這是一個關于腦出血治療方案PPT素材，主要介紹了腦出血風險評估原則、腦出血風險評估方法、腦出血治療臨床決策等內(nèi)容。腦出血，俗稱腦溢血，屬于“腦中風”的一種，是中老年高血壓患者一種常見的嚴重腦部并發(fā)癥。腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，最常見的病因是高血壓、腦動脈硬化、顱內(nèi)血管畸形等，常因用力、情緒激動等因素誘發(fā)，故大多在活動中突然發(fā)病，臨床上腦出血發(fā)病十分迅速，主要表現(xiàn)為意識障礙、肢體偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)的損害。它起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一，歡迎點擊下載腦出血治療方案PPT素材哦。

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腦出血風險評價與治療決策4Il紅軟基地
中南大學湘雅三院神經(jīng)內(nèi)科  宋治4Il紅軟基地
這就是：中南大學湘雅三醫(yī)院4Il紅軟基地
中南大學湘雅三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科簡介4Il紅軟基地
學科規(guī)模：4Il紅軟基地
人員：70余人。正高3名，副高3名，中級10余名，博導3人，博士學位者10余人，歸國人員4人，教育部新世紀人才計劃獲得者1人。4Il紅軟基地
床位數(shù)：115張，年門診量近3.0萬人次，年急診量8000千人次，年住院3600人次。4Il紅軟基地
科研項目：國自5項，省自等10余項。經(jīng)費200余萬。成果3項，SCI論文20余篇。4Il紅軟基地
學術(shù)交流4Il紅軟基地
社會責任4Il紅軟基地
主要內(nèi)容4Il紅軟基地
腦出血風險評估原則4Il紅軟基地
腦出血風險評估方法4Il紅軟基地
腦出血治療臨床決策4Il紅軟基地
PART  A 腦出血風險評估原則4Il紅軟基地
前言－太多的因素與預后有關，如何評價？4Il紅軟基地
腦出血時，因血腫部位差異、血腫量差異、出血是否破入腦室系統(tǒng)等，其產(chǎn)生的后果不一樣。因此，風險評估是臨床治療決策的關鍵。4Il紅軟基地
前言－如何評價？4Il紅軟基地
由于腦部病變影響生命最直接的原因--腦水腫，顱內(nèi)壓 (ICP)增高，繼發(fā)性腦缺血，腦疝形成，因此我們認為急性期顱腔容積代償?shù)哪芰Γ╯afety of volume compensation， SVC），是整個治療過程中能否安全渡過腦水腫高峰期的關鍵。4Il紅軟基地
前言－ICP增高的后果4Il紅軟基地
腦出血時，顱內(nèi)容積代償能力大小是決定ICP是否增高的關鍵因素。4Il紅軟基地
1、腦血流量（CBF）的調(diào)節(jié)4Il紅軟基地
A、生理狀態(tài)下CBF的調(diào)節(jié)4Il紅軟基地
B、病理狀態(tài)下CBF的調(diào)節(jié)4Il紅軟基地
生理狀態(tài)下CBF的調(diào)節(jié)4Il紅軟基地
腦血流量的生理意義4Il紅軟基地
成人的腦血流量（CBF）保持在750ml/min， 即平均為50-55ml/100克/min。4Il紅軟基地
當腦血流量減半時，即為25-27ml/100克/min出現(xiàn)意識障礙。4Il紅軟基地
當腦血流量低于18-20ml/100克/min時，出現(xiàn)腦電活動靜息。4Il紅軟基地
腦血流量的生理調(diào)節(jié)機制4Il紅軟基地
腦血管的自動調(diào)節(jié)4Il紅軟基地
化學調(diào)節(jié)4Il紅軟基地
神經(jīng)調(diào)節(jié)4Il紅軟基地
