這是晚期乳腺癌PPT，包括了概述，流行病學(xué)，地區(qū)性，人群分布，年齡分布，病因，臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷，治療等內(nèi)容，歡迎點(diǎn)擊下載。

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乳腺癌的診斷及治療原則 乳腺癌是女性中常見的惡性腫瘤，全球每年約有120萬(wàn)婦女患乳腺癌，50萬(wàn)人死于乳腺癌。我國(guó)雖屬乳腺癌低發(fā)地區(qū)，但隨著生活水平的提高和家庭人口的簡(jiǎn)單化，近幾年有明顯上升的趨勢(shì)。  流行特點(diǎn)地區(qū)性 全球范圍，北美、北歐是乳腺癌的高發(fā)地區(qū)，亞、非及拉美地區(qū)是發(fā)病率較低的地區(qū)。在國(guó)內(nèi)，沿海大城市的發(fā)病率及死亡率高于內(nèi)陸地區(qū)。 人群分布本病的絕大多數(shù)是女性，男性乳腺癌僅占乳腺癌的1％左右。年齡分布30歲內(nèi)少見，45－50歲的發(fā)病率較高，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升，到70歲達(dá)到最高峰。 我 國(guó) 乳 腺 癌 的 發(fā) 病 狀 況 病因因素 女性 年齡增長(zhǎng):20歲以后發(fā)病率迅速上升，45~50歲較高 發(fā)病年齡小的乳腺癌家族史 月經(jīng)初潮年齡小、停經(jīng)晚、高齡生頭胎子女 長(zhǎng)期激素替代治療 繼往做過(guò)胸壁治療性放療 良性增殖性乳腺疾病 BRCA1和BRCA2基因變異 病因因素 口服避孕藥 高脂飲食 大量飲酒 肥胖 長(zhǎng)期抽煙 卵巢功能穩(wěn)亂 家族聚集性 家屬一級(jí)親屬中有乳腺癌者，其發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性較正常人群高2～3倍，危險(xiǎn)性又與家屬成員中乳腺癌發(fā)生年齡及是否患雙側(cè)乳腺癌有關(guān)。 乳腺癌癥狀 乳腺腫塊：最常見 乳腺疼痛 乳頭溢液：漿液性、水樣和乳汁樣溢液較為常見 乳頭改變：扁平、回縮、凹陷 乳房皮膚改變：酒窩癥、橘皮癥 、破潰 腋窩淋巴結(jié)腫大 診斷手段 普查和自查 影像學(xué) 生物學(xué) 病理學(xué) 乳腺癌排查六法 第一種：每月自檢 第二種：醫(yī)生觸診 第三種：乳腺紅外線掃描檢查 第四種：B超檢查 第五種：鉬靶x線檢查 第六種：MRI 、CT 第七種：細(xì)胞學(xué)穿刺檢查 普查和自查 1960年New York 乳癌普查小組對(duì)30000名正常婦女進(jìn)行了乳腺鉬靶X片普查，并持續(xù)10年隨訪，結(jié)果： >50歲組死亡率下降了30％，轉(zhuǎn)移率減少了1/3（比正常人群早診斷2年）。<50歲組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 高道利等96年報(bào)道：對(duì)30萬(wàn)上海紡織系統(tǒng)婦女進(jìn)行乳腺自查的隨機(jī)研究，也顯示50歲以上人群的干預(yù)組早期乳癌的檢出率明顯高于對(duì)照組。 2001年《加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)報(bào)》報(bào)告了加拿大研究人員對(duì)7項(xiàng)有關(guān)乳腺自查的國(guó)際性研究結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，并沒有發(fā)現(xiàn)乳腺自查的明顯好處。 舉起左側(cè)上肢（見圖4）用右手三指（食指，中指，無(wú)名指）指腹緩慢穩(wěn)定、仔細(xì)地觸摸乳房方法（見圖4A，B，C）在左乳房作順或逆向前逐漸移動(dòng)檢查，從乳房外圍起至少三圈，直至乳頭。也可采用上下或放射狀方向檢查，但應(yīng)注意不要遺漏任何部位。同時(shí)一并檢查腋下淋巴結(jié)有無(wú)腫大。 直立鏡前脫去上衣，在明亮的光線下，面對(duì)鏡子對(duì)兩側(cè)乳房進(jìn)行視診，比較雙側(cè)乳房是否對(duì)稱，注意外形有無(wú)大小和異常變化。其異常體征主要包括：乳頭溢腋、乳頭回縮、皮膚皺縮、酒窩征、皮膚脫屑及乳房輪廓外型有異常變化。 