而上至左肋緣。 觸診內(nèi)容及描述 大�。╯ize）“三線(xiàn)”、“三度” 質(zhì)地（quality）：軟、中、硬 表面情況（superficial state） 邊緣（edge） 壓痛（tenderness） 脾腫大的測(cè)量： “三線(xiàn)” 第1線(xiàn)（甲乙線(xiàn)）： 左鎖中線(xiàn)與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣 第2線(xiàn)（甲丙線(xiàn)）： 左鎖中線(xiàn)與左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)距離 第3線(xiàn)（丁戊線(xiàn)）： 脾右緣與前正中線(xiàn)的距離 脾腫大的分度： “三度” 輕度： 深吸氣脾下緣不超過(guò)肋下2cm； 中度： 深吸氣脾下緣超過(guò)肋下2cm； 高度（巨脾）： 脾下緣超過(guò)臍水平線(xiàn)或前正中線(xiàn)。 脾腫大的臨床意義 見(jiàn)于：肝病、血液病、傳染病等。 輕度腫大：急性肝炎、傷寒、 結(jié)核、瘧疾、敗血癥等； 中度腫大：肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞性白血 病、 淋巴瘤等； 高度腫大：慢粒、慢性瘧疾等。 （三）膽囊觸診  （palpation of gallbladder） 檢查方法： 單手滑行觸診法 勾指觸診法 檢查內(nèi)容：大小、觸痛 膽囊腫大臨床意義 正常人：不能觸及。 膽囊腫大見(jiàn)于 急性膽囊炎：囊性，有壓痛 壺腹周?chē)�癌：囊性，無(wú)壓痛 膽囊結(jié)石、膽囊癌：實(shí)性感 膽囊觸痛的檢查方法 膽囊觸痛： 左手掌平放右肋緣下 拇指勾壓膽囊點(diǎn) 病人深吸氣，出現(xiàn)疼痛 Murphy 征：因疼痛而吸氣終止。 臨床意義：見(jiàn)于急性膽囊炎 。 庫(kù)瓦濟(jì)埃（Courvoisier）征：在胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞時(shí)，發(fā)生明顯黃疸，且逐漸加深，膽囊顯著腫大，但無(wú)壓痛，稱(chēng)為Courvoisier征，又稱(chēng)膽總管漸進(jìn)阻塞征。 機(jī)理：在膽總管結(jié)石梗阻所致的黃疸病人中，由于膽囊也常有慢性炎癥，囊壁因纖維而皺縮，且與周?chē)�組織粘連而失去移動(dòng)性，因而有黃疸但膽囊常不腫大。 疾病：多見(jiàn)于胰頭癌，膽管下端癌 。 （六）腎觸診 檢查方法：雙手觸診法 病人：仰臥或立位，屈腿、深呼吸 檢查者：⑴左手托右（左）腰向上推 ⑵右手平放右（左）上腹 ⑶病人吸氣時(shí)雙手夾觸 2.臨床意義 正常人：不能觸及 可觸及見(jiàn)于： ⑴腎位置下移：瘦長(zhǎng)型、腎下垂、游走腎 ⑵腎腫大： ①腎盂積水：柔軟有彈性、波動(dòng)感 ②腎 腫 瘤：表面不平，質(zhì)堅(jiān)硬 ③多 囊 腎：不規(guī)則，囊性感 四、腹部包塊 （abdominal mass） 正常腹部可觸及的包塊： 2.異常包塊 觸到包塊時(shí)應(yīng)注意以下各點(diǎn)： ⑴位置 （location） ⑵大小 （size） ⑶形態(tài) （form） ⑷質(zhì)地 （quality） ⑸壓痛 （tenderness） ⑹搏動(dòng) （impulse） ⑺移動(dòng)度（moving degree） 位置 ：提示病變來(lái)源 大小 ：長(zhǎng)×寬×厚（cm） 或用恒定的實(shí)物表示 形態(tài) ：圓形、光滑：良性 不規(guī)則，表面不平：惡性 質(zhì)地 ：炎性：質(zhì)中 腫瘤：質(zhì)硬 壓痛：炎性：有，腫瘤：無(wú) 搏動(dòng)：腹主動(dòng)脈搏動(dòng)，腹主動(dòng)脈瘤。 移動(dòng)度： 隨呼吸移動(dòng)：肝、膽、脾、腎、胃 可用手推動(dòng)：胃、腸、腸系膜 移動(dòng)范圍大：游走腎、脾臟 不移動(dòng)：炎性包塊、后腹膜包塊 與腹壁的關(guān)系 炎性包塊：質(zhì)中、壓痛、不移動(dòng) 良性腫瘤：質(zhì)中、光滑、無(wú)壓痛、 移動(dòng)度大 惡性腫瘤：質(zhì)硬、表面不平、無(wú)壓痛、 移動(dòng)度差 五、液波震顫（fluid thrill） 1.