腦血流量的自動調(diào)節(jié)-14Il紅軟基地
腦血流量的自動調(diào)節(jié)-24Il紅軟基地
腦灌注壓（平均動脈壓－平均靜脈壓）：由于生理情況下平均靜脈壓是固定的，因此從理論上說，平均動脈壓（即收縮壓與舒張壓）是影響腦灌注的主要因素。4Il紅軟基地
腦血管阻力：生理情況下是恒定的，經(jīng)測定約1.4-1.5mmHg。4Il紅軟基地
生理情況下腦血流量的計算4Il紅軟基地
正常情況下，腦底動脈環(huán)SP為約100 mmHg，DP約為65mmHg，因此平均動脈壓為＝舒張壓＋1/3脈壓差，約為77mmHg。而平均靜脈壓很小，幾乎為0，腦血管的平均阻力為1.4－1.5mmHg，因此，正常腦血流量按上述公式計算得：4Il紅軟基地
　CBF＝77/（1.4－1.5）＝50－55ml/ 100克腦組織/分。4Il紅軟基地
腦血流量的化學調(diào)節(jié)4Il紅軟基地
氧：低氧擴張血管，使CBF增加；高氧使腦血管收縮，CBF減少。4Il紅軟基地
二氧化碳：擴張血管，增加CBF；低碳酸血癥減少CBF。4Il紅軟基地
PH值：高PH值增加CBF，低PH值減少CBF。4Il紅軟基地
此外，鉀、氯、鈣、氫、NO等離子或小分子對CBF也發(fā)揮一定的調(diào)節(jié)作用。4Il紅軟基地
腦血流量的神經(jīng)調(diào)節(jié)4Il紅軟基地
交感腎上腺能神經(jīng)主要起縮血管作用。4Il紅軟基地
膽堿能神經(jīng)具有明顯的擴血管作用。4Il紅軟基地
此外，腦血管壁上具有多種的受體，如腎上腺能受體、膽堿能受體、5-HT受體、多巴胺受體、組織胺受體、肽能受體均對血和管壁的張力起調(diào)節(jié)作用，從而影響腦血流量。4Il紅軟基地
生理狀態(tài)下CBF調(diào)節(jié)--小結(jié)4Il紅軟基地
生理情況下，CBF受多因素調(diào)節(jié)，其中腦血管的自身調(diào)節(jié)機制起主要作用，化學調(diào)節(jié)與神經(jīng)調(diào)節(jié)作用有限。4Il紅軟基地
病理狀態(tài)下CBF的調(diào)節(jié)（ICP增高狀態(tài)下的調(diào)節(jié)）4Il紅軟基地
ICP增高時CBF調(diào)節(jié)機制4Il紅軟基地
生理狀態(tài)MVP=0，4Il紅軟基地
病理狀態(tài)下MVP=ICP， 此時該公式表達為：4Il紅軟基地
    CBF=（MAP-ICP）/CVR�！　　�4Il紅軟基地
2、顱腔容積代償與ICP增高的病理生理4Il紅軟基地
ICP與顱腔內(nèi)容物的組成4Il紅軟基地
什么是ICP？所謂ICP是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。所以顱腔及其內(nèi)容物是組成ICP的成份。4Il紅軟基地
顱腔：完全密閉的容器，無伸縮性。成人顱腔平均體積約為1450ml。4Il紅軟基地
顱內(nèi)容物：腦組織、腦脊液和血液。4Il紅軟基地
顱內(nèi)壓的組成4Il紅軟基地
為什么出現(xiàn)ICP增高？4Il紅軟基地
1、腦組織體積增加時，如血腫、腫瘤、水腫等。4Il紅軟基地
2、腦脊液量增加時，如腦積水。4Il紅軟基地
3、腦血流量增加：一般情況下該情況較少發(fā)生。4Il紅軟基地
ICP與顱腔容積代償時間關系曲線4Il紅軟基地
ICP-Volume Curve4Il紅軟基地
CBF=（MBP-ICP）/CVR的意義4Il紅軟基地
從上述公式可看出，CBF可受三個方面因素的調(diào)節(jié)，即MAP、ICP與CVR。4Il紅軟基地
PART B腦出血風險的評估方法4Il紅軟基地
腦出血個體化差異4Il紅軟基地
對腦出血風險評估的感性認識4Il紅軟基地