影像學(xué)檢查 鉬靶X片 B超 MRI PET ECT 乳腺癌生物學(xué)檢測(cè) 腫瘤標(biāo)志物 定義:腫瘤發(fā)生和增殖過(guò)程中，由腫瘤細(xì)胞 合成釋放或宿主對(duì)癌細(xì)胞反應(yīng)性物質(zhì)。 兩類: 腫瘤所產(chǎn)生特異性物質(zhì)，特異性標(biāo)志物。 組織類型相似而性質(zhì)不同的腫瘤發(fā)生時(shí)， 含量有較大的變化，稱腫瘤輔助標(biāo)志物。 理想的腫瘤標(biāo)志物(TM)：特異性強(qiáng)、敏感性好 乳腺癌常用生物學(xué)指標(biāo) Cathepsin-D CA153 CerbB-2 ER PR 病理學(xué)檢查 空心針穿刺活檢 敏感度80％～90％，腫瘤越大，敏 感度越高，>2.5cm者效果更理想。 術(shù)中冰凍診斷 準(zhǔn)確性高，幾乎無(wú)假陽(yáng)性，可觀察腫瘤邊緣，最困難是乳頭狀增生病變鑒別。 1cm以上腫瘤可做冰凍，<1cm者盡量做石蠟診斷，以免破壞標(biāo)本。 鑒別診斷 1、乳腺囊性增生病 好發(fā)于35-45歲左右的中年婦女，病變雙側(cè)，病程長(zhǎng)，多表現(xiàn)為經(jīng)前期疼痛，經(jīng)后消失或減輕。雙乳可觸及腫塊或結(jié)節(jié)，多在外上象限。腫塊邊界不清，成片狀增厚，有觸及表面顆粒感�？捎袎和匆父C淋巴結(jié)不腫大。少數(shù)病人可有漿液性或血性溢液。 2、乳腺纖維腺瘤 多見于20-25歲的青年女性，與雌激素刺激有關(guān)。腫快多位于乳腺外上象限，多單發(fā)。呈圓形或橢圓形，表面光整、活動(dòng)極好、邊界清晰。易于診斷。 3、乳管內(nèi)乳頭狀瘤 多發(fā)于40-50歲的婦女。多發(fā)于大導(dǎo)管近乳頭膨大的部分。瘤體小，易出血。唯一的癥狀是乳頭可有溢出性血性液體。體檢有時(shí)在乳暈區(qū)可觸及腫快。質(zhì)地軟，可推動(dòng)。壓迫腫快時(shí)候可有乳頭溢液。X-線乳腺管造影、溢液細(xì)胞學(xué)檢查有利于診斷。 漿細(xì)胞性乳腺炎 乳腺組織的無(wú)菌性炎癥，以漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主。60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫快大時(shí)可成桔皮樣觀。 40%呈慢性炎癥改變，表現(xiàn)為乳暈旁腫快，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。 急性期抗炎有效，但腫快可仍有，須手術(shù)治療。 乳房肉瘤（Breast sarcoma） 較少見。常見50歲以上，表現(xiàn)為乳房腫塊，體積可較大但界限較清楚，皮膚表面可有擴(kuò)張的靜脈， 血行轉(zhuǎn)移為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。 治療：?jiǎn)渭內(nèi)榉壳谐��? 乳腺癌的治療 治療原則 盡早實(shí)施手術(shù)，輔以化療、放療、激素、免疫等措施的綜合治療。 現(xiàn)代乳腺癌治療觀念 乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病 受體內(nèi)多種因素的影響 其治療應(yīng)包括全身和局部?jī)刹糠?局部治療的過(guò)分?jǐn)U大并不能進(jìn)一步改善治療效果 目前的對(duì)策 合理使用綜合治療方法 在保證現(xiàn)有治療效果前提下盡可能減少創(chuàng)傷 盡可能實(shí)施個(gè)體化方案 創(chuàng)造生理、心理雙重康復(fù)的條件 外科治療 20世紀(jì)初期出現(xiàn)了增加清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)的擴(kuò)大根治術(shù) 50年代由于對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)的改變出現(xiàn)了改良根治術(shù) 70年代后放療和化療的長(zhǎng)足進(jìn)步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手術(shù)進(jìn)入臨床 90年代又引進(jìn)前哨淋巴結(jié)活檢概念 乳腺癌的手術(shù)治療 乳腺癌根治術(shù)( Halsted)將整個(gè)患側(cè)乳腺連同癌瘤周圍至少5cm公分寬的皮膚、乳腺周圍脂肪組織、胸肌、筋膜、鎖骨下所有脂肪組織、和淋巴結(jié)整塊切除，適用于ⅠⅡ乳癌。 