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咯血的診斷治療要點(diǎn)UHi紅軟基地
三、咯血的原因UHi紅軟基地
按其解剖部位的不同，可將其分為四大類:(1)氣管-支氣管疾病;(2)肺部疾病;(3)心血管疾病;(4)其他如某些全身性疾病等。UHi紅軟基地
各種疾病在不同的地域、時(shí)期、年齡組的患者中，發(fā)病率不同。UHi紅軟基地
在上述病因中，引起大咯血的常見病因依此為:支氣管擴(kuò)張(約占30%)肺癌(約占20%);肺結(jié)核(約占15%~20%)UHi紅軟基地
1、支氣管疾病UHi紅軟基地
支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管 炎、支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜非特異性潰瘍等。UHi紅軟基地
出血機(jī)制：炎癥或腫瘤等損害支氣管粘膜或病灶處的毛細(xì)血管通透性增高或粘膜下血管擴(kuò)張破裂等UHi紅軟基地
2、肺部疾病UHi紅軟基地
肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、腫瘀血、肺梗塞、肺真菌病、 肺吸蟲病、肺泡微結(jié)石、肺泡炎、肺氣鐵血黃素沉著癥、肺出血-腎炎綜合征等。UHi紅軟基地
六、查體要點(diǎn)UHi紅軟基地
    觀察咯血的量、性質(zhì)和顏色；病人的一般狀態(tài)，特別是血壓、脈搏、呼吸和心率；神志、皮膚顏色、有無貧血、出血點(diǎn)、皮下結(jié)節(jié)和杵壯指(趾)、淋巴結(jié)大�。环蝺�(nèi)呼吸音變化，有無羅音、心臟雜音、心律，肝脾大小，有無下肢水腫等。UHi紅軟基地
七、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查UHi紅軟基地
1. 三大常規(guī)：UHi紅軟基地
2. 凝血功能：UHi紅軟基地
3. 痰液檢查：痰找抗酸桿菌、腫瘤細(xì)胞、寄生蟲卵、真菌等，痰細(xì)菌培養(yǎng)。UHi紅軟基地
4. X線檢查：胸部后前位及側(cè)位攝影、必要時(shí)進(jìn)行高分辨率計(jì)算機(jī)體層X線攝影(HRCT)檢查。UHi紅軟基地
5. 纖維支氣管鏡檢查：找到出血部位和明確病變性質(zhì)或局部止血治療。UHi紅軟基地
6. 支氣管動(dòng)脈造影：如懷疑支氣管動(dòng)脈出血(如支氣管擴(kuò)張等)，為了明確出血部位和進(jìn)行治療，可考慮此項(xiàng)檢查。UHi紅軟基地
7. 肺動(dòng)脈造影：懷疑肺動(dòng)脈出血如肺栓塞、肺動(dòng)靜脈瘺可考慮此項(xiàng)檢查。UHi紅軟基地
8. 其他：超聲心動(dòng)圖、骨髓檢查、免疫系統(tǒng)檢查等。UHi紅軟基地
八、治療原則與具體措施UHi紅軟基地
治療原發(fā)病、止血、防止并發(fā)癥、維持患者生命功能。UHi紅軟基地
1. 鎮(zhèn)靜、休息：小量咯血無需特殊處理，僅需休息、對(duì)癥治療。中量以上咯血需臥床休息，患側(cè)臥位或平臥位。對(duì)精神緊張、恐懼不安者，應(yīng)解除其顧慮，必要時(shí)可給予少量鎮(zhèn)靜藥�？人詣×业拇罂┭�者，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥，但禁用嗎啡，以免過度抑制咳嗽引起窒息。UHi紅軟基地
2. 加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察：中量以上咯血者，應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏和呼吸。鼓勵(lì)患者輕咳，將血液咳出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。保持呼吸道暢通，保持大便通暢。UHi紅軟基地