上述我們對五種常見腦出血類型進行具體分析，導致ICP增高的主要原因有：部位、血腫量、與腦室系統(tǒng)積血。4Il紅軟基地
基于顱腔容積代償評價腦出血風險4Il紅軟基地
為了說明腦出血主要風險因素，便于我們在工作抓主要矛盾，解決主要問題，我們對該課題進行了研究。4Il紅軟基地
研究方法：應用多因素COX回歸分析法共對78例腦出血病例，共13個變量（即影響因素）納入本項研究中。4Il紅軟基地
影響意識障礙的主要原因4Il紅軟基地
影響“昏迷”的原因分析： 共60例病例出現(xiàn)昏迷，所得Cox回歸方程為：h(t)=h0(t)exp(0.011X血腫量+0.646X血腫中線之距+0.158X腦室積血評分)。4Il紅軟基地
可見影響“昏迷”的主要因素有三個（1）血腫量、（2）血腫中心與正常中線的距離，（3）腦室積血的評分。4Il紅軟基地
影響顱內(nèi)壓失代償即腦疝形成的主要因素4Il紅軟基地
影響“一側(cè)瞳孔散大”的原因分析：共48例病例出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，所得Cox回歸方程為：h(t)=h0(t)exp(0.013X血腫量+0.127X腦室積血評分-0.892X外科干預)。4Il紅軟基地
可見影響“一側(cè)瞳孔散大”的主要因素的三個（1）血腫量、（2）腦室積血評分，（3）外科干預治療。4Il紅軟基地
血腫部位、出血量、與腦室出血將成為我們評價與治療腦出血時切入點4Il紅軟基地
1.出血部位的風險4Il紅軟基地
中線結(jié)構(gòu)移位與病人預后4Il紅軟基地
2. 出血量的風險4Il紅軟基地
血腫量與顱腔容積代償狀態(tài)分析-14Il紅軟基地
自2005年至2008年，我們對118例幕上急性腦出血病例進行顱腔容積代償能力進行了分析。4Il紅軟基地
以“昏迷”與“一側(cè)瞳孔散大”為顱腔容積代償狀態(tài)指標，對包括X1=年齡、X2=性別、X3=高血壓史年限、X4=血腫量、X5=血腫中心與正常中線結(jié)構(gòu)距離、X6=中線結(jié)構(gòu)的移位幅度、X7=血腫中心OM層面數(shù)、X8=OM50層面時頂枕徑與雙顳徑乘積、X9=CT片上腦萎縮程度、X10=腦室積血評分、X11=外科干預、X12=干預的方法、X13=血腫抽出量， 進行多因素回歸分析。 4Il紅軟基地
血腫量與顱腔容積代償狀態(tài)分析-24Il紅軟基地
昏迷(coma)發(fā)生的預測方程LogitP=0.458X腦室出血評分+0.08X血腫量-4.009。4Il紅軟基地
出血量大于50ml則必然導致顱腔容相對失代償（昏迷）。4Il紅軟基地
血腫量與顱腔容積代償狀態(tài)分析-34Il紅軟基地
腦疝(anisocoria)發(fā)生的預測方程： LogitP= 0.413X腦室出血評分+0.057X血腫量-3.900。4Il紅軟基地
出血量大于68.4ml（70ml）則必然引起顱腔容積絕對失代償（腦疝形成）。4Il紅軟基地
急性顱腔容積最大代償能力為70/1250=5.6 %。4Il紅軟基地
？？--有待論證的結(jié)果4Il紅軟基地
實際上，剛才提到的二個極限值，是不考慮腦水腫因素前提下的結(jié)果。實際情況是無論血腫量多大，都存在不同程度的腦水腫，因此安全血腫值要比這二個數(shù)值小一些，憑經(jīng)驗我估計是：幕上腦出血時不出現(xiàn)昏迷安全值是33ml；不會出現(xiàn)腦疝的安全值是46ml。4Il紅軟基地
3. 腦室出血的風險4Il紅軟基地
腦室出血是影響預后的關鍵因素之一4Il紅軟基地
IVH導致腦積炎的發(fā)生，是影響預后的關鍵因之一，這成為共識。然而，迄今為止，不同輕重程度的IVH，究竟如何決策治療，最新的指南，仍然語焉不詳。4Il紅軟基地
關于腦室出血嚴重程度的評定—即腦室出血的評分標準4Il紅軟基地
