這是一個(gè)關(guān)于腦出血護(hù)理查房PPT，主要介紹了概念和病因、流行病學(xué)、病理生理、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、鑒別診斷、中國(guó)CVD指南建議等內(nèi)容。腦出血，俗稱腦溢血，屬于“腦中風(fēng)”的一種，是中老年高血壓患者一種常見的嚴(yán)重腦部并發(fā)癥。腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，最常見的病因是高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)血管畸形等，常因用力、情緒激動(dòng)等因素誘發(fā)，故大多在活動(dòng)中突然發(fā)病，臨床上腦出血發(fā)病十分迅速，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、肢體偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)的損害。它起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一，歡迎點(diǎn)擊下載腦出血護(hù)理查房PPT哦。

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腦出血 Cerebral Haemorrahge8Sj紅軟基地
福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科8Sj紅軟基地
概念和病因8Sj紅軟基地
概念：腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，可由動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起，其中動(dòng)脈破裂最為常見。8Sj紅軟基地
病因：8Sj紅軟基地
   高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見）；先天性動(dòng)脈瘤; 顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；腦動(dòng)脈炎及血液病�！　�8Sj紅軟基地
流行病學(xué)8Sj紅軟基地
占住院卒中10%（歐、美）30%（亞洲）8Sj紅軟基地
發(fā)病率，致殘率高，6個(gè)月死亡率30-50%？8Sj紅軟基地
長(zhǎng)期預(yù)后差，2002年美國(guó)6670例，6月后僅20%生活自理8Sj紅軟基地
目前：治療手段有限，療效差8Sj紅軟基地
發(fā)病情況：~6.5萬/年/美國(guó)[Semin Neurol 25(2005)]8Sj紅軟基地
總發(fā)病率：12-15例/10萬人/[Neurol Clin 18(2000)]8Sj紅軟基地
流行病學(xué)8Sj紅軟基地
首次卒中：ICH占10%-15%；30天死亡率35%-52%，一半發(fā)生于病后2天內(nèi)8Sj紅軟基地
1041例ICH，深部50%，腦葉35%，小腦10%，腦干6%8Sj紅軟基地
1年內(nèi)死亡者：深部出血51%；腦葉出血57%；小腦出血42%，腦干出血65%8Sj紅軟基地
病理生理8Sj紅軟基地
局部腦損傷受壓      神經(jīng)功能障礙                   8Sj紅軟基地
                                                             細(xì)胞毒作用   早期       8Sj紅軟基地
               凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)  凝血酶產(chǎn)生                                     腦水腫   8Sj紅軟基地
                                                               BBB破壞     晚期 8Sj紅軟基地
                                                                       血紅素 8Sj紅軟基地
                                  RBC破壞       HB分解                   神經(jīng)毒作用8Sj紅軟基地
腦出血    血腫分解                                          鐵離子8Sj紅軟基地
                                  炎性細(xì)胞浸潤(rùn)             WBC活化8Sj紅軟基地