3. 大咯血患者應(yīng)開放靜脈，備血，必要時(shí)補(bǔ)充血容量。 UHi紅軟基地
4. 止血藥的應(yīng)用UHi紅軟基地
⑴垂體后葉素：垂體后葉素內(nèi)含催產(chǎn)素和加壓素，其主要作用有:(1)收縮全身小動(dòng)脈和肺小動(dòng)脈;(2)收縮子宮肌;(3)抗利尿作用;(4)興奮腸道平滑肌和膀胱平滑肌。垂體后葉素治療咯血是利用其加壓素收縮肺小動(dòng)脈，降低肺動(dòng)脈壓力，使局部血流減少，從而有利于血管破口處凝血、止血。它是目前治療咯血最常用、最有效，且起效快的止血藥，有“內(nèi)科止血鉗”之稱。但該藥不良反應(yīng)較多而使其臨床應(yīng)用受到一定的限制。   如無禁忌癥應(yīng)首選。UHi紅軟基地
先采用5~10U加入5%葡萄糖液20~40ml中緩慢靜脈推注(10~15min)，后用10~20U加入5%葡萄糖液500ml緩慢靜滴。在用藥過程中，如出現(xiàn)頭痛、心悸、面色蒼白、出汗、腹痛、血壓升高等副作用應(yīng)減慢速度或停藥。高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕婦及以往對(duì)此藥有明顯副作用者，應(yīng)慎用。UHi紅軟基地
止血藥的應(yīng)用UHi紅軟基地
⑵普魯卡因:凡不適于使用垂體后葉素的難治性咯血或其它止血藥無效，經(jīng)皮試陰性者均可作為首選藥物。機(jī)理：有擴(kuò)張血管和鎮(zhèn)靜作用�？赡芤种蒲�管運(yùn)動(dòng)中樞，興奮迷走神經(jīng)中樞，擴(kuò)張外周血管，減少肺循環(huán)血管張力，使肺動(dòng)脈壓下降而達(dá)止血目的。普魯卡因300-500mg加入5%葡萄糖液250-500ml靜脈滴注，每日兩次為宜。對(duì)呼吸衰竭、肺性腦病、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯者普魯卡因禁用。UHi紅軟基地
止血藥的應(yīng)用UHi紅軟基地
⑶酚妥拉明：通過直接擴(kuò)張血管平滑肌，降低肺動(dòng)靜脈壓而止血。近年來有較多與垂體后葉素或普魯卡因聯(lián)合應(yīng)用治療咯血的報(bào)道。有文獻(xiàn)報(bào)道，酚妥拉明與垂體后葉素聯(lián)合治療大咯血，其療效優(yōu)于單獨(dú)使用，且互相抵消部分副作用。UHi紅軟基地
⑷止血藥：UHi紅軟基地
           6-氨基己酸：抑制纖溶酶原激活為纖溶酶，從而抑制纖維蛋白溶解；UHi紅軟基地
          酚磺乙胺(止血敏)：增強(qiáng)血小板和毛細(xì)血管功能；UHi紅軟基地
          安特諾新(安絡(luò)血)：增強(qiáng)毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力；UHi紅軟基地
          維生素K：促進(jìn)肝臟合成凝血酶原，促進(jìn)凝血；UHi紅軟基地
          纖維蛋白原：可在凝血酶作用下形成許多纖維蛋白單體，后者在凝血因子XII的作用下形成纖維蛋白，促進(jìn)止血。              云南白藥：0.3~0.5g，每日3次口服。UHi紅軟基地
止血藥的應(yīng)用—探索與借鑒UHi紅軟基地
糖皮質(zhì)激素：具有非特異性抗炎作用，減少血管通透性，可短期少量應(yīng)用。對(duì)肺結(jié)核大咯血使用激素有爭(zhēng)議，至少不能作首選藥物。但在應(yīng)用垂體后葉素有禁忌癥者、突發(fā)急性致死性大咯血者、心肺功能減退而發(fā)生窒息者、應(yīng)用其它藥物無效者亦可考慮應(yīng)用。UHi紅軟基地