1982年，Graeb等人制定了一個標準，稱之Graeb標準。該標準的目的則旨在對腦室出血進行量化評定。其量化標準如下：4Il紅軟基地
Graeb評分標準的缺陷4Il紅軟基地
1982，Greab建立的IVH的評估標準，然而該標準存在較大缺陷。4Il紅軟基地
2001年我們修訂的新標準4Il紅軟基地
修訂后標準（MGR）能較好的反映IVH評分大小與腦積水的發(fā)生概率4Il紅軟基地
為了解決這一問題，本科室進行長達6年的研究。共有114例各種不同類型的腦室出血納入研究。按修改的Graeb評分，根據(jù)CT復查與腦室外引流確定是否發(fā)生腦積水。應用logistic回歸分析方法，建立預測方程logitp=1.131X-8.336。4Il紅軟基地
該數(shù)學模型在其診斷界點值時其敏感性為90%、特異性為84%、而Kappa值達到了0.74，符合統(tǒng)計學的要求。4Il紅軟基地
比較二種標準的CUTOFF值4Il紅軟基地
二種標準下各診斷參數(shù)的差異優(yōu)劣4Il紅軟基地
IVH score 與腦積水發(fā)生的概率關系4Il紅軟基地
PART C 腦出血的臨床治療決策4Il紅軟基地
決策原則與方法4Il紅軟基地
原則：通過評估顱腔容積代償能力，控制ICP在一個適度水平，保證生命安全的為前提。4Il紅軟基地
方法學：通過反映急性顱腔代償能力狀態(tài)學指標，通過醫(yī)用多因素分析，找到關鍵影響因子，建立預測方程，通過方程求解。4Il紅軟基地
以coma與anisocoria求顱腔容積代償能力的方法學4Il紅軟基地
Coma：對于幕上腦出血而言，這代表ICP增高后，并導致腦供血減少近50%，是一個重要信號。50ml 血腫是必須通過外科手段干預的。4Il紅軟基地
Anisocoria：對于幕上腦出血而言，這代表ICP已很高，腦干血流減少到了20ml/100g/min，是危急信號。70ml血腫意味著是致命的。4Il紅軟基地
與coma和anisocoria相關的因素（單因素分析）4Il紅軟基地
與coma和anisocoria相關的因素（多因素分析）4Il紅軟基地
腦室出血的三級治療方案：方法4Il紅軟基地
收集自1998年 1月至2004年 l2月間共237例各型IVH病例資料，包括原發(fā)性 IVH 21例，與繼發(fā)性IVH 216例。其中男性138例，女性99例，平均年齡62歲。所有病例均經(jīng)頭顱 CT掃描證實。CT掃描均于發(fā)病后24 h內(nèi)完成，且幕上腦出血量大于30ml 或幕下小腦出血大于l0m l 者不納入本研究范圍。4Il紅軟基地
按修訂Graeb評分標準根據(jù)CT 片評分。據(jù)評分值大小提出治療方案供患者或患者家屬選擇并簽知情同意書。原則上將治療分為內(nèi)科保守治療與外科干預治療治療方法包括經(jīng)一側(cè)或雙側(cè)腦室穿刺后行積血 沖洗，或注入尿激酶2～ 5 萬單位溶解積血， 留置外引流管。4Il紅軟基地
并發(fā)PHH與終點事件的評估方法：PHH評估按文獻方法 ，其主要依靠復查CT或觀察腦室外引流管的壓力變化，判斷是否存在腦室系統(tǒng)梗阻。以病程第21天為終點事件觀察時間點，比較內(nèi)科保守與外科干預治療對病死率的影響。4Il紅軟基地
腦室出血的三級治療方案：結(jié)果4Il紅軟基地
腦室出血的三級治療方案：結(jié)論4Il紅軟基地
按修改的Graeb評分標準，臨床治療分三級：4Il紅軟基地
評分在4分以下者，一般不考慮外科干預。4Il紅軟基地
評分在5-9分者，可密切觀察，作好外引流準備。4Il紅軟基地
評分在10分以上者，應積極行腦室外引流。4Il紅軟基地
P3=0.0164Il紅軟基地
P4=0.041；4Il紅軟基地
P5=0.096；4Il紅軟基地
P6=0.211；4Il紅軟基地
P7=0.403；4Il紅軟基地