乳腺癌的擴(kuò)大根治術(shù)(Margottini) ：在根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時(shí)切除第2、3、4肋軟骨和相應(yīng)的肋間肌。適用于2-3期。 乳腺癌的手術(shù)治療 乳腺癌的改良根治術(shù)(Fisher)：?jiǎn)渭內(nèi)橄偾谐�，同時(shí)作腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)中保留胸肌。適用于腋窩無(wú)或僅有少數(shù)尚能推動(dòng)的淋巴結(jié)者 保乳手術(shù)：做象限切除或局部擴(kuò)大切除加腋窩清掃術(shù)。術(shù)后必須輔助放、化療。 單純?nèi)榉壳谐�術(shù)：適用于高齡、姑息性治療的病人。容易復(fù)發(fā)。 乳房部分切除術(shù)：姑且性切除 保乳治療 腫瘤局部切除＋規(guī)范腋窩淋巴 結(jié)清掃＋術(shù)后放療化療內(nèi)分泌治療 保乳治療正越來(lái)越廣泛地被人們所接受 歐美國(guó)家半數(shù)乳腺癌病例接受保乳治療 放療水平的大幅度提高是其堅(jiān)強(qiáng)后盾 保乳手術(shù)已日趨成熟 70年代至80年代初是過(guò)熱 80年代后期經(jīng)歷了反思和低落 90年代逐步成熟 應(yīng)該成為早期乳腺癌的首選治療方法 保乳 適應(yīng)證： 早期乳腺癌 部分Ⅱa期病例 新輔助化療后腫塊小于2cm者 禁忌證： 多發(fā)性病灶 中央?yún)^(qū)病灶 乳房體積過(guò)小 保留皮膚乳腺切除術(shù) 前哨淋巴結(jié)活檢 概念：原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一個(gè)淋巴結(jié) 方法：對(duì)臨床腋窩淋巴結(jié)陰性可手術(shù)的病人，使用標(biāo)有同位素或染料的示蹤劑檢測(cè)前哨淋巴結(jié) 目的：預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)有否癌轉(zhuǎn)移，減少淋巴結(jié)的清掃數(shù)目 準(zhǔn)確率：95～98％ 乳腺癌放射治療 適應(yīng)癥： 保乳病人 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 >T2 部位： 鎖骨上區(qū) 內(nèi)乳淋巴結(jié) 乳房 胸壁 乳腺癌化療治療 化療的基礎(chǔ)理論：乳腺癌是全身性疾病的局部 表現(xiàn)，易早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。 目的： 減低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率 適應(yīng)癥： >1cm腫瘤 方式 ： 新輔助 輔助 姑息 術(shù)前誘導(dǎo)化療 降期：通過(guò)術(shù)前誘導(dǎo)化療使局部腫瘤縮小增加了保乳手術(shù)的比例。Bonadonna 對(duì)165例>3cm的病人進(jìn)行術(shù)前3～4周期化療，RR70％，81％實(shí)施了保乳手術(shù)。 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰：NSABP試驗(yàn)顯示術(shù)前化療組病人的腋窩淋巴結(jié)病理陰性的比例比接受輔助化療組高37％。M.D.Anderson 的研究也證明23％的局部進(jìn)展期病人的腋窩淋巴結(jié)在4周期以阿霉素為主的方案化療后轉(zhuǎn)為病理陰性。 體內(nèi)藥敏：通過(guò)腫瘤縮小情況知道方案的制定 減低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：消除體內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶，減低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。 