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難治性哮喘的診斷和治療 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院呼吸科 陳小東 哮喘的定義 支氣管哮喘(bronchial asthma，哮喘)是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組份（cellular elements）參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 診斷標(biāo)準(zhǔn)Diagnostic criteria 1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4.除外其他疾病所引起的喘息，氣急，胸悶和咳嗽。 5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；②支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性［一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值>200ml］；③最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。 復(fù)合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。 鑒別診斷 Differential diagnosis 1. 心源性哮喘 氨茶堿， 禁 嗎啡、腎上腺素 2.  喘息性慢性支氣管炎 3. 支氣管肺癌   4.   肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥 5.異物吸入 哮喘規(guī)范化治療： 長期治療的概念（為什么？）。 根據(jù)病情分級(jí)制定治療方案，選用合適藥物。 以臨床哮喘控制作為治療目標(biāo)（ACT、ACQ）。 定期評(píng)估（控制、部分控制、未控制）決定升級(jí)（4W）或降級(jí)（12W）治療。 哮喘管理目標(biāo) ① 達(dá)到并維持哮喘癥狀的臨床控制； ② 保持正�；顒�(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)； ③ 保持肺功能盡可能接近正常水平； ④ 預(yù)防哮喘急性發(fā)作； ⑤ 避免藥物不良反應(yīng)； ⑥ 預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。 哮喘臨床控制 ①最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀； ②哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少； ③無需因哮喘而急診； ④最少（或最好不需要）按需使用ß2激動(dòng)劑； ⑤沒有活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）限制。 ⑥PEF晝夜變異率<20％； ⑦最少或沒有藥物不良反應(yīng)。 難治性哮喘的定義 臨床上經(jīng)過多種常規(guī)平喘藥物的治療后癥狀仍難以達(dá)到臨床控制，或出現(xiàn)藥物過量的副作用。 這部分病例被稱之為難治性哮喘。 難治性哮喘的比例 Names for difficult asthma Severe refractory asthma Difficult to control asthma Difficult to treat asthma Brittle asthma Severe asthma Steroid-resistant asthma Steroid-dependent asthma 難治性哮喘如何診斷？ 國內(nèi)外尚沒有一個(gè)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 難治性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 英國胸腔學(xué)會(huì)(BTS)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)以吸入激素治療后的臨床反應(yīng)作為主要診斷指標(biāo)。 BTS 認(rèn)為： 每天吸入丙酸倍氯米松(BDP)或布地奈德(BUD)>800μg或氟替卡松( FP)>500μg，需要LABA及其他輔助治療者，不管臨床有無癥狀，就歸為難治性哮喘。 難治性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) ERS則認(rèn)為：兒童每日吸入> 800μg、成人每日吸入> 2000μgBDP或是相當(dāng)劑量的其它吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)而仍有頻繁癥狀、須要用快速支氣管擴(kuò)張劑每周使用在3次以上者稱為難治性哮喘。 