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這是糖尿病腎病進展ppt，包括了糖尿病腎病又稱糖尿病性腎小球硬化癥，糖尿病腎病是指糖尿病本身引起的腎臟損害，國外對糖尿病腎病的臨床診斷定義等內容，歡迎點擊下載。
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糖尿病腎病診斷治療 新進展
云南省第二人民醫(yī)院
昆明醫(yī)學院第四附屬醫(yī)院腎內科
潘麗萍
一、概 述：
糖尿病腎病又稱糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病最常見最嚴重的微血管并發(fā)癥之一。目前全世界有糖尿病患者約2 億，到2025 年將突破3 億，僅我國糖尿病患者就已達4000 萬。糖尿病患者并發(fā)DN 的病死率是未并發(fā)DN 者的30 倍。在西方國家，DN 已經成為慢性腎衰竭進行血液透析與腎移植的首因。
糖尿病腎病是指糖尿病本身引起的腎臟損害，臨床上以糖尿病出現持續(xù)的蛋白尿為主要標志。
其病理改變以腎球系膜區(qū)無細胞性增寬或結節(jié)性病變，腎小球毛細血管基底膜增厚為主要特征。
國外對糖尿病腎病的臨床診斷定義為：糖尿病患者出現持續(xù)白蛋白尿>200ug/min或24小時300mg，若伴視網膜病變，臨床及實驗室檢查排除其它腎臟或尿路疾病，臨床上即可診斷糖尿病腎病。
該定義對1型和2型糖尿病均適用。
DN是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病致殘和致死的重要原因。
二、糖尿病腎病的流行病學
隨著經濟的發(fā)展和人均壽命的延長，患病率急劇增高。
2型糖尿病患病率統(tǒng)計:
1979 1%
1989 2.02%
1996 3.21%
2002 3.52%
以每年1%的速度上升，目前全國糖尿病患者總數
4000萬。糖尿病腎病患者約1200萬。
糖尿病腎病是糖尿病主要微血管并發(fā)癥之一，發(fā)生率在不斷升高，據文獻報道，1型糖尿病患者DN患病率為33%–40%，2型糖尿病的DN患病率為20%–25%。
DN與糖尿病病程關系密切
1型DM中DN發(fā)生<5年，發(fā)生率很低。
15—17年達高峰，20—25年DN患病率最高。達40%左右。
2型DM中DN發(fā)生率約20%，嚴重性僅次于心腦血管疾病。病程<5年，其患病率為7%~10%，病程20—25年，患病率20%~35%，病程>25年，患病率57%。
在歐美發(fā)達國家及地區(qū)DN已經成為“終末期”腎�。‥SRD）的首要原因。
美國1997年新診斷的ESRD患者中44%為糖尿病腎�。ㄆ渲�80%以上為2型糖尿�。�
日本ESRD中糖尿病腎病也高達28%
香港、臺灣地區(qū)DL占ESRD的20%以上。
1997年中國DN約占ESRD的5%。
目前這個數字在繼續(xù)上升。
一些資料表明已上升至16%。
1型DM約有40%死于尿毒癥。
三、病因學
DN病因學相當復雜，至今尚有許多問題沒有完全明了。
DN發(fā)生率與病程長短、遺傳因素、糖尿病控制水平，合并高血壓高脂血癥，吸煙情況有一定關系。
1、遺傳因素：有遺傳傾向。Siperstein等人發(fā)現，夫婦均為糖尿病患者，50%的非DM子女股四頭肌毛細血管基底膜厚度增加。
2、代謝因素：高血糖癥是引起微血管病變的重要因素。
（1）糖尿病控制水平與毛細血管基底膜厚度、視網膜病變的發(fā)生率以及腎臟體積相關。
（2）糖尿病鼠在血糖水平得到滿意控制后，
基底膜及系膜區(qū)病理改變可以逆轉。
3、激素作用：包括胰島素、生長激素、胰升
糖激素、前列腺素、腎小球加
壓素、心鈉素。
血糖不變，生長激素和胰升糖素能使GRF增加。
腎小球加壓素、心鈉素在糖尿病腎病動物體內均升高，用相應抗體與心鈉素結合可使GFR下降。
4、腎臟血液動力學因素：
