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新生兒復(fù)蘇CPR 新生兒科 2016年1月 需要新生兒復(fù)蘇的相關(guān)危險因素 復(fù)蘇流程圖 新生兒都需要 有時需要 很少需要 評價新生兒出生后的反應(yīng) 保持體溫，擺正體位，通暢氣 道，擦干全身，觸覺刺激 必要時給氧 建立有效的呼吸 氣囊和面罩 氣管插管 胸外按壓 用藥 窒息新生兒的表現(xiàn) 呼吸抑制 紫紺 心動過緩 低血壓 肌張力低下 為什么復(fù)蘇過程中沒有使用Agpar評分？ Apgar評分是量化評價新生兒情況的客觀方法，它對表達(dá)新生兒總體狀況和復(fù)蘇效果的信息是很有幫助的。然而，在評分開始前，復(fù)蘇就應(yīng)開始了。 Apgar評分并不用于決定是否需要復(fù)蘇、需要哪些復(fù)蘇步驟、以及何時使用這些步驟。 評價新生兒 每一個孩子出生后，需要立即查問以下 四個問題： 最初步驟 保 暖 防止體熱丟失： 將新生兒放在輻射熱源下 全身擦干 拿走濕毛巾 通暢氣道 按照如下步驟通暢氣道 新生兒仰臥 輕度伸仰頸部 “鼻吸氣”體位 使咽后壁、喉和氣管成直線 清理氣道 有羊水糞染時的處理 羊水有胎糞嗎？ 是 在頭部娩出后肩部娩出前， 抽吸口腔、鼻腔和后咽部 *“有活力”的定義： ①強(qiáng)有力的呼吸 新生兒有活力嗎？* ②肌張力好 ③心率>100次/分 是 否 同時具備三條 常規(guī)清理氣道 抽吸口腔和氣管 繼續(xù)進(jìn)行最初步驟的其它部分： *清潔口腔和鼻內(nèi)的分泌物 *擦干全身，給予刺激，重新擺正體位 *供氧 有胎糞及新生兒有活力 如果 呼吸有力，且 肌張力好，且 心率>100次/min 則用吸引球和大孔吸引 管清理口咽和鼻腔 有胎糞及新生兒無活力 氣管內(nèi)吸引 給氧 插入喉鏡，吸引口腔 插入氣管導(dǎo)管 將氣管導(dǎo)管與胎糞吸引管相連 退出導(dǎo)管時進(jìn)行吸引 必要時重復(fù)操作 觸覺刺激 常壓給氧 指征： 有自主呼吸 心率>100次/分 中心性紫紺 正壓人工呼吸 經(jīng)初步復(fù)蘇處理之后 呼吸暫停 心率<100次/分 常壓給氧后仍紫紺 自動充氣氣囊：氧濃度的控制 測試自動充氣氣囊 是否感覺到壓力作用在手上? 壓力計是否工作？ 減壓閥能否打開？ 面 罩 面罩應(yīng)覆蓋： 頦端 口 鼻 面罩的安放 不可將面罩用力壓在新生兒面部 不可將手指或手置于新生兒眼部 不要壓迫喉（氣管） 擠壓氣囊的力度該多大？ 明顯的胸廓起伏 聞及雙側(cè)呼吸音 膚色和心率的改善 通氣頻率：每分鐘40～60次呼吸 通氣有效的指征 心率增加 膚色改善 自發(fā)呼吸 胸廓擴(kuò)張不良的原因及措施 情況 措施 1. 密封不良 重新放置面罩 2. 氣道阻塞 糾正患兒頭部位置 吸引氣道分泌物 通氣時使患兒口微張 3. 壓力不足 增加壓力直到胸廓起伏自如 考慮氣管內(nèi)插管 4. 設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)失常 檢查或更換氣囊 持續(xù)的氣囊面罩通氣 應(yīng)插入胃管以減輕胃擴(kuò)張 胃擴(kuò)張可能抬升膈肌阻礙肺的完全擴(kuò)張 可能有胃內(nèi)容物返流并吸入 如新生兒無改善 檢查氧氣、氣囊、密封和壓力 胸廓運(yùn)動是否正常？ 是否提供了濃度100%的氧氣？ 然后 --考慮氣管內(nèi)插管 --檢查呼吸音；可能為氣胸 胸外按壓的指征 經(jīng)過30秒有效的正壓通氣后 心率仍<60次/分 胸外按壓： 2人操作 胸外按壓：方法 胸外按壓方法比較 拇指法 (首選) 較省力 較易控制按壓的深度 雙指法 更利于手小的操作者 方便臍血管給藥 胸外按壓：位置 胸外按壓：拇指法 胸外按壓：拇指法 壓力必須用在胸骨上 胸外按壓：雙指法 一只手的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨 另一只手支撐背部 胸外按壓：雙指法 胸外按壓：按壓力量和深度 胸外按壓：方法 下壓的時間短于松開的時間 放松時手指不離開胸部 胸外按壓：配合通氣 胸外按壓： 配合通氣 4個動作1個周期，應(yīng)耗時約2s。 