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冠 心 病 病人的護(hù) 理 楊風(fēng)萍 概念 ： 系指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。 發(fā)病機(jī)制 最基本的原因 是冠狀動(dòng)脈粥 樣硬化，導(dǎo)致 管腔堵塞。 病因 1. 血脂異常 脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病最重要預(yù)測因素。 2. 高血壓 高血壓與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展關(guān)系密切。 3. 糖尿病 冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因 。 4. 吸煙 吸煙可造成動(dòng)脈壁氧含量不足，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。 5. 肥胖 肥胖者（超標(biāo)準(zhǔn)體重10%為輕、20%為中、30%為重度肥胖）易患本病。 6. 缺少運(yùn)動(dòng) 缺少活動(dòng)者冠心病發(fā)病率較高，鍛煉者血脂常較低。 7. 家族史。 8. 年齡與性別 40歲后冠心病的發(fā)病率升高，女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性，絕經(jīng)期后與男性相等。 臨床分型 根據(jù)其臨床癥狀，冠心病可分為五型： 心絞痛型 心肌梗塞型 無癥狀性心肌缺血型 心力衰竭和心律失常型 猝死型 臨床分型 1.心絞痛型：表現(xiàn)為胸骨后的壓榨感，悶脹感，伴隨明顯的焦慮，持續(xù)3到5分鐘，常發(fā)散到左側(cè)臂部，肩部，下頜，咽喉部，背部，也可放射到右臂.有時(shí)可累及這些部位而不影響胸骨后區(qū).用力，情緒激動(dòng)，受寒，飽餐等增加心肌耗氧情況下發(fā)作的稱為勞力性心絞痛，休息和含化硝酸甘油緩解。有時(shí)候心絞痛不典型，可表現(xiàn)為氣緊，暈厥，虛弱，噯氣，尤其在老年人。 臨床分型 2. 心肌梗塞型：梗塞發(fā)生前一周左右常有前驅(qū)癥狀，如靜息和輕微體力活動(dòng)時(shí)發(fā)作的心絞痛，伴有明顯的不適和疲憊。梗塞時(shí)表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈壓迫感，悶塞感，甚至刀割樣疼痛，位于胸骨后，常波及整個(gè)前胸，以左側(cè)為重。部分病人可延左臂尺側(cè)向下放射，引起左側(cè)腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，頸部，下頜，以左側(cè)為主。疼痛部位與以前心絞痛部位一致，但持續(xù)更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能緩解。 臨床分型 3. 無癥狀性心肌缺血型（隱性冠心病）：很多病人有廣泛的冠狀動(dòng)脈阻塞卻沒有感到過心絞痛，甚至有些病人在心肌梗塞時(shí)也沒感到心絞痛。 臨床分型 4. 心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心絞痛發(fā)作，以后由于病變廣泛，心肌廣泛纖維化，心絞痛逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，以及各種心律失常表現(xiàn)。 臨床分型 5. 猝死型：指由于冠心病引起的不可預(yù)測的突然死亡，在急性癥狀出現(xiàn)以后6小時(shí)內(nèi)發(fā)生心臟驟停所致。主要由于缺血造成心肌細(xì)胞電生理活動(dòng)異常，而發(fā)生嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致。 易發(fā)部位 以前將支最高，其余依次為右主干、左主干或左旋支、后將支。 并 發(fā) 癥 乳頭肌斷裂 心臟破裂 乳頭肌功能失調(diào) 栓塞 心室壁瘤 治療原則 改善冠狀動(dòng)脈的供血和心肌的耗氧，同時(shí)治療和預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。 治療方法 藥物治療 溶栓治療 再灌注治療 介入療法 心臟移植 冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù) 護(hù)理問題 1. 疼痛 與心肌缺血有關(guān)。 2. 活動(dòng)無耐力 與心絞痛的發(fā)作影響活動(dòng)有關(guān)。 3. 脈律不齊 冠心病心肌缺血和心肌病變所致心律不齊有關(guān)。 4. 水腫、呼吸困難 與冠心病晚期心力衰竭有關(guān)。 5. 護(hù)理措施 1. 