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- 2017-03-01
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這是一個(gè)關(guān)于失血性休克的治療PPT幻燈片,主要介紹了判斷休克的誤區(qū)、休克識(shí)別的可能誤區(qū)、輸液通路的建立、液體治療及評(píng)估等內(nèi)容。大量失血引起休克稱為失血性休克(hemorrhagic shock),常見(jiàn)于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量,還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量(超過(guò)總血量的30~35%)失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。當(dāng)血容量不足超越代償功能時(shí),就會(huì)呈現(xiàn)休克綜合病征。表現(xiàn)為心排出血量減少,盡管周?chē)苁湛s,血壓下降。組織灌注減少,促使發(fā)生無(wú)氧代謝,導(dǎo)致血液乳酸含量增高和代謝性酸中毒。血流再分布使腦和心的血供能得到維持。血管進(jìn)一步收縮會(huì)招致細(xì)胞損害。血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害致使體液和蛋白丟失,加重低血容量,最終將會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭,歡迎點(diǎn)擊下載失血性休克的治療PPT幻燈片哦。
失血性休克的治療PPT幻燈片是由紅軟PPT免費(fèi)下載網(wǎng)推薦的一款疾病PPT類型的PowerPoint.
失血性休克的診治指南
莫利求
2010-6-11
休克
器官灌注
循環(huán)系統(tǒng)異常
組織氧供不足
非失血性休克
A 心源性休克:張力性氣胸可以減少靜脈回流而引起休克
B 神經(jīng)源性休克:自廣泛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或脊髓的損傷
C 感染性休克:受傷后幾小時(shí)才到達(dá)急診室的患者中必須考慮到會(huì)發(fā) 生膿毒癥休克的可能性。
治療原則:邊處理邊診斷
心輸出量
心輸出量=SV×HR,取決于:
⑴前負(fù)荷
⑵心肌收縮力
⑶后負(fù)荷
如何阻斷失血性休克惡性循環(huán)?
控制出血+恢復(fù)足夠的循環(huán)血量:
1)足夠量的等滲電解質(zhì)溶液。
2)血管活性藥的使用是禁忌的!。
3)如果能除外非頭部損傷的穿透性軀體創(chuàng)傷,應(yīng)該維持良好的血容量。
4)應(yīng)反復(fù)的檢測(cè)患者的灌注指標(biāo),評(píng)估病情。
5)外科止血
A、識(shí)別休克
休克的早期表現(xiàn)是心動(dòng)過(guò)速和皮膚血管收縮
心率的正常值隨年齡而不同,在嬰幼兒,心率超過(guò)160為心動(dòng)過(guò)速,學(xué)齡前兒童為140,學(xué)齡期到青春期為120,而成人為100
判斷休克的誤區(qū)
老年人可能并不表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速,因?yàn)樗麄儗?duì)兒茶酚胺刺激的心臟反應(yīng)有限,或者同時(shí)應(yīng)用例如β受體阻滯劑等藥物。
在安裝起搏器的患者中心率加快的能力受到限制。
休克識(shí)別的可能誤區(qū)
單純依靠收縮壓作為休克的指標(biāo)會(huì)延誤認(rèn)識(shí)休克狀態(tài)的時(shí)機(jī),代償機(jī)制會(huì)防止收縮壓的大幅度降低,直至血容量丟失超過(guò)30%。
脈壓差的縮窄提示明顯的血液丟失和代償機(jī)制的參與。
誤區(qū)
應(yīng)用血細(xì)胞比容或血紅蛋白濃度來(lái)評(píng)估急性失血是不可靠的,用于診斷休克是不恰當(dāng)?shù),大量的血液丟失可能僅引起血細(xì)胞比容和血紅蛋白濃度的極少量的快速減低。
因此,如果在受傷后的極短時(shí)間內(nèi)測(cè)得很低的血細(xì)胞比容的值提示大量的失血或者先前存在貧血,而血細(xì)胞比容正常并不能排除顯著的血液丟失。
輸液通路的建立
及時(shí)建立足夠血管通路:外周,中心?
