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急性ST段抬高型心肌梗死 急診科 高永 2016-10-25 急性心肌梗死是臨床常見(jiàn)的一種危及生命的疾病，是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)斑塊破裂、血栓形成，或冠狀動(dòng)脈痙攣等原因，引起冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生持續(xù)而嚴(yán)重的急性缺血，最終導(dǎo)致心肌急性壞死。臨床表現(xiàn)通常為持續(xù)劇烈的胸痛，伴心電圖動(dòng)態(tài)演變和心肌酶的升高。早期診斷、治療對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸有著至關(guān)重要的作用。 臨床關(guān)鍵點(diǎn)：1.詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括癥狀的特點(diǎn)、既往疾病史、家族史等。2.體格檢查需要關(guān)注的重點(diǎn)：心肌梗死可能出現(xiàn)的體征。3.心電圖及心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白等輔助檢查的意義及判讀。4.急性心肌梗死的診斷依據(jù)及分型。5.急性心肌梗死的治療原則：包括再灌注治療方式的選擇、適應(yīng)癥、禁忌癥及藥物的治療原則。6.急性心肌梗死的主要并發(fā)癥及處理原則。7.急性心肌梗死的二級(jí)預(yù)防。 臨床病例 男性，60歲，因“持續(xù)胸痛4小時(shí)”急診就診。簡(jiǎn)要病史：4小時(shí)前出現(xiàn)劇烈胸痛，持續(xù)不緩解，服用保心丸無(wú)效。既往高血壓病史10年，2型糖尿病史7年。 問(wèn)題1：根據(jù)上述病例，需要補(bǔ)充哪些相關(guān)臨床病史？ 思路1：該患者因持續(xù)胸痛就診，故需圍繞胸痛進(jìn)行問(wèn)診，如發(fā)病誘因、胸痛部位、胸痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、影響胸痛因素以及伴隨癥狀。 急性心肌梗死典型癥狀：持續(xù)性心前區(qū)、胸骨后或劍突下壓榨樣劇烈疼痛超過(guò)30分鐘，含服硝酸甘油等藥物不緩解，伴有出汗、面色蒼白或惡心嘔吐。胸痛可放射至左上肢、頸部、頜下或肩甲區(qū)。 不典型癥狀：上腹部、背部或胃部疼痛不適，某些老年或糖尿病患者可無(wú)明顯胸痛，僅有全身不適、惡心、嘔吐等非特異性癥狀。部分患者尤其是老年患者可以急性左心衰、暈厥，甚至心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)。 思路2：該患者有高血壓病、2型糖尿病病史，均為心血管危險(xiǎn)因素，因此需對(duì)心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)一步問(wèn)診。 心血管病的危險(xiǎn)因素：高血壓病、糖尿病史冠心病常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，此外主要還包括年齡、性別、血脂異常、超重和肥胖、吸煙、心血管病家族史。一般認(rèn)為40歲以上男性、絕經(jīng)期后女性，血清總膽固醇、甘油三脂及低密度脂蛋白水平過(guò)高、高密度脂蛋白水平過(guò)低均為冠心病患病高危因素。 思路3：該患者有持續(xù)胸痛，因此需要考慮與胸痛相關(guān)的高危疾病 與胸痛相關(guān)的高危疾病包括：急性冠脈綜合征、急性肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層及張力性氣胸。上述疾病的早期診斷及早期治療對(duì)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、改善疾病預(yù)后有著相當(dāng)重要的作用。 詳細(xì)病史： 男性，60歲，4小時(shí)前情緒激動(dòng)時(shí)突發(fā)劇烈胸痛，位于心前區(qū)，并放射至肩部，呈持續(xù)性，服用保心丸無(wú)緩解，伴有出冷汗，無(wú)暈厥、呼吸困難等不適。追問(wèn)病史，患者近兩年常有胸悶不適，多于活動(dòng)時(shí)發(fā)生，休息十余分鐘可好轉(zhuǎn)，未予重視。既往有高血壓病史10年，2型糖尿病史7年，血脂情況不詳，喜油膩飲食，有吸煙史30年，1包/天，其父于65歲時(shí)猝死（具體病因不詳）。體檢：T37℃、P85次/分、R16次/分，BP150/90mmHg（左上肢）、145/90mmHg（右上肢）。神清，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率85次/分，律齊，A2>P2，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢未及水腫。 問(wèn)題2：對(duì)該患者進(jìn)行查體時(shí)，有哪些體征需要注意？ AMI體格檢查應(yīng)注意患者的一般生命體征及心血管的陽(yáng)性體征。小面積AMI患者查體可無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。