檢查方法： 一手掌平貼一側(cè)腹壁 一手指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁 2.臨床意義： 腹腔內(nèi)有大量游離腹水 （3000-4000ml） 六、振水音 succussion 檢查方法： ⑴耳或聽(tīng)診器胸件放在上腹部。 ⑵沖擊觸診法觸擊上腹部。 ⑶聽(tīng)到胃內(nèi)氣、液撞擊的聲音。 臨床意義： ⑴正常人餐后 ⑵胃內(nèi)液體潴留：幽門(mén)梗阻、胃擴(kuò)張。 一、目的及方法 目的： ⑴臟器的大小及叩擊痛 ⑵腹腔內(nèi)有無(wú)積氣、積液、包塊 方法： ⑴間接叩診法：主要 ⑵直接叩診法：大量積氣、腹水 二、叩診內(nèi)容 腹部叩診音 臟器叩診 移動(dòng)性濁音 （一）腹部叩診音 腹部叩診音的分布 鼓音：大部分區(qū)域 濁音：肝、脾部位及兩側(cè)腹 臨床意義： 鼓音范圍縮小： 實(shí)質(zhì)臟器腫大、腹水、腫瘤 鼓音范圍增大： 胃腸脹氣、胃腸穿孔 （二）肝臟叩診 肝濁音界 擴(kuò)大：肝癌、肝膿腫、肝炎、 肝淤血和多囊肝 縮小：暴發(fā)性肝炎、急性肝 壞死、肝硬化和胃腸脹氣 消失：急性胃腸穿孔等 上移、下移 肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性：肝炎、肝膿腫 目的：檢查腎區(qū)叩擊痛 方法：間接叩診法 臨床意義： 腎炎、腎盂腎炎、結(jié)石、結(jié)核及腎周炎等。 （四）肋脊角叩痛（腎臟叩診） （五）膀胱叩診 目的：了解膀胱充盈情況 方法：恥骨聯(lián)合上方叩診 臨床意義：膀胱充盈 病例討論 病例一 男性，26歲，以反復(fù)上腹痛三年，劇烈腹痛一小時(shí)之主訴急診入院。三年前因飲食不當(dāng)出現(xiàn)上腹疼痛，三年來(lái)每遇氣候變化，精神緊張，飲食失調(diào)既發(fā)作或加重，多發(fā)于餐后3-4小時(shí)，進(jìn)食可緩解。一小時(shí)前進(jìn)食羊肉泡饃二碗后，突感上腹劇痛難忍，繼而延及全腹，伴惡心、嘔吐、大汗淋漓。 請(qǐng)問(wèn)該患者最可能診斷是什么？ 查體時(shí)可能發(fā)現(xiàn)哪些陽(yáng)性體征？ 體征： ⒈一般情況：急性重病容，強(qiáng)迫仰臥位 呼吸淺速，脈搏細(xì)數(shù)。 ⒉腹部體征： 視診：腹膨隆、腹式呼吸減弱或消失。 觸診：板狀腹、壓痛、反跳痛。 叩診：肝濁音界縮小或消失、 移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。 聽(tīng)診：腸鳴音減弱或消失。 病例二 男，30歲，10年前曾有闌尾手術(shù)史，平日偶于飲食不當(dāng)時(shí)出現(xiàn)腹痛，多自行緩解。8小時(shí)前因進(jìn)食較多，食后漸感腹部不適，1小時(shí)后腹中部疼痛加重，為陣發(fā)性絞痛，并嘔吐一次，為食物殘?jiān)�，�?jīng)檢查，初步診斷為粘連性腸梗阻。 請(qǐng)問(wèn)⒈查體時(shí)可能發(fā)現(xiàn)哪些陽(yáng)性體征？ ⒉若不及時(shí)采取有效治療措施，體征 可能發(fā)生哪些變化？ 體征： ⒈一般情況：急性重病容，脫水貌， 呼吸急促，脈搏增快 ⒉腹部體征： 視診：腹膨隆、 腸型及蠕動(dòng)波（麻痹性無(wú)） 觸診：腹壁緊張度增加、壓痛、反跳痛。 叩診：鼓音區(qū)增大。 聽(tīng)診：腸鳴音亢進(jìn)，呈金屬音調(diào) （麻痹性：減弱或消失） 腹部檢查復(fù)習(xí)題 ⒈視診腹部膨隆的臨床意義有那些？ ⒉腹壁靜脈曲張有何臨床意義？如何判斷其血流方向？ ⒊何謂胃腸型及蠕動(dòng)波？有何臨床意義？ ⒋何謂壓痛、反跳痛？如何測(cè)試？有何臨床意義？ 5、觸診肝臟時(shí)應(yīng)描述那些內(nèi)容？ 6、如何測(cè)量脾臟的大�。空�(qǐng)畫(huà)圖示之 7、脾臟腫大的臨床意義有那些？ 如何分度？ 8、何謂Murphy’s征？如何測(cè)試？ 有何臨床意義？ 9、觸診腹部包塊時(shí)應(yīng)注意那些情況？ 舉例說(shuō)明。 10、正常腹部可觸及的包塊有那些？ 11、何謂腸鳴音正常、活躍、亢進(jìn)、 減弱或消失？有何臨床意義？a7i紅軟基地

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