建立靜脈通路后,應(yīng)抽取血液標(biāo)本送檢,包括血型、交叉配血、適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查、毒理學(xué)研究、所有育齡婦女的妊娠相關(guān)檢查。
動(dòng)脈血?dú)夥治觥?span style="display:none">2Tn紅軟基地
液體治療及評(píng)估
保溫的等滲電解質(zhì)溶液。乳酸林格氏溶液為首選,生理鹽水為次選。
一開(kāi)始,溫液體的輸注越快越好。通常在成人給予1~2升而兒童給予20毫升/公斤。
對(duì)液態(tài)復(fù)蘇的反應(yīng):器官灌注及氧供的效果,例如,尿量、意識(shí)水平、外周循環(huán)灌注。
Ⅴ、液體復(fù)蘇和器官灌注的觀察
1 血壓↑、脈壓↑和脈率↓
2 中心靜脈壓狀態(tài)和皮膚循環(huán)的改善是增加灌注的重要證據(jù)。
3 尿量是衡量腎灌注相當(dāng)敏感的指標(biāo)。
4 酸堿平衡情況
尿量
在一定范圍之內(nèi),尿量可用于檢測(cè)腎血流量。在成年人,足夠的容量復(fù)蘇將產(chǎn)生大約0.5毫升/公斤/小時(shí)的尿量。
在兒童患者,1毫升/公斤/小時(shí)是足夠的尿量。
對(duì)于1歲以下的兒童應(yīng)維持2毫升/公斤/小時(shí)的尿量。
如果不能維持尿量在這樣水平或者尿量減少伴有尿比重增加則提示復(fù)蘇液體量不足,應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步的容量補(bǔ)充及明確診斷。
酸/堿平衡
持續(xù)嚴(yán)重的代謝酸中毒由組織灌注和氧供嚴(yán)重不足引起,與容量不足,進(jìn)行性出血有關(guān)。
應(yīng)該加強(qiáng)輸液同時(shí)考慮手術(shù)止血。
低血容量性的酸中毒不可輕易補(bǔ)堿!
Ⅵ、最初液體復(fù)蘇反應(yīng)
快速反應(yīng)
短暫反應(yīng)
極少或無(wú)反應(yīng)
快速反應(yīng)
在這組患者對(duì)最初快速補(bǔ)液反應(yīng)迅速并在快速補(bǔ)液后將液體流速減慢至正常后仍能維持血流動(dòng)力學(xué)正常。
這種患者通常為失血量較少(少于20%),這組病人不需要進(jìn)一步的快速補(bǔ)液或立即的輸血。
B、短暫反應(yīng)
病人對(duì)最初的快速補(bǔ)液有反應(yīng),但是當(dāng)補(bǔ)液速度減慢至正常水平時(shí)一些患者開(kāi)始表現(xiàn)出灌注惡化的指標(biāo),提示持續(xù)的出血或是復(fù)蘇不足。
這些病人大部分最初的出血量達(dá)血容量的20%到40%,提示繼續(xù)補(bǔ)液及開(kāi)始輸血。
對(duì)輸血有短暫反應(yīng)的病人需識(shí)別哪些仍然再出血并需要緊急外科治療。
C、極少或無(wú)反應(yīng)
在急診室,對(duì)輸注晶體及血制品無(wú)反應(yīng)的患者提示需要緊急的手術(shù)治療控制大量的出血。
極少數(shù)情況下,對(duì)輸液無(wú)反應(yīng)是由于心臟鈍挫傷、心臟壓塞或張力性氣胸等引起泵衰竭所致。
中心靜脈壓的檢測(cè)和心臟彩超有助于鑒別不同原因引起的休克。
輸血要考慮的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題
1、血液的配型水平
2、液體加溫防止患者低溫
3、自身輸血的應(yīng)用
4、血液低凝問(wèn)題
5、補(bǔ)鈣的問(wèn)題
D、低凝狀態(tài)
在多部位受傷的患者治療的開(kāi)始階段很少會(huì)出現(xiàn)低凝狀態(tài),
然而在大量輸液稀釋了血小板和凝血因子可能會(huì)發(fā)生血液低凝。
檢測(cè)、病史?
低凝狀態(tài)的處理
常規(guī)使用血制品并沒(méi)有依據(jù)
頭部損傷由于神經(jīng)組織釋放凝血激酶,最容易發(fā)生凝血功能異常!
DIC !
E、鈣劑的使用
大多數(shù)接受輸血的患者并不需要補(bǔ)充鈣劑。過(guò)多的補(bǔ)充鈣劑可能是有害的!