奧曲肽:奧曲肽目前廣泛用于上消化道大出血，但用于治療大咯血的機(jī)理未明，推測(cè)可能主要與其減少內(nèi)臟血流量和降低肺循環(huán)壓力有關(guān)，其次奧曲肽具有激素活性，亦可維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，具有高效!安全，使用方便特點(diǎn)，尤其對(duì)高血壓!冠心病及內(nèi)科常規(guī)止血藥物治療無效，而患者又不耐受手術(shù)或創(chuàng)傷治療時(shí)應(yīng)用價(jià)值更大。UHi紅軟基地
垂體后葉素霧化吸入，垂體后葉素直接進(jìn)入小氣道，作用于出血部位，促進(jìn)局部血管收縮止血，避免了全身用藥副作用，有報(bào)道有效率90%，但還有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。UHi紅軟基地
止血藥的應(yīng)用—探索與借鑒UHi紅軟基地
 催產(chǎn)素:用催產(chǎn)素緩慢靜注，10～20min后大部分咯血明顯減少，有效率89.7%。其機(jī)制是直接擴(kuò)張血管，減少回心血量。但妊娠合并咯血者禁用。UHi紅軟基地
抗膽堿藥:阿托品加心得安(哮喘患者可用阿托品加硝苯吡定) 。其原理可能是阿托品能阻斷迷走神經(jīng)節(jié)后末梢釋放的乙酰膽堿，解除全身小動(dòng)脈收縮，減少回心血量。心得安可對(duì)抗阿托品加快心率的副作用，減少肺循環(huán)血量，兩者有協(xié)同作用。UHi紅軟基地
Ｈ2受體阻滯劑:靜滴甲氰咪胍。機(jī)理可能與其阻滯組織胺引起的血管擴(kuò)張作用有關(guān)，減輕炎性物質(zhì)對(duì)血管壁的侵蝕。UHi紅軟基地
凝血酶霧化吸入，利尿劑等.UHi紅軟基地
5. 氣管鏡止血：UHi紅軟基地
經(jīng)藥物治療無效者可考慮通過硬質(zhì)氣管鏡清除積血并止血。UHi紅軟基地
  冷鹽水灌洗：4℃冷鹽水500 ml加用腎上腺素5 mg，分次注入出血肺段，停留1分鐘后吸出。UHi紅軟基地
  氣囊導(dǎo)管止血：氣囊堵塞出血支氣管，壓迫止血，防止窒息。24小時(shí)后放松氣囊，觀察幾小時(shí)無出血可拔管。UHi紅軟基地
  激光冷凍止血。UHi紅軟基地
6. 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)UHi紅軟基地
7. 手術(shù)治療UHi紅軟基地
8. 大咯血窒息的處理UHi紅軟基地
                                   窒息表現(xiàn)：UHi紅軟基地
①突發(fā)呼吸困難伴有痰鳴音，血液咯出不暢或咯血中突然停止，口唇紫紺;UHi紅軟基地
②在咯血過程中，突感胸悶氣短、煩躁不安、端坐呼吸、紫紺、血液咯不出或咯出少量暗紅色塊;UHi紅軟基地
③突然咯血停止而出現(xiàn)呼吸加速、呼吸困難呈吸氣“三凹”征;UHi紅軟基地
④口鼻流出少量血，隨即神情呆滯甚至意識(shí)喪失、面色灰暗或紫紺、胸壁塌陷、呼吸音弱或消失。UHi紅軟基地
搶救措施UHi紅軟基地
         讓患者平臥，頭偏向一側(cè)，處于低位引流，用壓舌板或張口器開啟口腔，用舌鉗將舌拉出，清除血塊，拍擊胸背部，使堵塞的血塊排除。如無效，可用吸引器經(jīng)鼻腔插管吸出血塊，同時(shí)刺激咽喉壁，迫使患者用力，排出堵塞的血液或血塊。亦可做硬質(zhì)支氣管鏡直接插管，通過吸引、沖洗，恢復(fù)呼吸道的通暢。氣管插管或切開，吸氧，適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮劑。同時(shí)應(yīng)注意窒息各種并發(fā)癥、酸中毒、低血容量休克、肺不張、呼吸道感染等的處理。UHi紅軟基地
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