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腦 出 血 2016年7月29日護師培訓(xùn) 概 述是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血 好發(fā)于50－70歲的中老年人腦出血的患病率為112/10萬，年發(fā)病率為81/10萬，高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫 顱內(nèi)壓增高 腦疝形成 病 因高血壓和動脈粥樣硬化：最常見顱內(nèi)動脈瘤腦動靜脈畸形 其他：腦動脈炎、 血液病等 臨床表現(xiàn)高血壓病史多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病，迅速進展有明顯的全腦癥狀，頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征臨床表現(xiàn)殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血）：最常見頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶”側(cè)三偏：出血灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲 出血灶在優(yōu)勢半球，可伴有失語 臨床表現(xiàn)丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）占腦出血15-24% 向外壓迫內(nèi)囊---三偏癥狀向內(nèi)破入腦室---高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴展---損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)小腦出血 枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無肢體癱瘓。臨床表現(xiàn)腦室出血 原發(fā)性指脈絡(luò)叢血管出血及室管膜下1.5 cm內(nèi)出血破入腦室者。 ▲原發(fā)性腦室出血：占腦出血的3％～5％。  輕型：頭痛，嘔吐，項強，Kernig征（＋）， 酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血；  重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱，可有去腦強直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴重，多迅速死亡。 輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部 CT ：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影， 并可顯示血腫的部位、大 小、 臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室腰穿：慎重進行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因 診斷要點病史+急性起病+癥狀+腦CT 治療急性期治療原則:防止進一步出血 降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫 維持生命體征 防止并發(fā)癥 適合手術(shù)的手術(shù)治療恢復(fù)期治療：促進神經(jīng)機能恢復(fù) 治療 1.就地治療，安靜臥床，如許搬動應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。 止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時應(yīng)給止血藥。 2.根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有: 20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等 3.調(diào)控血壓：收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg 可適當給溫和的降壓藥，血壓不宜降得過低 4.注意離子，酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、尿路感染等并發(fā)癥5.手術(shù)適應(yīng)癥： ①年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常； ②小腦出血血腫超過10ml； ③殼核出血血腫超過50ml，或有腦疝跡象的； ④腦葉出血超過40ml； ⑤阻塞性腦積水主要護理診斷疼痛：頭痛 與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān) 急性意識障礙　 與腦出血有關(guān) 軀體移動障礙 與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān) 潛在并發(fā)癥： 腦疝、上消化道出血 護理措施避免顱內(nèi)壓升高 1絕對臥床休息4～6周，避免搬動，保持環(huán)境安靜 2避免各種刺激，并限制親友探視 3患者取側(cè)臥位、頸部抬高15－30°，以利顱內(nèi)靜脈回流和保持呼吸道通暢 4頭部置冰袋或冰帽以降低腦代謝 5進行各項診療操作（吸痰、鼻飼、導(dǎo)尿等）均需動作輕柔 6避免患者劇咳、打噴嚏、躁動或用力排便 護理措施觀察病情:生命體征、意識和瞳孔的變化 T 發(fā)病后迅速出現(xiàn)高熱--體溫調(diào)節(jié)中樞受損，應(yīng)物理降溫、吸氧，減少腦耗氧量 體溫逐漸升高并呈弛張熱---感染 體溫下降或不升---病情危重 R：早期呼吸深而慢 如呼吸快而不規(guī)則或呈潮式呼吸—呼吸中樞嚴重受損 呼吸停止—先檢查是否痰液阻塞，并迅速排除 護理措施觀察病情:生命體征、意識和瞳孔的變化 P和BP： 早期血壓代償性升高，脈搏緩慢而充實 如血壓、脈搏大幅度變化， 或血壓急劇下降—延髓血管中樞受損，病情危重。 護理措施觀察病情:生命體征、意識和瞳孔的變 意識： 意識障礙進行性加重—顱內(nèi)有進行性出血 瞳孔： 兩側(cè)瞳孔針尖般縮小—腦橋出血 兩側(cè)瞳孔明顯不等大—腦疝早期 護理措施腦疝觀察： 護理措施飲食　急性腦出血病人在發(fā)病24小時內(nèi)禁食此后開始流質(zhì)飲食昏迷者可鼻飼。保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素攝入；一般每日不超過1500～2000ml 護理措施用藥護理脫水劑: 20%甘露醇250ml（30分鐘內(nèi)滴注完成），限制每天液體攝入量（一般禁食病人以尿量加500ml液體為宜） 降壓藥: 根據(jù)血壓情況調(diào)整滴數(shù)，血壓不能過低 護理措施皮膚護理 1向家屬解釋發(fā)生壓瘡的危險因素，協(xié)調(diào)做好預(yù)防皮膚損傷的措施。 2每1－2小時給病人變換體位，操作過程中避免拖、拉、推等動作。 3受壓部位給予局部按摩，用軟枕或棉墊墊于骨突受壓處。 4勤換尿墊，保持皮膚清潔，被褥平整干燥。 5給高蛋白、高維生素、高熱量且營養(yǎng)豐富飲食，以增強機體抵抗力。 6感覺減退的病人注意避免溫度過高或過低的物體，避免燙傷、凍傷 保健指導(dǎo)告知積極治療原發(fā)病對防止再次發(fā)生出血性腦血管疾病的重要性 避免精神緊張、情緒激動、用力排便及過度勞累等誘發(fā)因素，指導(dǎo)病人自我控制情緒、保持樂觀心態(tài) 教會病人家屬測量血壓 飲食宜清淡，攝取低鹽、低膽固醇食物，避免刺激性食物及飽餐，多吃新鮮蔬菜和水果，矯正不良的生活方式，戒除煙酒hca紅軟基地

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