               血腫周邊區(qū)CBF          神經(jīng)缺血性損傷        誘發(fā)細(xì)胞凋亡8Sj紅軟基地
                                   ICP       CBF  CPP         腦水腫8Sj紅軟基地
               占位效應(yīng)                       8Sj紅軟基地
                                腦移位        腦疝            死亡8Sj紅軟基地
               MOF(心肺胃腸腎)          加重病情8Sj紅軟基地
常見部位8Sj紅軟基地
基底節(jié)殼核：占50%~70%8Sj紅軟基地
丘腦出血：20%8Sj紅軟基地
腦干出血：占10%8Sj紅軟基地
腦葉出血：占15%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)8Sj紅軟基地
小腦出血 ：10％左右8Sj紅軟基地
腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血8Sj紅軟基地
常見部位8Sj紅軟基地
常見部位8Sj紅軟基地
臨床表現(xiàn)8Sj紅軟基地
基底節(jié)區(qū) 出現(xiàn)典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺減退，偏盲。8Sj紅軟基地
腦葉   意識(shí)障礙少。頂葉出血可出現(xiàn)同側(cè)顳頂部痛，對(duì)側(cè)感覺障礙，手部運(yùn)用障礙。顳葉出血可出現(xiàn)同側(cè)耳痛，偏盲，言語(yǔ)障礙。枕葉出血出現(xiàn)同側(cè)眼區(qū)頭痛，對(duì)側(cè)偏盲。額葉出血出現(xiàn)額部頭痛，對(duì)側(cè)輕癱。8Sj紅軟基地
臨床表現(xiàn)8Sj紅軟基地
腦室    若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒、多汗、消化道出血，死亡率高。8Sj紅軟基地
橋腦   開始就呈深昏迷。橋腦為生命中樞所在，5毫升以內(nèi)的出血就引起嚴(yán)重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40℃以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時(shí)內(nèi)死亡。8Sj紅軟基地
小腦   以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀，早期神志清醒，不久即進(jìn)入昏迷。小腦出血不出現(xiàn)半身不遂。 　　8Sj紅軟基地
ICH意識(shí)分級(jí)8Sj紅軟基地
Am J Hypertens(2006)8Sj紅軟基地
ICH起�。簳円共顒e，睡眠狀態(tài)發(fā)病危險(xiǎn)性低，原因不明8Sj紅軟基地
129例：睡眠狀態(tài)、覺醒狀態(tài)起病8Sj紅軟基地
結(jié)果1.睡眠狀態(tài)起病19例（14.7%）2.出血量明顯大（平均：32.6ml VS 16.7ml，P=0.0122）3.1月后死亡率明顯增高（21.1% VS 4.9%，P=0.0325）8Sj紅軟基地
結(jié)論：睡眠狀態(tài)起病ICH更嚴(yán)重，血腫更大，死亡率更高8Sj紅軟基地
影像學(xué)表現(xiàn)8Sj紅軟基地
CT表現(xiàn)：8Sj紅軟基地
         新鮮血腫呈均勻一致高密度區(qū)，CT值50－80hu；周圍水腫呈低密度環(huán)；4－6周血腫變?yōu)榈让芏龋�由周邊向中心發(fā)展。8Sj紅軟基地
MRI表現(xiàn)：      急性早期（24小時(shí)內(nèi)）：T1WI血腫以等信號(hào)為主，可略低或略高信號(hào)，T2WI呈等或略高信號(hào)，周圍無明顯水腫帶。      急性期（1－3天）：T1WI仍為等信號(hào)，T2WI略高信號(hào)，周圍有水腫帶。      亞急性期（3天－3周）：T1WI與T2WI均為高信號(hào)，周圍伴有水腫。      慢性期（3周以上）：T1WI與T2WI血腫均為高信號(hào)，血腫周圍含鐵血黃素低信號(hào)環(huán)明顯。8Sj紅軟基地
診斷8Sj紅軟基地
50歲以上高血壓患者，突發(fā)意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高癥狀及偏癱、失語(yǔ)等腦局灶癥狀，進(jìn)展迅速，眼底檢查視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血。8Sj紅軟基地
CT檢查：腦出血部位出現(xiàn)高密度影。8Sj紅軟基地
腦脊液檢查：血性腦脊液，壓力增高。8Sj紅軟基地
