這是一個(gè)關(guān)于結(jié)核性胸膜炎PPT素材課件，這個(gè)ppt包含了胸水的循環(huán)機(jī)制，病因和發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，體征，免疫學(xué)檢查 ，診斷與鑒別診斷，治療等內(nèi)容。超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位�！癇”超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變，擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。早期為胸膜充血，表面有纖維素滲出，繼而漿液滲出形成胸腔積液，多數(shù)胸膜有結(jié)核結(jié)節(jié)及肉芽腫形成，并可有胸膜干酪樣壞死改變及胸膜廣泛的粟粒樣結(jié)節(jié)狀病灶。胸膜間形成粘連。更多內(nèi)容，歡迎點(diǎn)擊下載結(jié)核性胸膜炎PPT素材課件哦。

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引言nXf紅軟基地
胸膜腔是一個(gè)潛在的腔隙。nXf紅軟基地
胸膜腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸nXf紅軟基地
   收處于動(dòng)態(tài)平衡。nXf紅軟基地
任何因素導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體nXf紅軟基地
    形成過(guò)快或吸收減少導(dǎo)致胸nXf紅軟基地
    膜腔內(nèi)的液體量異常積聚增nXf紅軟基地
   多，即產(chǎn)生胸腔積液。nXf紅軟基地
一、胸水的循環(huán)機(jī)制 —舊觀點(diǎn)nXf紅軟基地
胸水的循環(huán)機(jī)制 — 新觀點(diǎn) nXf紅軟基地
人類(lèi)臟層胸膜厚，壁層胸膜間皮細(xì)胞間有淋巴微孔。nXf紅軟基地
胸腔內(nèi)的液體主要是來(lái)自壁層毛細(xì)血管的濾過(guò)。（主要由上部濾過(guò)，下部吸收） nXf紅軟基地
胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。 nXf紅軟基地
正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小。nXf紅軟基地
胸水形成的壓力梯度 nXf紅軟基地
二、病因和發(fā)病機(jī)制 nXf紅軟基地
1、胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高 nXf紅軟基地
2、胸膜通透性增加 nXf紅軟基地
3、胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低 nXf紅軟基地
4、壁層胸膜淋巴管引流障礙 nXf紅軟基地
5、損傷nXf紅軟基地
三、臨床表現(xiàn) nXf紅軟基地
  一）癥狀nXf紅軟基地
胸痛：與呼吸相關(guān) nXf紅軟基地
呼吸困難：最常見(jiàn)癥狀 nXf紅軟基地
咳嗽 nXf紅軟基地
原發(fā)疾病的癥狀nXf紅軟基地
二）體征 nXf紅軟基地
氣管偏向健側(cè) nXf紅軟基地
患側(cè)胸廓飽滿 nXf紅軟基地
語(yǔ)顫減弱或消失 nXf紅軟基地
積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰?nXf紅軟基地
積液區(qū)呼吸音和語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱或消失 nXf紅軟基地
胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時(shí)）nXf紅軟基地
心界、肝上界nXf紅軟基地
四、輔助檢查：nXf紅軟基地
（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查：nXf紅軟基地
對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要，疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺，不能確定時(shí)也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。nXf紅軟基地
外觀 nXf紅軟基地
漏出液 透明清亮，靜置不凝固，比重＜1.016-1.018nXf紅軟基地
滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見(jiàn)，易有凝塊，比重＞1.018nXf紅軟基地
血性胸水呈洗從水樣或靜脈血樣，多見(jiàn)于腫瘤，結(jié)核和肺栓塞nXf紅軟基地
乳狀胸水多為乳糜胸。nXf紅軟基地
巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。nXf紅軟基地
黑色胸水可能為曲霉感染。nXf紅軟基地
黃綠色胸水見(jiàn)于風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 nXf紅軟基地
細(xì)胞 nXf紅軟基地
胸膜炎癥時(shí)，胸水中可見(jiàn)各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞。nXf紅軟基地
漏出液的細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。nXf紅軟基地
滲出液的細(xì)胞數(shù)常超過(guò)500×106/L。nXf紅軟基地
膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10000×106/L以上。nXf紅軟基地
中性粒細(xì)胞增生時(shí)提示為急性炎癥。nXf紅軟基地
淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性。nXf紅軟基地
寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多。nXf紅軟基地
惡性胸水中約有40%-90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。nXf紅軟基地
系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞。 nXf紅軟基地
PH nXf紅軟基地
正常胸水PH接近7.6。nXf紅軟基地
PH降低可見(jiàn)于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。nXf紅軟基地
PH對(duì)感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖。nXf紅軟基地
病原體 nXf紅軟基地
    胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。nXf紅軟基地