心尖區(qū)第一心音減弱，出現(xiàn)第三心音或第四心音奔馬律，常提示有左心衰竭。如發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩伴血壓下降，多見(jiàn)于下、后壁急性心肌梗死患者。若心尖區(qū)出現(xiàn)粗糙的全收縮期雜音，提示有乳頭肌功能失調(diào)或斷裂引起二尖瓣關(guān)閉不全。發(fā)生室間隔穿孔者，胸骨左緣可出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴震顫。此外，體格檢查時(shí)還應(yīng)注意有無(wú)頸靜脈怒張、肝脾大和兩肺啰音情況、外周動(dòng)脈搏動(dòng)、四肢循環(huán)狀況、尿量以及患者神志精神狀態(tài)，以綜合判斷患者AMI面積大小、心功能狀況及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。 問(wèn)題3：根據(jù)患者的病史及查體、最可能的診斷是何種疾�。� 這是一例急性劇烈胸痛的中年男性患者，有高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、可疑心血管病家族史等心血管危險(xiǎn)因素，體格檢查中患者生命體征平穩(wěn)，雙上肢血壓基本無(wú)差別（可初步排除主動(dòng)脈夾層），無(wú)明顯陽(yáng)性體征，因此最可能的診斷是急性心肌梗死。 心肌梗死全球統(tǒng)一定義：臨床上有心肌缺血并導(dǎo)致心肌壞死者，如存在下列任意一項(xiàng)，即可診斷為急性心肌梗死。 心肌標(biāo)志物（尤其是肌鈣蛋白）典型的增高，高于正常上限，且至少伴有下述情況之一：心肌缺血癥狀；ECG出現(xiàn)的ST-T改變或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；ECG出現(xiàn)病理性Q波；影像學(xué)證據(jù)提示有心肌室壁運(yùn)動(dòng)異常；冠狀動(dòng)脈造影或尸檢明確有冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)血栓形成。 心臟性猝死，有心肌缺血癥狀和新出現(xiàn)的ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，但未及采集血樣之前或心肌標(biāo)志物升高之前患者就已死亡。 接受PCT的患者，基線肌鈣蛋白正常，術(shù)后升高超過(guò)正常上限5倍，或基線肌鈣蛋白雖升高但處于穩(wěn)定或下降趨勢(shì)，術(shù)后肌鈣蛋白升高>20%，并同時(shí)伴有下列情況之一：心肌缺血癥狀；新出現(xiàn)ECG缺血性改變；CAG提示有血管并發(fā)癥出現(xiàn)；影像學(xué)證據(jù)提示有新的室壁活動(dòng)異常，可定義為PCI相關(guān)的心肌梗死。 CAG或尸檢提示有支架內(nèi)血栓形成，并伴有心肌缺血癥狀及心肌標(biāo)志物增高或降低，高于正常上限，可定義為與支架內(nèi)血栓形成相關(guān)的心肌梗死。 接受CABG的患者，基線肌鈣蛋白正常，術(shù)后肌鈣蛋白升高超過(guò)正常上限10倍，并同時(shí)伴有下列情況之一：出現(xiàn)新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯；CAG證實(shí)新移植的或自身冠狀動(dòng)脈閉塞；影像學(xué)提示有新的室壁活動(dòng)異常，可定義為CABG相關(guān)的心肌梗死 AMI臨床分型 1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件（如斑塊糜爛、破裂、夾層）引起。 2型：繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供養(yǎng)減少引起，如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。 3型：心臟性猝死。 4a型：PCI相關(guān)的心肌梗死。 4b型：與支架內(nèi)血栓形成相關(guān)的心肌梗死。 5型：CABG相關(guān)的心肌梗死。 輔助檢查應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行哪些方面？ 對(duì)于急性胸痛的患者，在急診應(yīng)盡早完成下列輔助檢查： 1.常規(guī)生化：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觯?2.出凝血全套、D-二聚體； 3.BNP； 4.心肌標(biāo)志物； 5.心電圖。 如有條件，可行床旁胸片及床旁超聲心動(dòng)圖。心肌酶譜及肌鈣蛋白綜合心動(dòng)圖變化有助于AMI診斷。D-二聚體升高可見(jiàn)于肺動(dòng)脈栓塞及主動(dòng)脈夾層。BNP可協(xié)助評(píng)估心功能及預(yù)后。床旁胸片及超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)于診斷及預(yù)后也有重要價(jià)值。 心肌標(biāo)志物檢查 心肌標(biāo)志物檢查是臨床診斷AMI的重要指標(biāo)，主要包括肌鈣蛋白、肌酸磷酸激酶及其同工酶、肌紅蛋白。