昏迷或有腦疝及小腦出血者應(yīng)禁止腰穿。8Sj紅軟基地
MRI DSA適于排除非高血壓腦出血。8Sj紅軟基地
血尿常規(guī)、血糖、血尿素氮為常規(guī)檢查。8Sj紅軟基地
 8Sj紅軟基地
鑒別診斷8Sj紅軟基地
 腦梗塞8Sj紅軟基地
       多休息時(shí)發(fā)病，可有短暫缺血發(fā)作史，多無意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現(xiàn)明顯顱壓增高甚至腦疝，CT在低密度中有高密度影。 8Sj紅軟基地
 蛛網(wǎng)膜下腔出血8Sj紅軟基地
         起病急驟，伴有劇烈的頭痛、嘔吐、一過性意識(shí)障礙，有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性。 8Sj紅軟基地
鑒別診斷8Sj紅軟基地
顱內(nèi)腫瘤出血8Sj紅軟基地
        特別是原發(fā)性腫瘤，多因生長(zhǎng)速度快而致腫瘤中心部位的缺血、壞死。但腫瘤患者病程長(zhǎng)，多在原有癥狀的基礎(chǔ)上突然加重，也可為首發(fā)癥狀。8Sj紅軟基地
其它原因引起的昏迷8Sj紅軟基地
        如肝昏迷、糖尿病性昏迷、尿毒癥等，這些疾病可發(fā)生在任何年齡，多有原發(fā)病史及特殊體征，無肢體癱瘓，通過等輔助檢查可以診斷。8Sj紅軟基地
Glasgow昏迷計(jì)分法8Sj紅軟基地
意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)與治療方法8Sj紅軟基地
治療8Sj紅軟基地
治療原則8Sj紅軟基地
　控制腦水腫；防止再出血；降低顱內(nèi)壓；8Sj紅軟基地
　維持機(jī)體功能；防止并發(fā)癥。8Sj紅軟基地
治療8Sj紅軟基地
    基本原則8Sj紅軟基地
監(jiān)測(cè)生命體征8Sj紅軟基地
合理的藥物治療，降低高顱壓、控制腦水腫8Sj紅軟基地
積極嚴(yán)格的護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥8Sj紅軟基地
與神經(jīng)外科保持通暢聯(lián)系，必要時(shí)手術(shù)治療8Sj紅軟基地
 全面、系統(tǒng)和積極地康復(fù)治療8Sj紅軟基地
一般治療8Sj紅軟基地
臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2-4W，避免情緒激動(dòng)及血壓升高，一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和一項(xiàng)最近在中國(guó)開展的大樣本多中心研究表明：ICH 發(fā)生后12小時(shí)內(nèi)收縮壓高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率是對(duì)照組的兩倍以上。 8Sj紅軟基地
保持呼吸道通暢：昏迷者將頭歪向一側(cè)，以利口腔分泌物及嘔吐物流出，防止舌后墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，必要時(shí)氣管切開8Sj紅軟基地
吸氧：意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象(PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg)者應(yīng)予吸氧8Sj紅軟基地
一般治療8Sj紅軟基地
鼻飼：昏迷、吞咽困難者發(fā)病第2~3天即應(yīng)鼻飼8Sj紅軟基地
對(duì)癥治療：過度煩躁不安者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑8Sj紅軟基地
預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情預(yù)防性使用抗生素8Sj紅軟基地
觀察病情：嚴(yán)密注意意識(shí)、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變；昏迷著進(jìn)行監(jiān)護(hù)8Sj紅軟基地
顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）增高8Sj紅軟基地
成人ICP增高：超過200mmH2O8Sj紅軟基地
ICP增高：急性ICH常見并發(fā)癥、死亡主要原因之一8Sj紅軟基地
ICH患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，腦脊液壓力增高提示顱內(nèi)壓增高8Sj紅軟基地
治療目的：降低顱內(nèi)壓，防治腦疝形成8Sj紅軟基地
ICP增高：一般處理8Sj紅軟基地
臥床，避免頭頸部過渡扭曲8Sj紅軟基地