休克的診治需注意的情況
1 血壓與心輸出量的關(guān)系
2 年齡問(wèn)題
3 運(yùn)動(dòng)員
4 妊娠
5 內(nèi)科用藥
6 低溫
7 其搏器
Ⅷ、休克的診斷與治療中的特殊考慮
血壓和心輸出量的關(guān)系:歐姆定律(MAP=CO×SVR)
血壓≠組織灌注!
B 年齡——心血管問(wèn)題
是對(duì)兒茶酚胺受體反應(yīng)缺陷而不是兒茶酚胺產(chǎn)生減少。
心臟順應(yīng)性隨著年齡下降
老年患者在失血刺激時(shí)不能增加心率或心肌收縮效能,不像年輕患者那樣。
動(dòng)脈硬化性血管閉塞性疾病使許多重要器官對(duì)血流量的輕微下降極其敏感。
年齡——心血管問(wèn)題
利尿劑或輕度營(yíng)養(yǎng)不良 血液丟失的低血壓耐受性差。
β受體阻滯劑 心率不變
年齡——肺問(wèn)題
肺順應(yīng)性的降低、彌散能力下降、呼吸肌無(wú)力
限制了老年患者應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷引起的氣體交換需要增加的能力。
年齡——腎問(wèn)題
腎小球和腎小管的退化降低了老年患者對(duì)應(yīng)激激素如醛固酮、兒茶酚胺、血管加壓素和皮質(zhì)醇等的釋放反應(yīng)性維持容量的能力。
腎臟也容易被血流量下降和腎毒性物質(zhì)如藥物、造影劑和細(xì)胞破壞而產(chǎn)生的毒素的影響。
年齡——對(duì)治療的特殊要求
由于上述列舉的多種原因,輕度或中到重度創(chuàng)傷患者的發(fā)病率和死亡率的增加直接與年齡和慢性健康狀態(tài)有關(guān)。
盡管衰老過(guò)程的不利影響,先前存在的伴隨疾病、老年患者生理性儲(chǔ)備的全面下降、這些病人大部分都能被挽救和恢復(fù)到受傷前狀態(tài)。
治療一開(kāi)始就應(yīng)給予迅速積極的復(fù)蘇及嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)!
運(yùn)動(dòng)員
常規(guī)的嚴(yán)格訓(xùn)練改變著這組病人心血管的血流動(dòng)力學(xué)。
血容量可以增加15%到20%,心輸出量可以增加6倍,每搏輸出量可以增加50%,靜息心率通常在50次/分。
這組對(duì)失血的代償能力是相當(dāng)巨大的。
對(duì)低血容量的通常反應(yīng)可能不會(huì)在運(yùn)動(dòng)員升上變現(xiàn)出來(lái),甚至在已經(jīng)發(fā)生了顯著失血等情況下。
孕婦
母體生理性的高血容量狀態(tài)需要更大量的失血量才會(huì)表現(xiàn)出母親的灌注異常,
也可能反應(yīng)為胎兒的灌注減少。
藥物
β受體腎上腺受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑可以明顯的改變患者對(duì)失血的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。
胰島素過(guò)量可能會(huì)反應(yīng)為低血糖并可能在創(chuàng)傷引起的事件中起作用。
長(zhǎng)期使用利尿劑治療可能可以解釋意想不到的低血鉀
非甾體類抗炎藥可能對(duì)血小板功能產(chǎn)生不利影響。
低體溫
低體溫和失血性休克的患者對(duì)輸血和液體復(fù)蘇沒(méi)有正常的反應(yīng)并會(huì)形成低凝。
食道和膀胱溫度是中心體溫的準(zhǔn)確臨床測(cè)量值。
低體溫的預(yù)防
在溫暖的環(huán)境應(yīng)用適當(dāng)?shù)耐獠考訙匮b置、加熱燈、加熱蓋、加熱呼吸氣體以及加熱輸注靜脈的液體和血制品等迅速?gòu)?fù)溫的措施能全面糾正患者的低血壓和低體溫狀態(tài)。
偶爾可能需要中心復(fù)溫(以加熱到39℃(102.2℉)的晶體溶液進(jìn)行腹部或胸腔灌洗或是體外旁路
起搏器
安裝起搏器的患者不能按照預(yù)想的模式對(duì)血液丟失產(chǎn)生反應(yīng),因?yàn)樾妮敵隽颗c心率直接相關(guān)。考慮到一大部分安裝有這類裝置的病人心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)有缺陷,
中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)對(duì)于指導(dǎo)液體治療并沒(méi)有價(jià)值!