其中肌鈣蛋白對(duì)心肌損傷具有很高的敏感度和特異度，為診斷心肌梗死的首選生物標(biāo)志物，一般在AMI后2-4小時(shí)即可升高，10-24小時(shí)達(dá)到峰值，約1周時(shí)間恢復(fù)正常。CK/CK-MB在AMI起病后4-6小時(shí)內(nèi)增高，16-24小時(shí)達(dá)到峰值，3-4天恢復(fù)正常。MYO出現(xiàn)最早，恢復(fù)也最快，但特異性不高。 標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)ECG動(dòng)態(tài)觀察是臨床進(jìn)行AMI檢出和定位的重要檢查依據(jù)。 1.特征性改變 ，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)以下特征性改變：寬而深的Q波；ST段弓背向上抬高；T波倒置，倒置的T波尖變鈍，兩支對(duì)稱。在背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低、T波直立并增高。 2.動(dòng)態(tài)性改變，超急性期：起病數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，可尚無(wú)異常，或出現(xiàn)異常高大、兩支不對(duì)稱的T波。急性期：數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。亞急性期：一般指心梗數(shù)天至數(shù)周內(nèi)，ST段抬高持續(xù)數(shù)天至2周，逐漸回到基線水平，T波通常對(duì)稱性倒置；此階段通常Q波穩(wěn)定不變，以后70%-80%永久存在。陳舊期：一般指心梗3月以上，此時(shí)ST段及T波大多恢復(fù)正常，異常Q波多數(shù)持續(xù)存在。 心肌梗死ECG定位診斷 輔助檢查主要結(jié)果 血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、出凝血全套、D-二聚體陰性；BNP173pg/ml↑；TnI0.8ng/ml↑；CK180U/L↑；CK-MB28U/L ↑ ；MYO200ng/ml ↑ 。 根據(jù)該患者的病史、體格檢查以及輔助檢查，考慮是何種診斷，需要與哪些疾病鑒別？ 該患者因胸痛4小時(shí)入院，體格檢查無(wú)明顯陽(yáng)性體征，心肌酶譜及肌鈣蛋白有所升高，心電圖提示急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死，因此基本可以診斷為：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁抬高型心肌梗死、Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)；高血壓病1級(jí)，極高危；2型糖尿病。 AMI危險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)急性心肌梗死進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估是相當(dāng)重要的，Killip分級(jí)根據(jù)有無(wú)心衰表現(xiàn)及血流動(dòng)力學(xué)改變嚴(yán)重程度，將AMI分為4級(jí)。 心肌梗死溶栓（TIMI）評(píng)分也是目前AMI危險(xiǎn)評(píng)估常見(jiàn)的方法之一，用于預(yù)測(cè)30天內(nèi)死亡率。 與AMI鑒別的主要疾病有急性肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸、急腹癥等。 1.急性肺動(dòng)脈栓塞：主要癥狀包括胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥甚至休克，有右心負(fù)荷的體征如頸靜脈充盈、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，D-二聚體升高，ECG可見(jiàn)SⅠQⅢTⅢ以及右束支阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等右心負(fù)荷增高表現(xiàn)；血?dú)夥治鎏崾镜脱醯投�氧化碳；超聲可�?jiàn)右心室增大，室間隔左移呈D字形表現(xiàn)等。肺動(dòng)脈CTA見(jiàn)栓塞的肺動(dòng)脈可明確診斷。 2.主動(dòng)脈夾層：一般表現(xiàn)為劇烈胸痛，放射至背、肋、腹、腰和下肢，雙上肢血壓和脈搏可有明顯差別，D-二聚體升高，主動(dòng)脈增強(qiáng)CT及超聲心動(dòng)圖有助于診斷。 3.急性心包炎：一般表現(xiàn)為持久而較劇烈的胸痛，呼吸和咳嗽時(shí)加重伴呼吸困難，早期聽(tīng)診可及心包摩擦音，ECG除aVR導(dǎo)聯(lián)外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，通常無(wú)異常Q波出現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合心臟超聲（心包積液），可協(xié)助診斷。 4.張力性氣胸通常表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、低氧血癥，查體可發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音減低甚至消失，胸部X線或CT簡(jiǎn)稱可明確診斷。 