起著重要作用，其高灌注、高濾過、高壓 力直接損害腎小管和系膜細胞，造成腎小球毛細血管通透性增加和蛋白尿的發(fā)生，最終導致腎小球硬化。
5、其它環(huán)境因素：如吸煙、高血壓、飲食、用藥等因素在糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展中取重要作用。DN是多種因素共同作用的結果。
引發(fā)糖尿病腎病的危險因素
血糖控制不良
高血壓
糖尿病病程
高蛋白攝入
高血壓的家族史
血脂異常
心血管疾病的家族史
吸煙
用藥
高血壓是糖尿病腎病進展的 非常危險的因素
1型糖尿病10年時高血壓發(fā)生率5%，20年30%，40年70%，而無糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓，伴白蛋白尿者，血壓均明顯高于無白蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高。
2型糖尿病被診斷時即有40%伴高血壓，且有半數無白蛋白尿。高血壓常伴有肥胖，且預示將有心血管病變。
糖尿病腎病發(fā)病機制
確切機制至今未明，可能有相互關聯(lián)的多種因素參與。
高血糖的作用：高糖本身可引起腎小球系膜細胞合成大量的細胞外基質，腎小球基底膜增厚。
腎血流動力學改變：高灌注、高內壓、高濾過
四、糖尿病腎病的病理改變
腎臟肥大（早期腎臟體積增加20%—40%）
腎小球硬化癥（基底膜增厚和系膜內玻璃樣物質增生聚集）
病變包括：①彌漫性病變
②結節(jié)性病變
③滲出性病變
五、糖尿病腎病的臨床特征 及臨床分期
糖尿病腎病的臨床分期：
1 期—腎小球高濾過和腎臟肥大期。腎小球濾過率( GFR)高于正常的25 %～40 % ，腎臟體積增大約20 % ，此期與高血壓水平一致，沒有病理組織學損失，血糖控制后可得到部分緩解。
2 期—正常白蛋白尿期。GFR 高出正常水平，腎小球病理改變是腎小球基底膜增厚， 系膜基質增多， 運動后尿白蛋白排泄率(UAER) 升高(大于20 μg/ min) ，休息后恢復正常(小于5 μg/ min)
3 期—早期DN 期又稱“持續(xù)微量白蛋白尿期”尿白蛋白排泄率(UAER) 持續(xù)升高20～200μg/ min (相當于24 h 尿白蛋白30～300mg) ，GFR 開始下降到正常，出現腎小球結節(jié)樣病變和小動脈玻璃樣病變，患者血壓升高。
4 期—臨床DN 期。特點為持續(xù)性大量白蛋白尿(大于200μg/ min) ，GFR 持續(xù)明顯下降，病理上出現典型的K—W 結節(jié)。
5 期—終末期腎功能衰竭期。
六、糖尿病腎病的臨床表現
DN是一個慢性過程，早期的臨床癥狀不明顯，而當臨床癥狀出現時，往往已不是腎病早期。
1、蛋白尿：
早期可為間歇性，以后則變?yōu)槌掷m(xù)性。
多數患者在出現持續(xù)性蛋白尿后10年左右進入腎功能不全期。
2、高血壓：
高血壓發(fā)生率明顯升高，疾病晚期腎病患者多有持續(xù)性高血壓，而高血壓與糖尿病腎病又�；橐蚬�，加速病情的發(fā)展。
3、腎功能不全
大部分西方國家糖尿病已成為終末期腎病的主要原因，美國占42.8%，德國占36.1%，日本占28%，中國占15%。
4、腎病綜合征
約有10%的糖尿病腎病患者臨床上表現為腎病綜合征，此類患者預后不佳，將在短期內進入腎功不全期，2年生存率在50%左右。
5、其他臨床表現：
①糖尿病性視網膜病變。
②大血管病變。
③神經病變。
④貧血。
⑤腎糖閾下降：尿糖常減少，而且血糖波動
大，易發(fā)生低血糖。
七、糖尿病腎病的防治及治療
防治目標：防止DN的發(fā)生和發(fā)展。
第一階段：糖尿病腎病的預防；
第二階段：糖尿病腎病的早期治療，逆轉 微量白蛋白尿；
第三階段：預防和延緩腎功能不全的進展。
微量白蛋白尿是臨床DN的一個很好的預測指標。
但對糖尿病伴微量白蛋白尿的患者是否即可診斷為糖尿病腎病目前存在分歧。
早期的回顧性研究顯示1型DM伴有微量白蛋白尿的患者在10年內進展到臨床糖尿病腎病，約30%尿微量白蛋白轉為正常。其余維持微量白蛋白尿狀態(tài)。