P8=0.629；4Il紅軟基地
P9=0.810；4Il紅軟基地
P10=0.915；4Il紅軟基地
P11=0.964；4Il紅軟基地
P12=0.985。 4Il紅軟基地
4、腦出血外科干預技術(shù)4Il紅軟基地
血腫清除的手段與方法4Il紅軟基地
單純血腫抽吸術(shù)：4Il紅軟基地
血腫碎取抽吸術(shù)：4Il紅軟基地
開顱血腫清除術(shù)：4Il紅軟基地
抽吸術(shù)與開顱術(shù)的比較4Il紅軟基地
抽吸術(shù)的血腫定位4Il紅軟基地
依據(jù)CT成像進行定位。4Il紅軟基地
選擇OM線上血腫最大層面數(shù)作為目標中心，根據(jù)前后徑與深度進行定位。4Il紅軟基地
避開重要組織的顱外投影點。4Il紅軟基地
抽吸術(shù)的有關問題4Il紅軟基地
再出血:因為減壓之后，容易出現(xiàn)再出血.相對而言，病程越早越容易再出血;抽出的血腫量越大越容易再出血;減壓越快越容易再出血.4Il紅軟基地
此外，再出血本身為疾病本身病理過程的必然.所謂再出血系指出血量增加超過30%，據(jù)報道，50%的再出血發(fā)生6小時內(nèi)，24小時后再出血減少到10%.4Il紅軟基地
抽吸術(shù)的有關問題4Il紅軟基地
抽吸能力有限:應用傳統(tǒng)的抽吸方法，6小時內(nèi)實施者能抽出60%;6-12小時抽出為38%左右;12-18小時者為18%;18-24小時者為11%;24-48小時者僅為9%.所以早期抽吸增大成功率，但增加再出血風險.4Il紅軟基地
碎取抽吸術(shù)通過技術(shù)改進加大抽吸成功率，但仍待進一步提高.4Il紅軟基地
關于腦室出血的三級治療方案4Il紅軟基地
一級：評分1-4分，內(nèi)科保守治療。4Il紅軟基地
二級：評分5-9分，內(nèi)科保守治療，作好腦室穿刺的準備工作。4Il紅軟基地
三級：評分10-12分。立即外科引流。4Il紅軟基地
腦室系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)4Il紅軟基地
腦室穿刺4Il紅軟基地
腦室外引流技術(shù)4Il紅軟基地
依據(jù)需要，可從腦室的不同部位置放腦室外引流管。一般是4Il紅軟基地
經(jīng)側(cè)腦室前角：定位于眉弓上9-11cm，中線旁開2-2.5cm。垂直進針。深度4.5-5cm.4Il紅軟基地
經(jīng)側(cè)腦室枕三角：枕骨粗隆上4cm，中線旁開3cm。針尖方向指向同側(cè)眼球瞳孔。深度約5-5.5cm.4Il紅軟基地
腦室外引流的有關問題4Il紅軟基地
1、顱內(nèi)感染：此為嚴重的并發(fā)癥。國外報道約為5%。一旦發(fā)生死亡率增加，應高度重視。預防辦法是嚴格無菌操作、選用適當抗生素、更換引流袋嚴格無菌、定期復查CSF。4Il紅軟基地
2、出血：可由置管時操傷所引起。4Il紅軟基地
3、引流不暢：系常見情況。多由于腦室中血塊過多引起。當然也可由引流管位置不理想造成。如系前者，可適當加入少量的UK，如系后者則只能更換引流管位置。4Il紅軟基地
腦室外引流的有關問題4Il紅軟基地
4、引流時間限定：據(jù)我科經(jīng)驗，時間不是絕對限制性因素。當然引流時間延長增加感染的風險。一般而言，積血位置越低引流時間越長。我們單側(cè)單管引流時間為33天，雙側(cè)累計最長時間為73天。4Il紅軟基地
5、閉管困難：可適當抬高引流管，增加腦室內(nèi)壓力，促使低位CSF管道通暢。4Il紅軟基地
6、拔管：拔管前最好先抬高1-2天，再夾閉1-2天，如允許可行拔管。4Il紅軟基地
特殊情況4Il紅軟基地
個別情況下，可聯(lián)合血腫抽吸與側(cè)腦室外引流術(shù)。4Il紅軟基地
個別情況下，可經(jīng)多點置入側(cè)腦室外引流管。4Il紅軟基地