每分鐘應(yīng)有120個“動作”左右（90次按壓和30次呼吸）。 胸外按壓：新生兒無改善 經(jīng)過30s正確的通氣和胸外按壓后心率仍<60次/ min，則使用腎上腺素 氣管內(nèi)插管的指征 羊水胎糞污染且新生兒無活力 正壓通氣需要延長 氣囊—面罩通氣效果不佳 胸外按壓需要 需要注入腎上腺素 特殊指征：早產(chǎn)兒，應(yīng)用表面活性物質(zhì)，先天性膈疝 氣管導(dǎo)管:選擇型號 根據(jù)不同體重和孕周選擇導(dǎo)管型號 可使用金屬導(dǎo)管芯 插管的準(zhǔn)備工作 準(zhǔn)備復(fù)蘇氣囊和面罩 打開氧氣源 備好聽診器 準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管的固定裝置 氣管內(nèi)插管：新生兒體位 氣管內(nèi)插管：握持喉鏡 氣管內(nèi)插管 步驟1：插管準(zhǔn)備 固定頭部 提供常壓氧 氣管內(nèi)插管 步驟2： 插入喉鏡 順舌面右側(cè)滑入鏡片 將舌推向口腔的左側(cè) 將鏡片頭部伸到會厭軟骨谷的位置 氣管內(nèi)插管： 步驟3：抬起鏡片 上抬鏡片 暴露咽部 不可上撬鏡片 氣管內(nèi)插管 步驟4：尋找解剖標(biāo)志 聲帶看起來象豎直條帶，或象倒立的“V” 下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門 可能需要吸引分泌物 氣管內(nèi)插管 步驟5：插入導(dǎo)管 右手持管 等待聲帶打開 插入管頭直至聲帶線位于聲帶的部位 20秒內(nèi)完成嘗試 氣管內(nèi)插管 步驟6：退出喉鏡 用一手指將導(dǎo)管按向上鄂 撤出喉鏡 (及金屬管芯) 通過氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引胎糞 將氣管內(nèi)導(dǎo)管連接上胎糞吸引管和吸引器 堵住控制口進(jìn)行抽吸 慢慢撤出氣管導(dǎo)管 必要時重復(fù)插管抽吸 通過氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引胎糞 邊撤導(dǎo)管邊抽吸的時間不應(yīng)超過3～5s 如未再發(fā)現(xiàn)胎糞則進(jìn)行復(fù)蘇 如胎糞仍存在則檢查心率： 心率正常 如有指征，再次插管、抽吸 心率下降 正壓通氣 氣管內(nèi)插管：檢查導(dǎo)管位置 導(dǎo)管位于正確位置的體征： 每次呼吸時胸廓有起伏 雙肺區(qū)都有呼吸音 通氣時胃無擴(kuò)張 呼氣時，蒸汽凝結(jié)在導(dǎo)管內(nèi)壁 氣管內(nèi)插管：檢查導(dǎo)管位置 如存在以下狀況，導(dǎo)管很可能未插入氣管： 胸廓未擴(kuò)張 雙肺無呼吸音 胃內(nèi)有雜音 導(dǎo)管內(nèi)無霧氣 腹部膨隆 新生兒仍紫紺和心動過緩 氣管內(nèi)插管：氣管內(nèi)的導(dǎo)管定位 端-唇距離測量法 腎上腺素：指征 心率<60次/min： 經(jīng) 30s 正壓通氣，和 30s 胸外按壓和正壓通氣后 __________________ 總共 60 秒 腎上腺素：指征 在建立充分的人工呼吸之前，不要使用腎上腺素，因?yàn)椋?將會浪費(fèi)寶貴時間，這些時間應(yīng)集中在建立有效的人工呼吸和輸氧上。 腎上腺素會在缺氧的情況下增加心肌負(fù)荷和耗氧量，可能引起心肌損傷。 