心絞痛發(fā)作時(shí)要絕對臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，應(yīng)保持環(huán)境安靜。 2. 了解病人心理狀態(tài)，消除不良情緒，避免各種誘因，加強(qiáng)生活護(hù)理。 3. 心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，同時(shí)舌下含服硝酸甘油。觀察抗心絞痛類藥物的不良反應(yīng)。如亞硝酸類用藥后常有頭痛、頭脹、面紅、頭暈等血管擴(kuò)張作用的表現(xiàn)。對此藥物敏感者易發(fā)生直立性低血壓。 護(hù)理措施 4. 給低脂、低膽固醇、高維生素、易消化的清淡食物，少量多餐，不宜過飽，禁煙酒。 5. 室溫不宜過冷過熱，因冷與熱會增加心臟負(fù)荷，心絞痛易發(fā)作。 6. 給予氧氣吸入，3-4升/分鐘 護(hù)理措施 7. 嚴(yán)密觀察下列各項(xiàng)： （1）心率、心律、疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及用藥后是否裝好。 （2）夜間應(yīng)加強(qiáng)巡視，因心絞痛常在夜間及清晨發(fā)作。 （3）疼痛性質(zhì)發(fā)生變化或心絞痛增頻、加重、若病人疼痛持續(xù)15分鐘以上或服藥不緩解，應(yīng)立即通知醫(yī)生。 8. 疼痛穩(wěn)定后，可做適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。 健康指導(dǎo) 1. 合理飲食 低脂、低熱量、低膽固醇易消化飲食，多食素菜，水果等平淡食物，戒煙酒。嚴(yán)禁暴飲暴食或過飽，不飲濃咖啡和濃茶。 2. 心態(tài)平衡 避免緊張、焦慮、情緒激動(dòng)和發(fā)怒，保證充足睡眠。 3. 保持大便通暢 大便時(shí)切忌用力。 健康指導(dǎo) 4. 介紹心絞痛的預(yù)防方法，發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，就地休息。舌下含服硝酸甘油、心痛定或速效救心丸，如頻發(fā)發(fā)作時(shí)應(yīng)立即去醫(yī)院就診。 5. 做好心理護(hù)理，心絞痛發(fā)作時(shí)病人有瀕死恐懼感，要關(guān)心安慰病人，解除思想顧慮。 6. 教會病人使用硝酸甘油及其保管方法，熟悉藥物的副作用，并告知其隨身攜帶。 7. 堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，家庭備有急救藥物。 康復(fù)治療的分期、適應(yīng)癥、禁忌癥 康復(fù)治療的分期與適應(yīng)癥 臨床分期 適應(yīng)癥 Ⅰ期：指急性心肌梗死或急性 冠脈綜合征住院期康復(fù)。 Ⅰ期：患者生命體征穩(wěn)定，無明顯 心絞痛，安靜心率<110次／min， 無心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和心 源性休克，血壓基本正常，體溫 正常。 冠脈綜合征住院期康復(fù)。 康復(fù)治療的分期與適應(yīng)癥 臨床分期 適應(yīng)癥 Ⅱ期：指患者出院開始，至病情穩(wěn) Ⅱ期：與I期相似，患者病情穩(wěn)定， 定性完全建立為止。時(shí)間5~6周 運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到3代謝當(dāng)量(METs)以 上，家庭活動(dòng)時(shí)無顯著癥狀和體 征。（1METs=最大吸氧量X3.5ml） 康復(fù)治療的分期與適應(yīng)癥 臨床分期 適應(yīng)癥 Ⅲ期：指病情處于較長期穩(wěn)定狀態(tài)， Ⅲ期：臨床病情穩(wěn)定者， 包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞 痛及隱性冠心病�？祻�(fù)程序一般為 2~3個(gè)月，自我鍛煉應(yīng)該持續(xù)終生。 康復(fù)治療的禁忌癥 凡是康復(fù)訓(xùn)練過程中可誘發(fā)臨床病情惡化的情況都列為禁忌證，包括原發(fā)病臨床病情不穩(wěn)定或合并新臨床病癥。 康復(fù)護(hù)理措施 Ⅰ、Ⅱ期康復(fù) 1．活動(dòng) 活動(dòng)一般從床上的肢體活動(dòng)開始，先活動(dòng)遠(yuǎn)端肢體的小關(guān)節(jié)。避免舉重、攀高、挖掘等劇烈活動(dòng)；避免各種比賽以及競技性活動(dòng)；避免長時(shí)間活動(dòng)。 2．呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸的要點(diǎn)是在吸氣時(shí)腹部隆起，讓膈肌盡量下降；呼氣時(shí)腹部收縮，把肺的氣體盡量排出 3．坐位訓(xùn)練：開始時(shí)可將床頭抬高，把枕頭或被子放在背后，讓患者逐步過渡到無依托獨(dú)立坐。 