對于2型DM，由于體內高血壓等其它可引起微量白蛋白尿的因素，其對DM的預測價值較1型糖尿病低。
有人對53例有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者進行腎穿，發(fā)現僅有26%的患者有典型的DN病理表現。
糖尿病腎病的治療
治療目的：延緩起發(fā)展，降低死亡率
血糖控制
血壓控制
蛋白尿控制
血脂控制
減輕微血管病變
飲食治療
透析治療
腎臟移植
血糖控制
高血糖是糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的基本因素。應予嚴格控制，使血糖穩(wěn)定在良好水平，HbAlc宜控制在7.0%以下
輕度腎功能不全時，可考慮使用不經腎臟排泄的快速胰島素促分泌劑（如瑞格列奈）
有腎功能不全的患者，盡早使用胰島素
如有困難而且GFR尚高于30ml/min者，也可使用糖適平
強化組與常規(guī)組相比 病變進展危險度
糖尿病視網膜病變 下降70.3%
激光治療 下降56%
微量白蛋白尿（>400mg/day） 下降60%
臨床蛋白尿（>300mg/day） 下降54%
糖尿病神經病變 下降64%
相關研究結果提示：
胰島素強化治療能有效地延緩1DM微血管和神經并發(fā)癥的發(fā)生和進展。
UKPDS 結果：控制血糖
強化治療組：
總的糖尿病相關終點 ↓12%
心肌梗塞 ↓16%
微血管病變終點 ↓25%
白內障摘除 ↓24%
視網膜病變進展 ↓21%
微量白蛋白尿 ↓33%
UKPDS強化組與常規(guī)組比較
微血管病變 ↓25%
激光治療 ↓29%
微量白蛋白尿 ↓24% (at 9 year)
↓33% (at12 year)
↓30% (at15 year)
血清肌肝增加1倍 ↓60% (at 9 year)
↓74% (at12 year)
糖尿病腎病患者血壓控制標準為：125/75mmHg以下。
ACEI/ARB：除了降低血壓，還有特殊的腎臟保護作用，現為治療藥物的首選。
Ca通道阻滯劑：小劑量能降低而不影響胰島素分泌和糖代謝
其它
糖尿病患者高血壓的發(fā)生率明顯高于非糖尿病人群，而高血壓又是加重糖尿病腎病進展的一個非常重要的因素。
許多臨床研究顯示，糖尿病腎病患者血壓控制越低，GFR的下降速度越慢，因而對糖尿病高血壓的控制目標要比非糖尿病的高血壓患者低
血壓控制目標應在120/80mmg但老年患者有心血管病變及血液粘粘稠度增加等因素可適當放寬。
目前臨床上將患者血壓維持在略底于140/90mmHg的水平以防止心�；蚰X梗的危險
ACEI或ARB為首選藥物
在相同降壓效果情況下，ACEI具有更大的腎保護作用
腎內RAS系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)
ACE基因D/D型者伴ACE活性明顯增高
糾正“三高”狀態(tài)
組織系膜細胞對大分子物質的吞噬
減少蛋白尿
減少細胞外基質形成，促進其分解
改善腎小管間質病變
應用ACEI中的幾個問題
● 在糖尿病無高血壓無腎病者亦可考慮使用
（HOPE study NEJM 2000，342：145）
● ACEI用于保護腎臟的計量（舉例）
·雷米普利 3mg/d
·依那普利 5mg/d
·苯那普利10mg/d
·卡托普利75mg/d
應用ACEI
鈣離子拮抗劑應用說明
● 非雙氫吡啶類可降低蛋白尿，與ACEI合用在保護2型糖尿病腎功能上可能有協(xié)同作用
● 短效雙氫吡啶類-硝苯地平不宜單用，可能會加重蛋白尿且對心血管事件有負面影響
● 長效雙氫吡啶類與ACEI相比，后者使心血管事件發(fā)生率明顯降低
利尿劑的使用
● 在限鈉水分后仍有持續(xù)性水腫或高血壓較頑固者的患者應適當使用利尿劑
● 目前臨床多用呋噻米（），其療效肯定而且不良反應減少，從小劑量開始，逐漸加量。
● 利尿劑，特別是噻嗪類利尿劑，可加重糖尿病患者的糖代謝，脂代謝紊亂。
β受體阻滯劑