Ⅸ、應(yīng)反復(fù)觀察和評(píng)估病情
立即合適積極地恢復(fù)器官灌注的治療能最低限度的減少不良事件:
A 繼續(xù)出血
B 液體過(guò)量和中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)
C 識(shí)別其他問(wèn)題:
容量治療反應(yīng)差的評(píng)估
考慮心臟壓塞?
張力性氣胸?
通氣問(wèn)題?
未察覺(jué)的液體丟失?
急性胃擴(kuò)張?
心肌梗死、糖尿病酸中毒、腎上腺功能減退和神經(jīng)源性休克?
反復(fù)評(píng)估!
Ⅹ、總結(jié)
1 基于正確的生理學(xué)原則的休克治療手段常常是成功的。
2 在大多數(shù)創(chuàng)傷患者中低血容量是休克的原因。
3 這些病人的治療需要立即控制出血和進(jìn)行液體或血制品的補(bǔ)充治療。而那些對(duì)上述措施無(wú)反應(yīng)的患者,手術(shù)控制出血可能是必要的。
4 另外,對(duì)于短暫反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)的患者應(yīng)考慮其他可能引起休克的其他原因。
總結(jié)
5 患者對(duì)最初治療的反應(yīng)決定了進(jìn)一步診斷和治療的程序。
所有表現(xiàn)為低血容量休克的患者都有手術(shù)探查的指征。
6 治療的目的是迅速恢復(fù)器官灌注以及細(xì)胞進(jìn)行有氧代謝所需氧和物質(zhì)的輸送。
7 對(duì)低血容量休克的治療,血管升壓藥物的使用是禁忌。
8 在選擇的患者測(cè)定中心靜脈壓對(duì)于確定容量狀態(tài)和監(jiān)測(cè)液體輸入速度可能是有用的工具。
場(chǎng)景4
患者最初對(duì)快速輸注1500毫升加熱晶體液有反應(yīng)并伴有血壓短暫升高至110/80mmHg,心率下降至96次/分,意識(shí)水平和外周循環(huán)灌注得到改善。當(dāng)輸液速度減慢至維持水平,,5分鐘后助手報(bào)告患者情況惡化,血壓下降至88/60mmHg,心率上升至115次/分,再次出現(xiàn)外周毛細(xì)血管充盈延遲候選場(chǎng)景:快速輸液2000毫升加熱晶體液僅引起血壓輕度升高至90/60mmHg,心率仍然為110次/分,插尿管后尿量?jī)H有5毫升而且顏色很深。
場(chǎng)景5
一個(gè)42歲女性患者,在交通事故中受傷,到達(dá)急診室時(shí)已不省人事而心率為140次/分,指按血壓為60mmHg,肢體蒼白、冰冷、脈搏難以觸及。需開(kāi)始?xì)夤懿骞芎洼o助通氣。快速輸注2000毫升加熱晶體液不能改善生命征,也沒(méi)有器官灌注改善的表現(xiàn)。
謝謝!
產(chǎn)后失血性休克的搶救PPT:這是一個(gè)關(guān)于產(chǎn)后失血性休克的搶救PPT,主要介紹了產(chǎn)后失血的原因、失血量與臨床表現(xiàn)、休克的臨床過(guò)程等內(nèi)容。大量失血引起休克稱為失血性休克(hemorrhagic shock),常見(jiàn)于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量,還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量(超過(guò)總血量的30~35%)失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。當(dāng)血容量不足超越代償功能時(shí),就會(huì)呈現(xiàn)休克綜合病征。表現(xiàn)為心排出血量減少,盡管周?chē)苁湛s,血壓下降。組織灌注減少,促使發(fā)生無(wú)氧代謝,導(dǎo)致血液乳酸含量增高和代謝性酸中毒。血流再分布使腦和心的血供能得到維持。血管進(jìn)一步收縮會(huì)招致細(xì)胞損害。血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害致使體液和蛋白丟失,加重低血容量,最終將會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭,歡迎點(diǎn)擊下載產(chǎn)后失血性休克的搶救PPT哦。
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