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糖尿病酮癥酸中毒JPk紅軟基地
Diabeticketoacidosis，DKAJPk紅軟基地
定義JPk紅軟基地
是糖尿病急性并發(fā)癥，也是內科常見急癥之一。是由于胰島素不足及升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂，以至水、電解質和酸堿平衡失調，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現的臨床綜合征。JPk紅軟基地
流行病學資料JPk紅軟基地
西方國家1995年，每1000個糖尿病入院患者中有4.6-8例JPk紅軟基地
多為年輕的1型糖尿病患者JPk紅軟基地
發(fā)達國家中總體死亡率為2－10％JPk紅軟基地
大于64歲的患者，死亡率達20％JPk紅軟基地
年輕人的死亡率為2－4％JPk紅軟基地
誘因JPk紅軟基地
1型DM患者  自發(fā)DKA傾向JPk紅軟基地
2型DM患者 JPk紅軟基地
急性感染JPk紅軟基地
胃腸疾病（嘔吐、腹瀉等）JPk紅軟基地
創(chuàng)傷、手術JPk紅軟基地
胰島素不適當減量或突然中斷治療JPk紅軟基地
妊娠和分娩JPk紅軟基地
有時可無明顯誘因JPk紅軟基地
發(fā)病機理JPk紅軟基地
激素異常JPk紅軟基地
胰島素水平降低JPk紅軟基地
（絕對或相對）JPk紅軟基地
拮抗激素增加JPk紅軟基地
（絕對或相對）JPk紅軟基地
代謝紊亂JPk紅軟基地
嚴重脫水JPk紅軟基地
電解質代謝紊亂JPk紅軟基地
代謝性酸中毒JPk紅軟基地
多臟器病變JPk紅軟基地
嚴重失水 JPk紅軟基地
①進一步升高的高血糖可加重滲透性利尿，大量酮體從腎、肺排出又帶走大量水分；JPk紅軟基地
②蛋白質和脂肪分解加速，大量酸性代謝產物排出，加重水分丟失；JPk紅軟基地
③厭食、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，體液丟失，使水分入量減少。JPk紅軟基地
電解質平衡紊亂 JPk紅軟基地
滲透性利尿的同時使鈉、鉀、氯、磷酸根等離子大量丟失；酸中毒使鉀離子從細胞內釋出至細胞外，經腎小管與氫離子競爭排出使失鉀更為明顯，但由于失水甚于失鹽，血液濃縮，故治療前血鉀濃度可正�；蚱�高，而隨著治療進程，補充血容量、注射胰島素、糾正酸中毒后，可發(fā)生嚴重低血鉀，有引起心律失常、心臟驟停的危險。JPk紅軟基地
酸中毒JPk紅軟基地
糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經氧化產生大量乙酰乙酸、β—羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。當酮體生成量劇增，超過肝外組織的氧化能力時，血酮體升高稱為酮血癥，尿酮體排出增多稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。乙酰乙酸和β—羥丁酸均為較強的有機酸，大量消耗體內儲備堿，若代謝紊亂進一步加劇，血酮體繼續(xù)升高，超過機體的處理能力，便發(fā)生代謝性酸中毒。JPk紅軟基地
周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙 JPk紅軟基地
嚴重失水，血容量減少，加上酸中毒引起的微循環(huán)障礙，若未能及時糾正，最終可導致低血容量性休克，血壓下降。腎灌注量的減少，引起少尿或無尿，嚴重者發(fā)生腎衰竭。JPk紅軟基地
糖尿病—酮癥—酸中毒—昏迷 JPk紅軟基地
（不同的階段，不同的表現）       │    │      │       誘因 酮體堆積 高滲、缺氧  JPk紅軟基地
臨床表現JPk紅軟基地
 煩渴、多尿、夜尿增多JPk紅軟基地
 體重下降JPk紅軟基地
 疲乏無力JPk紅軟基地
 視力模糊JPk紅軟基地
 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)，呼吸有爛蘋果味JPk紅軟基地
 腹痛，惡心，嘔吐JPk紅軟基地
 腿痙攣，精神混亂以及嗜睡，昏迷JPk紅軟基地
實驗室檢查JPk紅軟基地
血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上）JPk紅軟基地
HCO3-下降（在失代償期可降至15-10mmol/L以下）JPk紅軟基地
PaC02降低，pH<7．35JPk紅軟基地
尿糖強陽性JPk紅軟基地
尿酮體陽性（當腎功能嚴重損害時，腎閾升高，可出現尿糖及尿酮體下降）JPk紅軟基地
血酮體（有條件）定性強陽性，定量>5mmol/LJPk紅軟基地
電解質紊亂，血鉀正常或偏低。JPk紅軟基地
白細胞數升高，即使無合并感染，也可達10X10^9／l 中性粒細胞比例升高。JPk紅軟基地
鑒別診斷 JPk紅軟基地
低血糖昏迷JPk紅軟基地
高滲性非酮癥糖尿病昏迷JPk紅軟基地
乳酸性酸中毒JPk紅軟基地
腦血管意外 JPk紅軟基地
根據臨床表現特征、細致的體格檢查和及時作必要的實驗室檢查可鑒別 JPk紅軟基地
治療JPk紅軟基地
補液JPk紅軟基地
控制血糖，糾正酸中毒－胰島素應用JPk紅軟基地
糾正電解質紊亂JPk紅軟基地
尋找病因并給予針對性治療JPk紅軟基地
補液JPk紅軟基地
通常使用生理鹽水，補液總量可按原體重10％估計。如無心力衰竭，開始時補液速度應較快，在2小時內輸入1 000～2 000ml，以便較快補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據血壓、心率、每小時尿量、末梢循環(huán)情況以及必要時根據中心靜脈壓，決定輸液量和速度。從第2至第6小時約輸入1 000～2 000ml。第1個24小時輸液總量約4 000—5 000ml，嚴重失水者可達6 000～8 000ml。JPk紅軟基地
胰島素的應用JPk紅軟基地
大量基礎研究和臨床實踐證明，小劑量(速效)胰島素治療方案(0．1U/Kg/h)有簡便、有效、安全，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等優(yōu)點。血糖下降速度一般以每小時約降低3．9～6．1mmol／L為宜。在輸液及胰島素治療過程中，需每1—2小時檢測血糖、鉀、鈉和尿糖、尿酮等。當血糖降至13.9mmol／L時，改輸5％葡萄糖液并加入普通胰島素(胰島素（U）：糖（g）=1:4—1:6)。JPk紅軟基地
糾正電解質紊亂JPk紅軟基地
只要患者尿量>30ml/h，血鉀<5.5mmol/L， 補胰島素的同時即可開始補鉀JPk紅軟基地
若以后仍<5.5mmol/L， 每增加1000ml液體加1-1.5克鉀，總量6-10g/天JPk紅軟基地
監(jiān)測血鉀（通過心電圖、血鉀測定）JPk紅軟基地
必要時考慮胃腸道補鉀JPk紅軟基地
如果血PH值<7.0，可考慮使用碳酸氫鈉，但量不宜過多 100ml-125ml ivgtt。JPk紅軟基地
處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥 JPk紅軟基地
休克  應詳細檢查并分析其原因，例如確定有無合并感染或急性心肌梗死，給予相應措施。JPk紅軟基地
感染  是本癥的常見誘因，DKA可引起低體溫和血白細胞升高，故此時不能以有無發(fā)熱或血象改變來判斷，故應搜索感染灶，積極處理。JPk紅軟基地
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