●β受體阻滯劑加利尿劑使心血管事件發(fā)生率降低。
●長效β受體阻滯劑atenolol在降壓，防止微血管合并癥和心血管疾病上與ACEI相同。
降壓達標治療建議措施
血脂異常的治療（1）
● 2型糖尿病患者血脂異常主要包括：
高甘油三脂血癥
低高密度脂蛋白膽固醇血癥
小而密的低密度脂蛋白膽固醇增加
血脂異常的治療（2）
他汀類藥物（3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑）
●SSSS結論：
辛伐他汀使糖尿病患者總死亡率降低43%，非 糖尿病患者29%，使糖尿病心梗危險性降低55%，非糖尿病患者32%
●HPS 4000例患者研究結論：
辛伐他汀使冠脈綜合癥、中風、血管再造的危險性降低25%
減輕血管病變的措施：
研究提示：應用抗血小板藥，活血化淤，阿司匹林或雙嘧達莫能延緩部分糖尿病腎病的進展，具有減輕蛋白癥，保護腎功能的作用。
改善生活方式
如：糾正肥胖、戒煙、糾正高尿酸血癥
等，均有一定益處。
終末期糖尿病腎病的替代治療
●透析：分長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析
(CAPD)。時機的選擇宜稍早于非糖
尿病病人，一般在肌酐清除率為15-
20ml/min時開始透析
血液透析的1年存活率已從15年前的22%上升到目前的80%以上，5年存活率達45%。
腹膜透析的1年及4年存活率也分別達到92%和40%。
兩種透析方式的比較
● 血液透析易于做到，治療時間短而且療效高，但需多次造瘺和肝素化，血糖調節(jié)比較復雜。
● 腹膜透析不需造瘺，血糖易于控制，患者自由活動和進食，可將RI直接加入透析液控制血糖，但會引起感染和蛋白丟失的可能。
●腎或胰腎聯(lián)合移植：單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能使其它糖尿病合并癥改善，現主張可能的條件下盡量進行胰腎雙器官聯(lián)合移植
其他治療：
DN合并腎病綜合征：
①ACEI、ARB
②低分子肝素
③超濾脫水
④早進入透析替代，破壞殘余腎功能，減少蛋白尿丟失
● 部分糖尿病患者可能合并各種各樣的原發(fā)性腎小球疾病，致使腎功能不全進展迅速，明顯影響患者的臨床治療和預后。
在美國透析患者中約有50%是糖尿病腎病，在終末期腎病病因中約有17%—55%合并原發(fā)腎小球疾病，包括膜性腎病、IgA腎病、局灶硬化性腎病和微小病變腎病等，其中一部分是單純的原發(fā)腎小球疾病病理改變。
目前由于對糖尿病患者合并腎損害實施腎活檢過于慎重。
多中心研究結果顯示，單純原發(fā)腎臟病組織學改變占78%；
而在腎活檢指征不嚴組，糖尿病腎病合并其他原發(fā)腎病的組織學改變占67%。
提出如下對于糖尿病合并腎病損害患者實施腎活檢指征：
（1）大量蛋白尿尤其是達到腎病綜合征水平
（2）腎臟損害但不伴有糖尿病視網膜病變
（3）大量血尿且紅細胞來源于腎小球
（4）腎功能不全進展迅速，排除其他誘因
（5）患者年齡較輕且患糖尿病時間較短者。
鑒于糖尿病腎病患者已經成為終末期腎病的首要原因，所以從糖尿病患者中將合并CGN區(qū)分開來非常重要，因為近年來激素及新型免疫抑制劑的應用和抗血小板凝集藥物治療都已取得很大突破。
重癥患者的綜合治療：
營養(yǎng)治療、社會心里治療，義務人員、醫(yī)院、醫(yī)保、政府應通力合作，改善醫(yī)療條件、減輕患者及家庭經濟負擔，為提高DN-ESRD患者的治療水平而共同努力！糖尿病ppt課件2：這是糖尿病ppt課件2，包括了中國糖尿病的現狀，我國糖尿病呈迅猛增長之勢，什么是糖尿病？1型糖尿病特點，糖尿病的慢性并發(fā)癥等內容，歡迎點擊下載。
糖尿病ppt課件1：這是糖尿病ppt課件1，包括了學習目的和要求，概述，病因和發(fā)病機制，臨床表現，實驗室檢查，診斷標準，鑒別診斷，治療等內容，歡迎點擊下載。
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