避免引起ICP增高的其他因素，如激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等8Sj紅軟基地
有條件情況下給予亞低溫治療8Sj紅軟基地
ICP增高：脫水治療8Sj紅軟基地
原則根據(jù)ICP增高程度和心腎功能選用脫水劑種類和劑量8Sj紅軟基地
甘露醇：最常用、具體用量目前無統(tǒng)一意見8Sj紅軟基地
適應(yīng)癥：大量腦出血；癥狀和體征進(jìn)行性加重8Sj紅軟基地
特點(diǎn)1.  滲透壓約為血漿4倍，約8克能帶出100ml水分2.  靜注后20分起效，2-3h達(dá)高峰，維持6-8h3.  體內(nèi)不被代謝，90%原形經(jīng)腎排出4.  可降低顱內(nèi)壓40%-60%8Sj紅軟基地
用法：20%甘露醇125~250ml快速靜脈滴注，1次/6~8h，一般用5-7天8Sj紅軟基地
ICP增高明顯或腦疝形成時(shí)，可加大劑量快速靜推，使用時(shí)間可延長(zhǎng)8Sj紅軟基地
脫水治療：速尿8Sj紅軟基地
20-40mg靜注，1次/6~8h8Sj紅軟基地
與甘露醇交替使用可減輕二者不良反應(yīng)8Sj紅軟基地
速尿易致水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀應(yīng)高度重視！8Sj紅軟基地
脫水治療：甘油果糖8Sj紅軟基地
高滲脫水劑，滲透壓約相當(dāng)于血漿7倍8Sj紅軟基地
起作用時(shí)間較慢，約30分鐘，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（6-12小時(shí)）8Sj紅軟基地
體內(nèi)代謝1.   三羧酸循環(huán)，代謝成水和CO2產(chǎn)生熱量2.   每500ml提供320大卡熱量3.   代謝物90%經(jīng)呼吸道排泄，10%經(jīng)腎排出8Sj紅軟基地
白蛋白8Sj紅軟基地
作用8Sj紅軟基地
提高血漿膠體滲透壓，使組織及細(xì)胞腫的水分進(jìn)入血液而起到脫水作用8Sj紅軟基地
具有血液稀釋和高滲脫水的聯(lián)合效應(yīng)8Sj紅軟基地
較強(qiáng)的氧自由基清除劑1.  通過抑制內(nèi)源性過氧化物酶和阻斷外源性氧化劑而發(fā)揮作用2.  抗氧化能力是維生素E的10~20倍3.  腦灌注壓過高(>120mmHg)且超過腦內(nèi)自身調(diào)節(jié)能力時(shí)，需使用降壓藥物8Sj紅軟基地
中國(guó)CVD指南建議8Sj紅軟基地
確定高顱壓者應(yīng)予脫水治療，首選甘露醇8Sj紅軟基地
不推薦所有腦卒中患者均采用脫水治療，不伴有顱內(nèi)壓增高，不宜脫水治療8Sj紅軟基地
脫水治療無效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療8Sj紅軟基地
ICH：血壓8Sj紅軟基地
血壓過高為病情加重和死亡的高危因素，需立即控制，減輕血腫擴(kuò)大及維持合適的腦灌注壓8Sj紅軟基地
前6小時(shí)內(nèi)血壓升高明顯，需緊急處理，但應(yīng)謹(jǐn)慎，避免使腦灌注壓過低而加重血腫周圍缺血8Sj紅軟基地
問題性研究，入院時(shí)收縮壓>160mmHg與血腫擴(kuò)大相關(guān)8Sj紅軟基地
目前缺乏ICH血壓水平的前瞻性研究結(jié)果8Sj紅軟基地
以往建議：收縮壓180mmHg/或平均多動(dòng)脈壓<130mmHg8Sj紅軟基地
ICH后幾小時(shí)內(nèi)過度控制血壓是否可減少出血量而不減少血腫周圍腦灌注，目前尚不明確8Sj紅軟基地
ICH：血壓8Sj紅軟基地
American Stroke Assciation8Sj紅軟基地
高血壓�。浩骄鶆�(dòng)脈壓不超過130mmHg8Sj紅軟基地
開顱手術(shù)：平均動(dòng)脈壓不超過100mmHg8Sj紅軟基地
所有病例：收縮壓須高于90mmHg8Sj紅軟基地
顱壓監(jiān)測(cè)：腦灌注壓須高于79mmHg8Sj紅軟基地
禁用硝普鹽：有可能導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張和高顱壓8Sj紅軟基地
ICH（中國(guó)CVD指南）8Sj紅軟基地
急性期血壓一般更高，有急性顱內(nèi)壓升高引起，屬反射性血壓升高8Sj紅軟基地
根據(jù)血壓升高程度進(jìn)行相應(yīng)處理8Sj紅軟基地
收縮壓≥220或舒張壓≥110mmHg：脫水治療時(shí)慎重平穩(wěn)降壓，血壓控制在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右8Sj紅軟基地
收縮壓170~220mmHg或舒張壓100~110mmHg：先不降血壓，行脫水降顱壓是血壓降低；密切觀察血壓，如繼續(xù)升高，按前者處理8Sj紅軟基地