結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅20%。nXf紅軟基地
巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。 nXf紅軟基地
蛋白質(zhì) nXf紅軟基地
滲出液的蛋白含量較高＞30g/L，胸水/血清比值于0.5。粘蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。nXf紅軟基地
漏出液的蛋白含量較低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5。粘蛋白試驗(yàn)陰性。nXf紅軟基地
類(lèi)脂 nXf紅軟基地
乳糜胸 — 多見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂nXf紅軟基地
胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色。nXf紅軟基地
甘油三酯含量＞1.24mmg/L。nXf紅軟基地
膽固醇不高。 nXf紅軟基地
假性乳糜胸 — 與陳舊性胸水膽固醇積聚有關(guān)。nXf紅軟基地
脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。nXf紅軟基地
胸水呈淡黃或暗褐色。nXf紅軟基地
甘油三酯含量正常。nXf紅軟基地
含膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量＞5.18mmd/L。 nXf紅軟基地
葡萄糖 nXf紅軟基地
測(cè)定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因。nXf紅軟基地
漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常，而膿胸、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可＜3.3mmd/L。 nXf紅軟基地
酶 nXf紅軟基地
LDH：滲出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6LDH是反應(yīng)胸膜炎癥程度的指標(biāo)，其值越高，表明炎癥越明顯。 LDH＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。nXf紅軟基地
淀粉酶：淀粉酶升高可見(jiàn)于急性胰腺炎、惡性腫瘤。淀粉酶同功酶測(cè)定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，則惡性腫瘤可能性極大。nXf紅軟基地
腺苷脫氨酶（ADA）：ADA淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高，結(jié)核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并結(jié)核性胸膜炎者，ADA不升高。 nXf紅軟基地
免疫學(xué)檢查 nXf紅軟基地
結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+為主，r-干擾素＞200pg/ml。nXf紅軟基地
惡性胸水：T淋巴細(xì)胞增高。nXf紅軟基地
系統(tǒng)性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高，抗體滴度可達(dá)1：160以上。nXf紅軟基地
類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高。 nXf紅軟基地
腫瘤標(biāo)志物 nXf紅軟基地
癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA＞20ug/L或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%~60%，特異性為70%~88%。nXf紅軟基地
端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%。nXf紅軟基地
近年來(lái)還開(kāi)展了許多腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，如神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）、CYFRA21-1等，可作為鑒別診斷的參考。nXf紅軟基地
聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽(yáng)性檢出率。nXf紅軟基地
胸部X線 nXf紅軟基地
少量積液0.3-0.5LnXf紅軟基地
X線僅見(jiàn)肋膈角變鈍 nXf紅軟基地
胸部X線 nXf紅軟基地
胸部X線 nXf紅軟基地
大量積液：外高內(nèi)低的弧形液影超過(guò)下肺野范圍可視為大量。nXf紅軟基地
胸部X線 nXf紅軟基地
包裹性積液：nXf紅軟基地
邊緣光滑飽nXf紅軟基地
滿，不隨體nXf紅軟基地
位而變動(dòng) nXf紅軟基地
超聲檢查 nXf紅軟基地
超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位。“B”超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。 nXf紅軟基地
胸膜活檢 nXf紅軟基地
經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變，擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。nXf紅軟基地
胸腔鏡或開(kāi)胸活檢 nXf紅軟基地
對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢nXf紅軟基地
支氣管鏡 nXf紅軟基地
對(duì)有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查nXf紅軟基地
一）確定有無(wú)胸腔積液nXf紅軟基地
癥狀+體征可以初步診斷nXf紅軟基地
證實(shí)診斷：胸部X線和B超檢查nXf紅軟基地
二）區(qū)別漏出液和滲出液 nXf紅軟基地
滲出液診斷（Light標(biāo)準(zhǔn)） nXf紅軟基地
胸腔積液/血清蛋白比例：＞ 0.5 nXf紅軟基地
胸腔積液/血清LDH比例：＞ 0.6 nXf紅軟基地
胸腔積液LDH水平大于血清正常值的2/3 nXf紅軟基地
胸腔積液膽固醇濃度＞1.56mmol/L nXf紅軟基地
胸腔積液/血清膽紅素比例：＞ 0.6nXf紅軟基地
血清-胸腔積液白蛋白梯度＜12g/LnXf紅軟基地
三）胸腔積液的病因診斷 nXf紅軟基地
結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判斷 nXf紅軟基地
胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲出液nXf紅軟基地