個別情況下，經(jīng)長時間外引流仍無法解決梗阻，需做腦室分流術(shù)。4Il紅軟基地
治療總結(jié)4Il紅軟基地
1、整體化觀點：綜合考慮全身各臟器功能。4Il紅軟基地
2、個體化方案：以緩解顱腔容積代償壓力為原則。4Il紅軟基地
3、病人利益至上原則。4Il紅軟基地
4、家屬充分理解與支持。4Il紅軟基地
本學科組在該領域工作的相關文獻4Il紅軟基地
羅自勉，宋治，周新伏，徐偉，尹飛。腦室出血時腦脊液中尿激酶型纖溶原激活物受體的動態(tài)變化與意義。中國急救醫(yī)學 2009；19（12）：1109-1111。4Il紅軟基地
宋治，楊期東。腦室出血并發(fā)腦積水的風險評估與治療。中國卒中雜志 2007；2（11）：939-9424Il紅軟基地
羅自勉，宋治，付林， 袁光雄，陳大勝，許俊。雙側(cè)腦室引流聯(lián)合腦脊液置換治療重型腦室出血的臨床研究。中國急救醫(yī)學 2007；27（3）：273-275。4Il紅軟基地
朱海霞，曾趙軍， 宋治等。大量蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦脊液持續(xù)引流并置換的治療時間窗選擇與療效比較。中國危重癥急救醫(yī)學雜志，2007； 19（6）：373-374.4Il紅軟基地
宋治，王振，李柳紅，范學軍，朱海霞，侯德仁，資曉宏，楊期東. 腦室出血的三級治療方案.中華神經(jīng)科雜志 2006;39（1），21-23. 4Il紅軟基地
Songzhi， Yang Qi-dong， Zi Xiao-hong， Huan Xue-jun. Modified Graeb criteria for predicting the Post-hemorrhagic hydrocephalus in intraventricular hemorrhage. Chinese Medical Science Journal 2004;19(2):138-142.4Il紅軟基地
宋治，楊期東，資曉宏等。幕上腦出血顱腔容積急生性代償能力評估與預測。卒中與神經(jīng)疾病，2003；10（5）：263－2654Il紅軟基地
宋治，楊期東，資曉宏等。腦室出血急性腦積水預測方法。湖南醫(yī)科大學學報，2003；28（5）：517－520  4Il紅軟基地
宋治，楊期東，范學軍等。側(cè)腦室出血后并發(fā)急性腦積水方法學研究。神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2003；3（3）：193－1944Il紅軟基地
宋治，資曉宏，范學軍等。修改Greab評分對腦室出血并發(fā)急性梗阻性腦積水的價值。中華神經(jīng)科雜志；2001；34（5）：273-2754Il紅軟基地
宋 治，資曉宏，范學軍等。對單純血腫抽吸術(shù)實施時機與療效的評價。卒中與神經(jīng)疾�。�1997；5（2）：98-1004Il紅軟基地
宋治，王蓉，資曉宏等，基底節(jié)腦出血中線結(jié)構(gòu)移位與臨床，湖南醫(yī)科大學學報，1997； 22（5）：452-4544Il紅軟基地
Song zhi et al. prediction of coma and anisocoria based on the CT findings in the patients with ICH. Submission to CNN4Il紅軟基地
Song zhi， et al. Three levels of clinical strategy for intraventrical hemorrhage management. Submission.4Il紅軟基地
謝謝大家！！4Il紅軟基地
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