收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg：不需降血壓治療，通過降顱壓治療可達(dá)到降血壓效果8Sj紅軟基地
止血治療8Sj紅軟基地
6-氨基己酸無效[Neurocrit Care（2004）]8Sj紅軟基地
依他凝血素α（重組活化因子Ⅶa[rFⅦa]）（recombinant activated factor Ⅶ）8Sj紅軟基地
強(qiáng)力止血啟動(dòng)因子8Sj紅軟基地
治療血友病出血8Sj紅軟基地
也可用于凝血功能正常的止血治療8Sj紅軟基地
止血治療：N Engl J Med（2005 ）8Sj紅軟基地
方法：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照8Sj紅軟基地
資料：399例，發(fā)病4小時(shí)內(nèi)治療8Sj紅軟基地
治療：rFⅦa：40μg/kg、80μg/kg、160μg/kg8Sj紅軟基地
結(jié)果：8Sj紅軟基地
限制血腫擴(kuò)大程度50%左右8Sj紅軟基地
對(duì)照組血腫增加29%；實(shí)驗(yàn)組：16%、14%和11%（40μg/kg、80μg/kg和160μg/kg rFⅦa 組，p=0.011）8Sj紅軟基地
死亡率下降38%（P=0.025）：90天預(yù)后明顯改善8Sj紅軟基地
動(dòng)脈血栓栓塞增加5%8Sj紅軟基地
止血藥物：中國(guó)CVD指南8Sj紅軟基地
一般不用8Sj紅軟基地
凝血功能障礙者可用，時(shí)間不超過1周8Sj紅軟基地
亞低溫治療：中國(guó)CVD指南8Sj紅軟基地
輔助治療腦出血的一種方法8Sj紅軟基地
初步研究認(rèn)為是一種有前途的治療，且越早用越好8Sj紅軟基地
有條件的單位可以使用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)8Sj紅軟基地
肺炎及肺水腫8Sj紅軟基地
約5.6%合并肺炎8Sj紅軟基地
主要原因：誤吸8Sj紅軟基地
誤吸主要危險(xiǎn)因素：意識(shí)障礙、吞咽困難；其他包括嘔吐、不活動(dòng)等8Sj紅軟基地
肺炎是ICH死亡的主要原因之一，15%~25%死亡為細(xì)菌性肺炎。發(fā)病第1個(gè)月，卒中合并肺炎死亡率增加約3倍8Sj紅軟基地
急性卒中可并發(fā)急性肺水腫，神經(jīng)源性肺水腫見于30%~70%重癥SAH和ICH，偶見于腦梗死8Sj紅軟基地
血糖8Sj紅軟基地
半數(shù)以上急性ICH血糖升高，高血糖可見于各種類型急性CVD。預(yù)后較血糖正常者差8Sj紅軟基地
血糖升高原因8Sj紅軟基地
有糖尿病史8Sj紅軟基地
原有潛在糖尿病或低葡萄糖耐受8Sj紅軟基地
應(yīng)激性或反應(yīng)性高血糖8Sj紅軟基地
促腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)激活（ACTH，皮質(zhì)醇）8Sj紅軟基地
交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活8Sj紅軟基地
血糖8Sj紅軟基地
多在病后12小時(shí)內(nèi)升高，血糖升高水平與卒中嚴(yán)重程度有關(guān)。1周內(nèi)死亡者血糖最高，ICH血糖改變高于腦梗死8Sj紅軟基地
建議（中國(guó)CVD指南）8Sj紅軟基地
急性卒中患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，血糖升高者應(yīng)監(jiān)測(cè)8Sj紅軟基地
血糖升高時(shí)用胰島素控制血糖：8.3mmol/L以下8Sj紅軟基地
急性卒中患者有低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正8Sj紅軟基地
血糖[J Clin Neurosci（2008）]8Sj紅軟基地
病例：原發(fā)性基底節(jié)出血（PBGH）8Sj紅軟基地
分組：傳統(tǒng)方法（皮下注射胰島素）控制血糖7例：8.1-10.0mmol/L；持續(xù)靜脈滴注胰島素5例：4-8mmol/L8Sj紅軟基地
結(jié)果：持續(xù)靜脈滴注胰島素將血糖控制到4-8mmol/L可改善出血周圍半影區(qū)腦血流動(dòng)力學(xué)、氧供以及生化平衡8Sj紅軟基地
上消化道出血8Sj紅軟基地
較常見嚴(yán)重并發(fā)癥8Sj紅軟基地
表現(xiàn)：嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、排柏油樣便8Sj紅軟基地
發(fā)生率達(dá)30%：病情越重，發(fā)生率越高8Sj紅軟基地
合并上消化道出血者預(yù)后差，病死率較高8Sj紅軟基地
一般發(fā)生在急性期，有的發(fā)生在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)8Sj紅軟基地
上消化道出血8Sj紅軟基地