難治性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) ATS的標(biāo)準(zhǔn)： 在排除其他導(dǎo)致哮喘加重的因素后，符合一條以上的主要標(biāo)準(zhǔn)加二條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷： ①需要持續(xù)應(yīng)用或接近持續(xù)應(yīng)用(1年中超過50%的時(shí)間)口服激素治療； ②需要應(yīng)用大劑量吸入型激素治療，如倍氯米松超過1260μg/d、布地奈德超過1200μg/d或氟替卡松超過880μg/d。 ATS難治性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 次要臨床指標(biāo) ①除需要持續(xù)應(yīng)用激素治療外， 還需要使用長效β2 腎上腺素受體激動(dòng)劑、茶堿或抗白三烯類藥治療； ②每日或近乎每日均需要使用短效β2 腎上腺素受體激動(dòng)劑緩解癥狀； ③持續(xù)的氣流阻塞( FEV1 小于預(yù)計(jì)值的80%; 最大呼氣流量日變異率超過20% )； ④每年急診就診次數(shù)超過1次； ⑤每年需要使用3次或3次以上的口服激素沖擊治療； ⑥口服激素或吸入型激素減量小于或等于25%即導(dǎo)致哮喘惡化； ⑦過去有過瀕死的哮喘發(fā)作。 難治性哮喘的評(píng)估 診斷為難治性哮喘的患者中僅僅有23%為真正的“難治性” 需要評(píng)估難治性哮喘的四個(gè)方面： ①哮喘診斷的正確性； ②藥物治療的規(guī)范性； ③是否存在誘發(fā)加重的因素； ④是否存在相關(guān)聯(lián)的疾病 。 難治性哮喘的評(píng)估 哮喘診斷的正確性 明確該患者是否是支氣管哮喘，還是由非哮喘氣道疾病或其他系統(tǒng)疾病引起的喘息？ 如：心源性哮喘、支氣管擴(kuò)張、氣道或縱膈腫瘤、肉芽腫性肺部疾病、閉塞性細(xì)支氣管炎和COPD、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病、聲帶功能異常等。 VCD and Difficult Asthma VCD masquerades as asthma Frequent OCS Same meds as severe asthma VCD and asthma co-exist VCD: objective confirmation VCD: history Symptoms Dyspnea: inspiratory Voice symptoms Tightness: throat Pain: throat Nonresponse B2agonist Sensory hyperresponsiveness Associated diseases Gerd Rhinosinusitis Asthma (!) 難治性哮喘的評(píng)估 藥物治療方面： 要除外患者因?yàn)椴灰?guī)范治療而造成的“難治性哮喘。包括3 個(gè)方面： ①治療藥物是否充分（劑量、種類、時(shí)間）； ②病人的依從性； ③對(duì)藥物吸入技術(shù)的掌握。 難治性哮喘的評(píng)估 誘發(fā)加重的因素： ①持續(xù)存在的吸入性過敏原，如：屋塵螨、花粉、霉菌、寵物、職業(yè)暴露因素等； ②藥物的使用，特別是阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物； ③肥胖； ④精神心理因素； ⑤其他如：義齒或其他嵌入體內(nèi)的金屬異物、食物或添加劑過敏、肺部感染等等。 難治性哮喘的評(píng)估 相關(guān)聯(lián)的疾�。� 處理“難治”的伴隨疾病和相關(guān)因素是治療難治性哮喘的關(guān)鍵。 鼻部疾病 如過敏性鼻炎、鼻息肉和副鼻竇炎等。其中副鼻竇炎與難治性哮喘的關(guān)系較為密切，有報(bào)道60-80%的哮喘患者合并存在副鼻竇炎，而20%的副鼻竇炎患者合并存在哮喘。 治療副鼻竇炎，特別是使用激素治療，可以有效的控制哮喘的癥狀 。 胃食管反流 胃食道反流是引起支氣管哮喘的誘因之一； 難治性哮喘發(fā)現(xiàn)其中高達(dá)70%左右的患者合并存在GERD； 治療GRED可以緩解患者癥狀，減少平喘藥物用量。 難治性哮喘治療 治療藥物 大劑量ICS： 丙酸氟替卡松fluticasone propionate， FP 二丙酸倍氯米松beclomethasone dipropionate， BDP 布地奈德budesonide， BUD 曲安奈德triamcinolone acetonide， TAA 氟尼縮松flunisolide， FNS 脂溶性：FP>BDP>BUD>TAA>FNS 白三烯調(diào)節(jié)劑(LTRA) 對(duì)于激素依賴性或抵抗性哮喘，加用白三烯調(diào)節(jié)劑，有部分患者可以改善癥狀，減少激素的用量。 對(duì)于阿司匹林性哮喘用白三烯調(diào)節(jié)劑也有較好的效果。 