腎上腺素：給藥途徑 臍靜脈：最可靠，推薦途徑 氣管導(dǎo)管：最快，替代途徑 腎上腺素：經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管給藥 直接注入氣管內(nèi)導(dǎo)管 可選用5F飼管 稀釋和沖洗 滴入后行正壓通氣 腎上腺素：經(jīng)臍靜脈給藥 臍靜脈插入導(dǎo)管 推薦的途徑 3.5F或5F端孔導(dǎo)管 無菌技術(shù) 腎上腺素：劑量和用法 推薦濃度 1:10000 推薦劑量 0.1～0.3ml/kg 推薦途徑 經(jīng)臍靜脈或氣管內(nèi) 推薦準(zhǔn)備 1:10000溶液抽入1ml注射器 推薦注射速率 迅速－盡可能快 腎上腺素：重復(fù)給藥 每隔3～5分鐘可重復(fù)給藥 如第一次是經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管給藥，再次給藥時可考慮經(jīng)臍靜脈 氣管內(nèi)給藥劑量可增加至0.3～1.0ml/kg 對腎上腺素反應(yīng)差(心率 <60次/min) 重新檢查以下步驟的有效性： 正壓通氣 胸外按壓 氣管內(nèi)插管 注入腎上腺素 考慮是否有以下可能： 低血容量 嚴(yán)重的代謝性酸中毒 對腎上腺素反應(yīng)差：低血容量 低血容量的體征： 給氧后仍蒼白 脈搏微弱 (心率快或慢) 對復(fù)蘇反應(yīng)不佳 低血壓/低灌注 擴(kuò)充血容量：可選溶液 生理鹽水 乳酸鹽林格氏液 Rh陰性的O型紅細(xì)胞 擴(kuò)充血容量：劑量和用法 推薦溶液 生理鹽水 推薦劑量 10ml/kg 推薦途徑 臍靜脈 推薦注射速率 5～10min以上 擴(kuò)容后期望的表現(xiàn)： 血壓升高 脈搏增強(qiáng) 蒼白程度好轉(zhuǎn) 如果低血容量持續(xù)存在則繼續(xù)： 重復(fù)使用擴(kuò)容劑 針對酸中毒的可能性使用碳酸氫鈉 復(fù)蘇延遲：生理改變 乳酸積累 心肌收縮力差 肺血流下降 可能出現(xiàn)代謝性酸中毒： 使用碳酸氫鈉尚有爭議 只有在建立了正確通氣后才可使用 碳酸氫鈉：劑量和用法 推薦濃度 5％溶液（0.6mmol/ml） 推薦劑量 3.3ml/kg （2mmol/kg） 推薦途徑 臍靜脈或外周靜脈 推薦準(zhǔn)備 用5～10% GS 等量稀釋 推薦注射速率 緩慢，<1mmol/kg/min 用藥后無改善 復(fù)蘇無改善：分類 用正壓通氣無法充分通氣 良好通氣下新生兒仍有紫紺或心動過緩 無法自主呼吸 正壓通氣無法建立充分的通氣 氣道的機(jī)械性堵塞 胎糞或黏液栓 后鼻孔閉鎖 氣道畸形（如：Robin綜合征） 其他罕見情況（如：喉蹼） 氣道機(jī)械性堵塞：畸形 正壓通氣無法建立充分通氣 肺功能損傷： 氣胸 胸腔積液 先天性膈疝 肺發(fā)育不全 超低出生體重兒 先天性肺炎 新生兒仍有紫紺或心動過緩 確定通氣時胸廓隨之運(yùn)動 確定輸入濃度100%的氧氣 考慮先天性心臟傳導(dǎo)阻滯或青紫型先天性心臟病 (十分罕見) 嬰兒仍有紫紺或心動過緩 先心病的新生兒很少在出生后立即發(fā)病，幾乎所有無法成功復(fù)蘇的病例都是通氣問題造成的！ 無法開始自主呼吸 腦損傷 (缺氧缺血性腦病)、嚴(yán)重酸中毒或先天性神經(jīng)肌肉疾病 因母親用藥后經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)而導(dǎo)致的抑制狀態(tài) 應(yīng)用納洛酮的指征 正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常但仍持續(xù)呼吸抑制 分娩前4小時內(nèi)母親曾使用麻醉劑 需同時滿足以上兩個條件 對于無呼吸的新生兒不首選納洛酮，而應(yīng)首先正壓人工呼吸！ 鹽酸納洛酮 推薦濃度 1.0mg/ml 推薦途徑 首選靜脈內(nèi)； 也可肌肉內(nèi)，但起效延遲； 氣管內(nèi)應(yīng)用的效果無研究報告 推薦劑量 0.1mg/kg 早產(chǎn)兒的復(fù)蘇 容易丟失熱量 容易受到過量氧氣的損害 肺、神經(jīng)肌肉發(fā)育不成熟 腦組織毛細(xì)血管脆弱，易顱內(nèi)出血 免疫系統(tǒng)不成熟，易感染 血容量小，對失血所致的血容量下降很敏感 和諧配合 共同創(chuàng)造健康人生XSs紅軟基地

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