機(jī)制：病變導(dǎo)致下丘腦功能紊亂→8Sj紅軟基地
胃粘膜血流量減少8Sj紅軟基地
胃粘液-碳酸氫鹽屏障功能降低8Sj紅軟基地
和胃粘膜PEG2含量下降8Sj紅軟基地
→胃、十二指腸粘膜出血性糜爛、點(diǎn)狀出血和急性潰瘍8Sj紅軟基地
心臟損害8Sj紅軟基地
包括：急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭等8Sj紅軟基地
進(jìn)行CVD主要死亡原因之一8Sj紅軟基地
腦心綜合癥：發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚8Sj紅軟基地
腦部病變引起腦對(duì)心臟的調(diào)節(jié)作用紊亂8Sj紅軟基地
神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用的紊亂8Sj紅軟基地
腦心血管病有共同的病理基礎(chǔ)8Sj紅軟基地
急性腎功能衰竭8Sj紅軟基地
主要機(jī)制8Sj紅軟基地
原有高血壓或糖尿病引起的腎臟病變8Sj紅軟基地
丘腦下部損害，分泌活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎功能損害8Sj紅軟基地
腦干受累，通過迷走神經(jīng)，使腎血管舒縮功能障礙，發(fā)生缺血損害或尿生成減少8Sj紅軟基地
某些藥物對(duì)腎功能產(chǎn)生損害，如甘露醇8Sj紅軟基地
急性腎功能衰竭處理8Sj紅軟基地
減少甘露醇用量或停用8Sj紅軟基地
避免用損害腎功能的藥物8Sj紅軟基地
控制補(bǔ)液量，保持出入量平衡8Sj紅軟基地
首先應(yīng)用速尿40~100mg肌肉注射，每日2~4次，促進(jìn)水分排出8Sj紅軟基地
如仍為少尿或無尿者，應(yīng)進(jìn)行透析性治療8Sj紅軟基地
積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂8Sj紅軟基地
水電解質(zhì)紊亂8Sj紅軟基地
包括8Sj紅軟基地
低鉀血癥8Sj紅軟基地
高鈉血癥8Sj紅軟基地
低鈉血癥8Sj紅軟基地
約20%早期并發(fā)低鉀血癥8Sj紅軟基地
30%SAH并發(fā)低鈉血癥8Sj紅軟基地
水電解質(zhì)紊亂的主要原因8Sj紅軟基地
攝入不足：進(jìn)食進(jìn)水少、未及時(shí)補(bǔ)充足夠電解質(zhì)或水分8Sj紅軟基地
丟失過多：頻繁嘔吐；高熱；大量出汗；滲透性利尿劑使腎臟排鉀和水分過多8Sj紅軟基地
水電解質(zhì)紊亂：主要原因8Sj紅軟基地
神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙8Sj紅軟基地
激發(fā)醛固酮增多；尿排鉀增多8Sj紅軟基地
抗利尿激素分泌異常綜合癥（SIADH）：腎臟逐潴留水分增多致稀釋性低鈉血癥和低鉀血癥8Sj紅軟基地
腦性鹽耗綜合癥（CSWS）：腎臟丟失鈉過多致細(xì)胞外液減少和低鈉血癥8Sj紅軟基地
視上核、室旁核受損：抗利尿激素分泌減少致繼發(fā)性尿崩癥8Sj紅軟基地
嚴(yán)重者血漿腎上腺素濃度升高，激活鈉-鉀ATP酶使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致血清鉀降低8Sj紅軟基地
深靜脈血栓形成(DVT)與肺栓塞(PE)8Sj紅軟基地
危險(xiǎn)因素：靜脈血流瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)8Sj紅軟基地
DVT出現(xiàn)于病后第2天，高峰在4~7天8Sj紅軟基地
僅2%DVT有癥狀。癱瘓重、年老及心房顫動(dòng)者發(fā)生DVT比例更高8Sj紅軟基地
DVT最重要的并發(fā)癥PE，約25%急性期死亡由PE引起8Sj紅軟基地
抗癲癇治療8Sj紅軟基地
目前缺乏隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)ICH必須預(yù)防性使用抗癲癇藥物，不必預(yù)防性使用抗癲癇藥物8Sj紅軟基地
美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)建議某些病人預(yù)防性使用抗癲癇藥物1個(gè)月，沒有發(fā)作停用8Sj紅軟基地
腦葉出血者預(yù)防性抗癲癇治療可降低癲癇發(fā)作8Sj紅軟基地
中國(guó)CVD指南：建議8Sj紅軟基地
有癇性發(fā)作危險(xiǎn)性者應(yīng)保持氣道通暢、持續(xù)吸氧，維持體溫正常、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、減輕腦水腫；但不推薦使用預(yù)防性抗癇治療8Sj紅軟基地
急性期癇性發(fā)作可用抗驚治療，單次癇性發(fā)作或急性期癇性發(fā)作控制后，可不長(zhǎng)期用抗驚藥8Sj紅軟基地