康復(fù)護(hù)理措施 Ⅰ、Ⅱ期康復(fù) 4．步行訓(xùn)練：步行訓(xùn)練從床邊站立開始，先克服直立性低血壓。在站立無問題之后，開始床邊步行，避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，例如患者自己手舉鹽水瓶上廁所。此類活動(dòng)的心臟負(fù)荷增加很大，常是誘發(fā)意外的原因。 5．大便：患者大便務(wù)必保持通暢。在床邊放置簡易的坐便器，讓患者坐位大便，其心臟負(fù)荷和能量消耗均小于臥床大便(3.6METs)，也比較容易排便。禁忌蹲位大便或在大便時(shí)過分用力。如果出現(xiàn)便秘，應(yīng)該使用通便劑。 6．上下樓：可以緩慢上下樓，可以自己洗澡，但要避免過熱、過冷的環(huán)境和洗澡水；可以做一些家務(wù)勞動(dòng)及外出購物，但要循序漸進(jìn)，逐步提高。 康復(fù)護(hù)理措施 Ⅰ、Ⅱ期康復(fù) 7．娛樂：可以進(jìn)行有輕微體力活動(dòng)的娛樂，可以室內(nèi)外散步，醫(yī)療體操(如降壓舒心操、太極拳等)，氣功(以靜功為主)，園藝活動(dòng)。 8．康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護(hù)：如果患者在訓(xùn)練過程中沒有不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)時(shí)心率增加<10次/min，次日訓(xùn)練可以進(jìn)入下一階段。運(yùn)動(dòng)中心率增加在20次/min左右，則需要繼續(xù)同一級別的運(yùn)動(dòng)。心率增加超過20次/min，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則應(yīng)該退回到前一階段運(yùn)動(dòng)，甚至?xí)簳r(shí)停止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。 9．一般患者主張3~5天出院，但要確�；颊呖蛇B續(xù)步行200m無癥狀和無心電圖異常。出院后每周需要門診隨訪一次。 康復(fù)護(hù)理措施 Ⅲ期康復(fù) 基本原則 1個(gè)體化：因人而異地制定康復(fù)方案。 2循序漸進(jìn)：遵循學(xué)習(xí)適應(yīng)和訓(xùn)練適應(yīng)機(jī)制。 3持之以恒：訓(xùn)練效應(yīng)是量變到質(zhì)變的過程，訓(xùn)練效果的維持同樣需要長期鍛煉。 4興趣性：興趣可以提高患者參與并堅(jiān)持康復(fù)治療的主動(dòng)性和順應(yīng)性。 5全面性： 康復(fù)護(hù)理措施 Ⅲ期康復(fù) （1）有氧運(yùn)動(dòng)：通常為低、中等強(qiáng)度且持續(xù)較長的耐力運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)形式常為肢體大肌群參與且具有節(jié)律性、反復(fù)重復(fù)性質(zhì)的運(yùn)動(dòng)，如步行、登山、游泳、騎車、中國傳統(tǒng)形式的拳操等。 （2）運(yùn)動(dòng)方式：分為間斷性和連續(xù)性運(yùn)動(dòng)。間斷性運(yùn)動(dòng)其優(yōu)點(diǎn)是可以獲得較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)刺激，同時(shí)時(shí)間較短，不至于引起不可逆的病理性改變。主要缺點(diǎn)是需要不斷調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，操作比較麻煩。連續(xù)性運(yùn)動(dòng)主要優(yōu)點(diǎn)是簡便，患者相對比較容易適應(yīng)。 康復(fù)護(hù)理措施 Ⅲ期康復(fù) （3）運(yùn)動(dòng)量：合理的每周總運(yùn)動(dòng)量為700卡~2000卡(相當(dāng)于步行10~32公里)。運(yùn)動(dòng)量<700卡/周只能維持身體活動(dòng)水平，而不能提高運(yùn)動(dòng)能力。運(yùn)動(dòng)量>2000卡/周則不增加訓(xùn)練效應(yīng)。運(yùn)動(dòng)總量無明顯性別差異。運(yùn)動(dòng)量的基本要素為：強(qiáng)度、時(shí)間和頻率。 （4）訓(xùn)練實(shí)施：每次訓(xùn)練都必須包括準(zhǔn)備活動(dòng)、訓(xùn)練活動(dòng)和結(jié)束活動(dòng)。 （5）性功能障礙及康復(fù)：Ⅲ期康復(fù)應(yīng)該將恢復(fù)性生活作為目標(biāo)(除非患者沒有需求)。 謝謝IjQ紅軟基地

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