5.急腹癥：急性胰腺炎、消化道穿孔、急性膽囊炎等均有上腹部疼痛，可伴休克，仔細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查，結(jié)合ECG和血清心肌酶譜、淀粉酶等檢驗(yàn)結(jié)果可協(xié)助鑒別。 該患者在急診室基本診斷明確，急診醫(yī)生立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、臥床休息，嗎啡陣痛，硝酸酯類靜脈滴注擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，300mg氯吡格雷及300mg阿司匹林嚼服，同時(shí)聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生。 該患者是否需要行再灌注治療？ 思路：再灌注治療能及早開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈血管，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗死范圍，從而有效解除疼痛，顯著改善 預(yù)后，因此是急性心肌梗死治療的核心，主要包括溶栓治療及介入治療。診斷明確的急性心肌梗死患者起病<12小時(shí)，癥狀持續(xù)不緩解均應(yīng)考慮行再灌注治療；如果起病12-24小時(shí)，胸痛劇烈，ST段抬高導(dǎo)聯(lián)仍有R波者，仍可考慮再灌注治療。該患者發(fā)病在12小時(shí)內(nèi)，因此有再灌注治療指征，應(yīng)盡早進(jìn)行再灌注治療。 再灌注治療（溶栓治療） 溶栓治療適應(yīng)癥： 1.相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)>0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析）。 2.發(fā)病時(shí)間6小時(shí)以內(nèi)者，最佳在3小時(shí)以內(nèi)，若6-24小時(shí)內(nèi)，患者仍有嚴(yán)重胸痛，并且ST段抬高導(dǎo)聯(lián)有R波者，仍可考慮溶栓治療。 3.年齡<75歲。 溶栓治療絕對(duì)禁忌癥 1.有出血性腦血管意外史，或半年內(nèi)有缺血性腦血管意外（包括TIA）史者。 2.已知的顱內(nèi)腫瘤。 3.活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。 4.可疑主動(dòng)脈夾層。 溶栓治療相對(duì)禁忌癥 1.近期（2-4周內(nèi)）外科手術(shù)史、活體組織檢查或外傷史者，心肺復(fù)蘇后（持續(xù)時(shí)間>10分鐘）。 2.不能實(shí)施壓迫的血管穿刺。 3.未控制的嚴(yán)重高血壓�。�>180/110mmHg） 4.妊娠。 5.出血性疾病或者有出息傾向者。 6.近期（2-4周）有內(nèi)臟出血，或活動(dòng)性消化道潰瘍。 7.已經(jīng)在抗凝治療中。 溶栓再通的判斷指標(biāo) 直接指征：CAG提示罪犯血管血流TIMI2-3級(jí)。 間接指征：1.ECG抬高的ST段2小時(shí)內(nèi)回落>50%；2.胸痛2小時(shí)內(nèi)突然減輕或基本消失；3.2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；4.血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)在發(fā)病14小時(shí)內(nèi)。具備2項(xiàng)或2項(xiàng)以上考慮再通，但2.3組合不能被判定再通。 再灌注治療（介入治療） 急診PCI目前被公認(rèn)為首選的最安全有效的恢復(fù)心肌再灌注的治療手段，梗死相關(guān)血管的開(kāi)通率高于藥物溶栓治療，因此是目前AMI治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其前提是該治療必須在有關(guān)設(shè)備和專業(yè)人員配備下進(jìn)行，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間<90分鐘。 介入治療適應(yīng)癥： 1.發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI或伴有新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。 2.發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，有溶栓禁忌癥，則不考慮就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間，均可 考慮行急診PCI。 3.發(fā)病在12-24小時(shí)內(nèi)，存在持續(xù)缺血證據(jù)，仍可進(jìn)行急診PCI 4.出現(xiàn)心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭，不考慮發(fā)病時(shí)間，均可考慮行急診 PCI。 