如果為漏出液，多為心、肝、腎疾患。nXf紅軟基地
如果為滲出液， 多為結(jié)核、腫瘤、類(lèi)肺炎胸胸腔積液或膿胸、自身免疫性疾病等。nXf紅軟基地
漏出液的常見(jiàn)病因：nXf紅軟基地
充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。nXf紅軟基地
肝硬化：多伴腹水。nXf紅軟基地
腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。nXf紅軟基地
低蛋白血癥：多伴全身水腫。nXf紅軟基地
幾種常見(jiàn)病因所致胸腔積液的特點(diǎn) nXf紅軟基地
結(jié)核性胸膜炎nXf紅軟基地
一、概念nXf紅軟基地
        是指機(jī)體感染結(jié)核桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、壞死、增生、纖維化等炎性病變。nXf紅軟基地
結(jié)核性胸膜炎nXf紅軟基地
二、發(fā)病機(jī)制：nXf紅軟基地
1、機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的遲發(fā)性高過(guò)敏反應(yīng)：在過(guò)去的數(shù)十年一直認(rèn)為它是結(jié)核性胸膜炎發(fā)病的原因，其主要依據(jù)是：（1）胸液中結(jié)核桿菌檢查常為陰性；（2）由結(jié)核桿菌素刺激產(chǎn)生的T細(xì)胞可在胸腔積液中可查到；（3）PPD試驗(yàn)常呈陽(yáng)性；（4）抗結(jié)核治療有效nXf紅軟基地
2、結(jié)核桿菌直接感染胸膜：nXf紅軟基地
結(jié)核菌入侵胸膜的途徑有：（1）肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核的細(xì)菌隨淋巴逆流至胸膜；（2）肺部病變直接蔓延到胸膜；（3）血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；（4）胸椎結(jié)核的椎旁膿腫或肋骨結(jié)核胸膜破潰。nXf紅軟基地
三、主要病理改變nXf紅軟基地
早期為胸膜充血，表面有纖維素滲出，繼而漿液滲出形成胸腔積液，多數(shù)胸膜有結(jié)核結(jié)節(jié)及肉芽腫形成，并可有胸膜干酪樣壞死改變及胸膜廣泛的粟粒樣結(jié)節(jié)狀病灶。胸膜間形成粘連。nXf紅軟基地
結(jié)核性胸膜炎nXf紅軟基地
結(jié)核性胸膜炎nXf紅軟基地
多見(jiàn)于青壯年 nXf紅軟基地
可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性 nXf紅軟基地
胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì) nXf紅軟基地
胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養(yǎng)率低 nXf紅軟基地
胸膜活檢陽(yáng)性率：95% 以上nXf紅軟基地
抗結(jié)核治療有效nXf紅軟基地
癌性胸水 nXf紅軟基地
惡性胸腔積液：指由惡性腫瘤侵犯胸膜或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)引起胸水的產(chǎn)生和吸收平衡紊亂導(dǎo)致胸水的異常增加。常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。nXf紅軟基地
胸水多為血性、量大、增長(zhǎng)迅速。nXf紅軟基地
CEA和LDH明顯升高，胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查多能查見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞。nXf紅軟基地
抗炎和抗結(jié)核治療無(wú)效。nXf紅軟基地
胸部影像、支氣管鏡、胸腔鏡有助進(jìn)一步診斷。nXf紅軟基地
類(lèi)肺炎性胸腔積液nXf紅軟基地
是指肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張感染引起的胸水。nXf紅軟基地
多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛 nXf紅軟基地
血象:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高 nXf紅軟基地
影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶，胸水量一般不多 nXf紅軟基地
胸水:細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主，糖和PH值明顯降低，涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 nXf紅軟基地
膿胸:積液為膿性，極易形成包裹 nXf紅軟基地
慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷nXf紅軟基地
五、（一）治療- 結(jié)核性胸膜炎 nXf紅軟基地
一般治療 nXf紅軟基地
抗結(jié)核治療：早期、全程、適量、規(guī)律、聯(lián)合nXf紅軟基地
初治涂陰常用化療方案為2HRZ/4HRnXf紅軟基地
初治涂陽(yáng)常用化療方案為2HRZE/4HRnXf紅軟基地
胸穿抽液:原則是盡快抽盡液體， 避免形成包裹和粘連。 nXf紅軟基地
糖皮質(zhì)激素:大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎(chǔ)上，強(qiáng)的松20-30mg/d，療程4~6周nXf紅軟基地
支持治療nXf紅軟基地
胸腔穿刺注意事項(xiàng) nXf紅軟基地
首次抽液不超過(guò)700ml nXf紅軟基地
以后抽液量不超過(guò)1000ml/次 nXf紅軟基地
過(guò)多或過(guò)快抽液可能誘發(fā)肺水腫 nXf紅軟基地
肺水腫處理：吸氧、皮質(zhì)激素、利尿劑 nXf紅軟基地
胸膜反應(yīng)處理：停止抽液、平臥、必要時(shí)腎上腺素皮下注射 nXf紅軟基地
(二)治療- 化膿性胸膜炎 nXf紅軟基地
抗菌治療：選用敏感抗生素 nXf紅軟基地
引流：積極抽吸膿液（可用生理鹽水或2％蘇打水沖洗）或胸腔插管行閉式引流 nXf紅軟基地
慢性化膿性胸膜炎胸膜肥厚粘連者:胸膜手術(shù)剝離 nXf紅軟基地
營(yíng)養(yǎng)支持nXf紅軟基地
(三)治療- 癌性胸腔積液 nXf紅軟基地
包括原發(fā)病和胸腔積液的治療。nXf紅軟基地
原發(fā)病的治療：全身化療+局部放射治療nXf紅軟基地
胸腔積液的治療：引流+生物化學(xué)性胸膜固定術(shù)nXf紅軟基地
惡性胸腔積液經(jīng)多種治療后，預(yù)后仍不良。nXf紅軟基地
 nXf紅軟基地

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