病后2~3個(gè)月后再次癇性發(fā)作按癲癇常規(guī)治療方法長(zhǎng)期服藥治療8Sj紅軟基地
體溫異常8Sj紅軟基地
發(fā)熱8Sj紅軟基地
出血性CVD約80%~90%8Sj紅軟基地
缺血性CVD約21%~40%8Sj紅軟基地
CVD還可引起體溫過低：下丘腦后側(cè)部病變，機(jī)體產(chǎn)熱機(jī)制減弱或消失，出現(xiàn)體溫過低，有的可低于35℃。由于體溫過低對(duì)患者沒有明顯損害作用，一般不給予處理8Sj紅軟基地
體溫異常8Sj紅軟基地
CVD發(fā)熱原因8Sj紅軟基地
下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損，引起中樞熱及體溫調(diào)節(jié)障礙8Sj紅軟基地
并發(fā)感染：如肺部感染、口腔感染或褥瘡等8Sj紅軟基地
吸收熱8Sj紅軟基地
脫水8Sj紅軟基地
處理8Sj紅軟基地
中樞性發(fā)熱：物理降溫為主，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴，必要時(shí)予人工亞冬眠8Sj紅軟基地
感染：合理使用抗生素8Sj紅軟基地
營(yíng)養(yǎng)8Sj紅軟基地
重癥病例：盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)8Sj紅軟基地
48小時(shí)內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)→營(yíng)養(yǎng)不良減少8Sj紅軟基地
小孔徑經(jīng)鼻十二指腸管→誤吸減少8Sj紅軟基地
吞咽困難者，與第1周沒有行腸內(nèi)進(jìn)食者比較，盡早開始腸內(nèi)進(jìn)食者死亡率下降6 ﹪8Sj紅軟基地
中國(guó)CVD指南建議：根據(jù)出血部位及出血量制定質(zhì)量方案8Sj紅軟基地
基底節(jié)區(qū)出血8Sj紅軟基地
小量出血：內(nèi)科保守治療8Sj紅軟基地
中等量出血（殼腦出血量≥30ml，丘腦出血≥15ml）；根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫消除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)8Sj紅軟基地
大量出血或腦疝形成：多需外科行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命8Sj紅軟基地
中國(guó)CVD指南建議8Sj紅軟基地
小腦出血：出血量≥10ml或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)8Sj紅軟基地
腦葉出血：除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，內(nèi)科保守治療8Sj紅軟基地
腦室出血8Sj紅軟基地
輕型部分腦室出血：內(nèi)科保守治療8Sj紅軟基地
重癥全腦室出血（腦室鑄形）：腦室穿刺引流加腰穿放液治療8Sj紅軟基地
  禁忌證8Sj紅軟基地
1)病情垂危、年齡超過70歲的深昏迷病人不宜手術(shù)。8Sj紅軟基地
2)臨床狀況Ⅳ級(jí)，腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔已散大，不宜手術(shù)。8Sj紅軟基地
3)全身情況極差，有高熱、呼吸道不暢等嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，或有嚴(yán)重的冠心病、供血不足，以及腎功能衰竭，或多臟器功能損害者不宜手術(shù)。8Sj紅軟基地
4)嚴(yán)重高血壓應(yīng)在基本控制血壓后再進(jìn)行手術(shù)。8Sj紅軟基地
5)腦出血量小，病人情況良好，保守治療可以治愈者。8Sj紅軟基地
手術(shù)時(shí)機(jī)8Sj紅軟基地
目前有以下三種意見：8Sj紅軟基地
 一、是超早期手術(shù)，主張?jiān)诔鲅?4小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。8Sj紅軟基地
 二、是早期手術(shù)，在出血1～5天內(nèi)進(jìn)行。8Sj紅軟基地
 三、是根據(jù)病情、出血部位以及輔助檢查，全面考慮，靈活決定。8Sj紅軟基地
      目前，多主張超早期手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是早期清除血腫，能夠減輕血腫周圍腦組織繼發(fā)性損害。同時(shí)，還能及早止血，防止血腫繼續(xù)擴(kuò)大，這樣既能挽救生命，也能夠使神經(jīng)功能得到較好的恢復(fù)，減少后遺癥狀。 8Sj紅軟基地
預(yù)后8Sj紅軟基地
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