輔助化療 除預(yù)后極好：DCIS，T<1cm、淋巴結(jié)陰性、組織學(xué)分級(jí)I級(jí) T>1cm術(shù)后化療都受益 常用化療方案 CMF、FEC、 TP、NEP 含蒽環(huán)類方案優(yōu)于CMF 含紫杉醇的方案優(yōu)勢(shì)仍未得到共識(shí)（晚期病人優(yōu)勢(shì)） 化療＋Herceptin的療效優(yōu)于單純化療 大劑量化療的降溫 分子靶向治療（Herceptin ） HER2在乳癌的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后方面都起重要作用 位于染色體17q21，編碼185kDa的跨膜蛋白 15～25％病人HER2基因擴(kuò)增（高表達(dá)） HER2高表達(dá)病人預(yù)后差：中位生存期高表達(dá)組3年；正常表達(dá)組6～7年 HER2高表達(dá)病人的分化程度差、內(nèi)分泌治療不敏感。但對(duì)阿霉素敏感。 HER2高表達(dá)病人可能對(duì)紫杉醇類也相對(duì)敏感。 Herceptin 人源Anti－HER2抗體（5％鼠源） 單藥有效率15～20％ 應(yīng)避免與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合（心臟毒性） 與化療聯(lián)合效果良好 －協(xié)調(diào)作用：鉑類、多西紫杉醇、諾維本 －迭加作用：阿霉素、紫杉醇 －拮抗作用：5－FU Taxotere＋Herceptin治療MBC有效率45～65％ 主要毒副反應(yīng)：心臟毒性、一過(guò)性發(fā)熱、肌肉酸痛、 惡心。 乳腺癌內(nèi)分泌治療 絕經(jīng)的定義 既往做過(guò)雙卵巢切除術(shù) 年齡≥60歲 年齡＜60歲，停經(jīng)12月或以上，未做化療，未服他莫昔芬、托瑞米芬或行卵巢功能抑制治療，F(xiàn)SH及雌二醇在絕經(jīng)后范圍內(nèi) 年齡＜60歲，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，F(xiàn)SH及雌二醇水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi) 注：不可能把服用LH-RH激動(dòng)劑或抑制劑歸于絕經(jīng)狀態(tài)。對(duì)于絕經(jīng)前化療患者，停經(jīng)并不是絕經(jīng)的可靠指征 內(nèi)分泌治療的分類 非藥物治療：手術(shù) 切除卵巢、腎上腺、 垂體 放療 照射雙側(cè)卵巢 藥物治療：競(jìng)爭(zhēng)性治療 添加性治療 抑制性治療 乳腺癌內(nèi)分泌治療的依據(jù) 激素依賴性腫瘤：正常乳腺發(fā)育需要雌、孕、雄性激素的協(xié)調(diào)作用。乳腺發(fā)生癌變后可保留部分或全部激素受體功能，影響腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)繁殖。促進(jìn)乳癌細(xì)胞生長(zhǎng)的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。乳腺癌具有將E1轉(zhuǎn)化成E2的酶系統(tǒng)，使病人的E2水平異常增高。內(nèi)分泌治療的目的就是要降低或消除體內(nèi)雌激素水平。 激素類藥物的作用 垂體 卵巢 腫瘤 雄 肝臟、肌肉 雌激素 激(腎上腺) 脂肪 芳香化酶 素 受體 腫瘤細(xì)胞 GnRH類似物 三苯氧胺 甲孕酮 芳香化酶抑制劑 （肝  還原酶） LH－RH類似物 與LHRH競(jìng)爭(zhēng)腺垂體的LHRH受體，減少促黃體素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌，從而使雌激素水平降低。 適應(yīng)證：絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期的病人 有效率：絕經(jīng)前32％～50％（ER＋病人療效 較好） 絕經(jīng)后<10％，不如其它內(nèi)分泌藥 物 抗雌激素藥物 三苯氧胺（ Tamoxifen） 與雌二醇競(jìng)爭(zhēng)受體形成的Tam－受體復(fù)合物可以降低癌細(xì)胞的活性作用，使腫瘤細(xì)胞停滯于G1期，減少S期比例。 