該病人經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后，該患者立即送入導(dǎo)管室進(jìn)行急診介入手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)LAD中段100%閉塞伴血栓形成，予植入支架。 再灌注治療后，患者胸痛癥狀緩解，并轉(zhuǎn)入心內(nèi)監(jiān)護(hù)室，需要進(jìn)行哪些藥物治療？ 1.抗栓治療：包括抗血小板及抗凝治療，再灌注治療前應(yīng)給予阿司匹林300mg和氯吡格雷300-600mg或替格瑞洛180mg，術(shù)后予常規(guī)劑量（氯吡格雷75mg一天1次或替格瑞洛90mg 一天2次+阿司匹林100mg 一天1次）及抗凝治療。 2.硝酸酯類藥物：能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流，但在下壁心肌梗死、右室梗死或低血壓時(shí)需要慎用。 3. β受體阻滯劑：能減少心肌缺血發(fā)作和心肌梗死發(fā)展，降低死亡率，常規(guī)應(yīng)盡早從小劑量使用。禁忌癥：心率<60次/分；動(dòng)脈收縮壓<90mmHg；中重度左心衰竭；二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期>0.24秒；支氣管痙攣性疾病。 4.ACEI類：有助于改善心肌重構(gòu)，降低死亡率，常規(guī)均應(yīng)早期從小劑量使用，禁忌癥包括動(dòng)脈收縮壓<90mmHg；臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭（血肌酐>265umol/L）；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；對(duì)ACEI過(guò)敏；妊娠、哺乳女性。 5.ARB類：如服用ACEI類出現(xiàn)副作用，如干咳，且無(wú)法耐受，可考慮使用該類藥物，但目前不作為AMI一線用藥，禁忌癥與ACEI類似。 6.他汀類：有調(diào)節(jié)血脂、抗炎、改善內(nèi)皮功能和穩(wěn)定斑塊等作用，因此宜盡早應(yīng)用。禁忌癥：活動(dòng)性肝病或原因不明的轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高；藥物過(guò)敏者；妊娠、哺乳女性。 7.對(duì)癥治療。 知識(shí)點(diǎn) 右室心肌梗死與左室心肌梗死治療措施略有不同，下壁心肌梗死患者常合并有右室心肌梗死，表現(xiàn)為休克或低血壓而無(wú)左心衰。血流動(dòng)力學(xué)檢查常顯示中心靜脈壓、右心房和右心室充盈壓增高，而肺楔壓、左心室充盈壓正常甚至下降。治療宜補(bǔ)充血容量，從而增高心排出量和動(dòng)脈壓，合并低血壓、心動(dòng)過(guò)緩時(shí)應(yīng)避免使用硝酸酯類、β受體阻滯劑及ACEI類，必要時(shí)使用血管活性藥物，伴有房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可予臨時(shí)起搏。 CCU治療期間，患者突發(fā)胸悶，呼吸困難，端坐呼吸，伴有尿量減少，無(wú)明顯胸痛。查體：神清，呼吸急促，SpO2 90%，BP160/100mmHg，兩肺呼吸音粗，可及明顯濕羅音，心率110次/分，律齊，未及雜音，雙下肢輕微水腫。EKG較前未見(jiàn)明顯ST段改變。患者出現(xiàn)上述癥狀及體征應(yīng)當(dāng)如何處理？ 患者的癥狀及體征符合急性左心衰，因此需要按照急性左心衰的處理原則治療。1.患者取坐位，雙腳下垂。2.靜脈推注利尿劑。3.靜脈滴注硝酸甘油，注意血壓變化。4.皮下或靜脈注射嗎啡。5.肺水腫合并嚴(yán)重高血壓病時(shí)可考慮靜脈滴注硝普鈉。6.洋地黃制劑在AMI發(fā)病24小時(shí)不主張用。7.肺水腫合并嚴(yán)重低氧血癥可行人工機(jī)械通氣治療。8.急性心衰期需停止使用負(fù)性肌力藥物，如β受體阻滯劑。 AMI合并心源性休克的處理 病因治療。 血管活性藥物的應(yīng)用。 應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。在正性肌力藥物及IABP使用的同時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。 AMI合并心律失常的處理 室性心律失常：包括室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)，頻發(fā)、成對(duì)、多源和RonT室性期前收縮往往需立即處理，可選用利多卡因或胺碘酮；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速，可用利多卡因或胺碘酮復(fù)律，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定則應(yīng)采取同步直流電復(fù)律；如出現(xiàn)心室顫動(dòng)，立即非同步電除顫。急性期過(guò)后仍有復(fù)雜性室性心律失常，尤其伴有左心功能不全的患者，可考慮安裝埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）。 