Anti Leukotriene 白三烯：生物活性脂肪酸 LTA4、LTB4、LTC4、LTD4、LTE4。 作用：損傷氣道粘膜纖毛的清理功能，增加分泌與趨化，誘發(fā)炎癥，增強(qiáng)滲出，收縮氣管。 白三烯在哮喘發(fā)病中起重要作用。 藥物可以阻斷合成或拮抗受體 口服糖皮質(zhì)激素 口服小劑量糖皮質(zhì)激素： 指南第5步治療，即用小劑量的口服糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松≤10 mg/日或其他相當(dāng)劑量的激素），有部分患者癥狀得到了很好控制，這部分患者通常為激素依賴性哮喘。 免疫抑制劑 如環(huán)孢素、甲氨蝶呤、秋水仙堿等，對(duì)于激素抵抗性哮喘可能有一定的療效，但由于其副作用使應(yīng)用受到一定限制，僅用于難以接受大劑量糖皮質(zhì)激素的激素依賴性或激素抵抗性哮喘。 大環(huán)內(nèi)酯類RCT of macrolide vs placebo in refractory noneosinophilic asthma Symptomatic Asthma AHR to hypertonic saline Severe Persistent asthma according to the 2002 GINA guidelines No sensitivity to macrolide antibiotics Study Design CAM reduces IL-8 Protein Improved Quality of Life Omalizumab，Xolair 抗IgE治療：（Omalizumab，Xolair) 2003年6月通過美國FDA認(rèn)證用于治療成人和青少年中至重度持續(xù)性哮喘，足量omalizumab治療可使血清游離IgE水平降低95%以上，可減少重癥哮喘患者的住院率。 抗IgE治療 (omalizumab，xolair) Humbert等對(duì)419例長期使用聯(lián)合制劑仍有肺功能下降和反復(fù)哮喘急性發(fā)作的難治性哮喘患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn) 試驗(yàn)組患者予以皮下注射奧馬佐單抗28周，結(jié)果顯示它可以改善患者的臨床癥狀，減少急性發(fā)作，提高患者的生活質(zhì)量。 Health-Care Utilization:Omalizumab vs. Placebo Omalizumab Necessary to obtain almost complete disappearance of circulating IgE in order to achieve clinical efficacy Dose of 150 to 375 mcg every 2 to 4 weeks Peak serum concentration is reached in 7 to 8 days Should be treated for a minimum of 12 weeks Cost is $10，000 to $12，000 per year Well tolerated 抗TNF-α治療 TNF-α是一種多功能的炎癥因子，它在維持中心粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)和氣道的高反應(yīng)性中起作用，并且這種作用不受激素的影響。 TNF-α的抑制劑依那西普(etanercept) 通過抑制此類作用來治療難治性哮喘。臨床研究結(jié)果顯示，對(duì)于難治性哮喘的患者，治療10周(每次25mg， 每周2次) 可以顯著改善哮喘癥狀和肺功能，降低氣道反應(yīng)性。 （Inhibition of Tumor Necrosis Factor for Refractory Asthma，NEJM， Volume 354:754-758，2006) 抗IL-5單抗 抗IL-5單克隆抗體(如：美泊利單抗）通過有效降低血液及痰液中的嗜酸性粒細(xì)胞水平，抑制其炎癥反應(yīng)來治療難治性哮喘。 Haldar P等進(jìn)行的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)顯示美泊利單抗可以明顯降低哮喘患者的重癥發(fā)作，降低IgE水平，提高患者的生活質(zhì)量。 支氣管熱成型 支氣管熱成型(bronchial thermoplasty)治療，是一種新型的治療手段，安全有效，但機(jī)制仍不明確。 主要通過向支氣管壁釋放射頻能量，加熱支氣管壁， 減輕平滑肌的肥厚，從而達(dá)到降低氣道反應(yīng)性、增加氣流流速、改善哮喘癥狀、減少藥物使用的目的。 Cox等證實(shí)， 支氣管熱成型用于未被控制的重癥哮喘的治療，在治療后的1年內(nèi)，哮喘癥狀、生活質(zhì)量和FEV1 都有顯著的改善。 NEJM 2007 謝謝！TTg紅軟基地

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