適應(yīng)證：ER陽(yáng)性的病人 ER陽(yáng)性的病人有效率50～70％ ER陰性的病人有效率5～10％ 副作用：血栓形成 約3％ 子宮內(nèi)膜癌 約0.5％ 短時(shí)間惡心和潮熱，一過(guò)性血小板減少 TAM治療早期乳癌的前瞻性研究The Lancet 1998;351:1451-67 EBCTCG 總結(jié)29892名病人的治療后隨訪10年結(jié)果表明： 早期乳腺癌病人輔加三苯氧胺治療后，無(wú)病生存時(shí)間及總存活時(shí)間都延長(zhǎng)；無(wú)論腫瘤體積如何，都可提高存活率、減少局部復(fù)發(fā)。用三苯氧胺治療2年以上，則乳腺癌的復(fù)發(fā)年危險(xiǎn)度下降38％，總死亡年危險(xiǎn)度降低17％。同時(shí)降低了對(duì)側(cè)乳癌的發(fā)生。 TAM治療早期乳癌的前瞻性研究The Lancet 1998;351:1451-67 EBCTCG 絕經(jīng)后及受體陽(yáng)性病人更為受益，用藥1，2，5年，其復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性降低的比例分別為21％、28％和50％（P<0，00001） 因此，推薦TAM的最佳給藥時(shí)間為5年 芳香化酶抑制劑 1 芳香化酶：是細(xì)胞色素P－450酶的一種，是絕經(jīng)后婦女體內(nèi)出產(chǎn)生雌激素的關(guān)鍵酶。該酶廣泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和腫瘤組織中，催化雄烯二酮和睪丸酮等雄性激素轉(zhuǎn)化成雌二醇和雌酮。 絕經(jīng)后婦女的雌激素70％以上來(lái)自腎上腺產(chǎn)生的雄激素前體經(jīng)芳香化酶作用而生成。芳香化酶抑制劑能阻斷95～98％的芳香化酶活性，從而降低體內(nèi)雌激素水平。其降低水平與腎上腺切除術(shù)相同，因此，芳香化酶抑制劑又稱“ 藥物腎上腺切除”。 芳香化酶抑制劑 藥物：氨魯米特（Aminnoglutethimide） 蘭他龍（Lentalon） 來(lái)曲唑（Letrozole Femara） 瑞寧得（Anastrozole） 依西美坦（Exemestane） 適應(yīng)證：絕經(jīng)后病人 有效率：30～40％ 預(yù)后因素 共識(shí)因素： 年齡（小于35歲） 淋巴結(jié)狀況、腫瘤體積 組織類型及分級(jí) 激素受體 可能有影響因素： HER2 P53 血管生成情況 激素治療 選擇治療的基礎(chǔ)看受體情況 除絕經(jīng)前、T<1cm和高齡并心血管疾病的病人，所有ER＋均應(yīng)接受激素治療 TAM5年 絕經(jīng)前的激素治療的效果接近化療 化療 無(wú)論絕經(jīng)與否，有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于<1cm的病人，化療都受益。 含蒽環(huán)類的方案優(yōu)于CMF 對(duì)于年齡>70歲、T <1cm、N－的病人化療受益較小，是否化療要酌情討論。 ADM劑量應(yīng)>60mg/m2；但CTX劑量>600mg/m2療效增加不明顯。 大劑量化療的優(yōu)勢(shì)未被證實(shí) 紫杉醇的優(yōu)勢(shì)有待進(jìn)一步評(píng)價(jià) 根治術(shù)后放療 使2/3病人的局部復(fù)發(fā)率降低 降低1.7％的生存率 對(duì)局部復(fù)發(fā)率高危病人應(yīng)放療 N+ >3 T>5cm T4a/T4b 乳腺癌飲食原則 1、均衡營(yíng)養(yǎng) 2、選擇抗癌食品：海帶、牡蠣、蘆筍、紫菜 3、宜多吃增強(qiáng)免疫力、防止復(fù)發(fā)的食物：包括桑椹、獼猴桃、 蘆筍、南瓜、薏米、菜豆、山藥、香菇、蝦皮、蟹、青魚、對(duì)蝦、蛇。 4、腫脹宜吃：薏米、絲瓜、赤豆、葡萄、荔枝、荸薺、鯽魚、泥鰍、田螺。 5、脹痛、乳頭回縮宜吃：蔥花、蝦、橘子、柚子、 禁忌食物 (1)忌煙、酒、咖啡。 (2)忌辛椒、姜、桂皮等辛辣刺激性食物。 (3)忌肥膩、油煎、霉變、腌制食物。 (4)忌公雞等發(fā)物。 預(yù)防乳腺癌的生活常識(shí) 1、采用低脂高纖維飲食 2、經(jīng)常按摩乳房 3、不吃高鹽食物 4、防止肥胖 5、慎用激素類藥物 6、不用或少用口服避孕藥 7、順其自然做母親 8、自查乳腺，早期發(fā)現(xiàn)，及早就醫(yī) 9、保持良好心境 謝謝！r6p紅軟基地

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