緩慢心律失常：常見(jiàn)于下、后壁AMI，對(duì)于竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯QRS波不寬者，一般心率<50次/分，可靜脈推注阿托品，異丙腎上腺素因增加心肌耗氧量和心律失常風(fēng)險(xiǎn)，不推存使用，如藥物效果不佳，可考慮行臨時(shí)起搏器。對(duì)于二度二型及三度房室傳導(dǎo)阻滯QRS增寬者、雙束支傳導(dǎo)阻滯患者，則應(yīng)考慮臨時(shí)起搏。 室上性心律失常：常見(jiàn)的有心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)，多選用胺碘酮、洋地黃制劑和β受體阻滯劑，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則應(yīng)采取同步電復(fù)律。 AMI主要并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心室游離壁破裂 室間隔穿孔 室壁瘤形成 栓塞 心肌梗死后綜合征 IABP的適應(yīng)癥及禁忌癥 適應(yīng)癥：1.AMI合并心源性休克；2.AMI合并機(jī)械并發(fā)癥（包括重度二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔穿孔）；3.難治性不穩(wěn)定性心絞痛。4.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危PCI患者（左主干病變、嚴(yán)重多支病變、嚴(yán)重左心功能不全）； 禁忌癥：主動(dòng)脈夾層；中重度主動(dòng)脈關(guān)閉不全；主動(dòng)脈血管瘤；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；嚴(yán)重周圍血管病變；凝血功能障礙；膿毒血癥。 經(jīng)過(guò)治療后，患者情況逐步穩(wěn)定，準(zhǔn)備出院，出院前行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查。動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果：最快心率126次/分為竇性心動(dòng)過(guò)速；最慢心率60次/分；平均心率84次/分；房性期前收縮20次/分；室性期前收縮350次/分；Ⅲ通道V5異常Q波，全程可見(jiàn)ST-T改變。心臟超聲結(jié)果：主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑38mm，左房?jī)?nèi)徑33mm，左室舒張末期內(nèi)徑54mm，左室收縮末期內(nèi)徑40mm，室間隔厚度8mm，左室后壁厚度9mm，左室射血分?jǐn)?shù)45%，左室前壁、室間隔及心尖部各節(jié)段收縮活動(dòng)減弱至消失；室間隔基底段增厚；主動(dòng)脈根部增寬，輕度主動(dòng)脈瓣反流。 如何評(píng)估該患者此次心梗損傷程度以及預(yù)后？ 結(jié)合患者病程中心衰發(fā)作，心肌酶峰值，心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)降低，出院時(shí)患者活動(dòng)耐量受損程度等，可以大致評(píng)估患者梗死嚴(yán)重程度。但這些指標(biāo)都較為零散且受主觀因素影響大。 新近學(xué)者根據(jù)心臟損傷后心肌重構(gòu)的病理生理過(guò)程，結(jié)合心臟磁共振可以敏感的探測(cè)微細(xì)的心肌損傷的特點(diǎn)，提出了心梗后心臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。 心臟損傷分級(jí) 結(jié)合患者住院經(jīng)過(guò)，該患者出院后治療應(yīng)注意哪些方面？ 首選改善生活方式，戒煙、低鹽低脂糖尿病飲食，控制血壓計(jì)血糖，逐步增加體力活動(dòng)，其次藥物治療中，需要強(qiáng)調(diào)雙聯(lián)抗血小板重要性，ACEI及β受體阻滯劑能夠改善心肌重構(gòu)、降低心肌耗氧，減少死亡率，因此在耐受的情況下，建議患者能逐步加量至最大劑量，他汀類藥物降低血脂也是治療重要部分，病程中曾出現(xiàn)心衰發(fā)作，且心臟超聲提示心肌梗死面積較大，故出院后應(yīng)繼續(xù)予以利尿治療（袢利尿劑及醛固酮拮抗劑聯(lián)合使用），此外，出院后定期至醫(yī)院隨訪各項(xiàng)心臟檢查也是重要內(nèi)容。 冠心病二級(jí)預(yù)防 A：抗血小板藥物阿司匹林+ACEI B：β受體阻滯劑+BP（血壓）+BMI（控制體重） C：膽固醇控制，他汀類+戒煙 D：清淡飲食+血糖控制 E：損傷評(píng)估+健康教育+適當(dāng)運(yùn)動(dòng)+調(diào)節(jié)情緒B87紅軟基地

心肌梗死的用藥護(hù)理ppt：這是心肌梗死的用藥護(hù)理ppt，包括了概述，護(hù)理評(píng)估，護(hù)理診斷，護(hù)理目標(biāo)，護(hù)理措施，發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（左冠狀動(dòng)脈前降支是冠心病心肌梗死最常受累的血管）等內(nèi)容，歡迎點(diǎn)擊下載。

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