這是一個關(guān)于腦出血指南解讀PPT課件，主要介紹了院前處理、診斷與評估、腦出血的治療、血壓管理、病因治療、并發(fā)癥治療等內(nèi)容。腦出血，俗稱腦溢血，屬于“腦中風(fēng)”的一種，是中老年高血壓患者一種常見的嚴(yán)重腦部并發(fā)癥。腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，最常見的病因是高血壓、腦動脈硬化、顱內(nèi)血管畸形等，常因用力、情緒激動等因素誘發(fā)，故大多在活動中突然發(fā)病，臨床上腦出血發(fā)病十分迅速，主要表現(xiàn)為意識障礙、肢體偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)的損害。它起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一，歡迎點擊下載腦出血指南解讀PPT課件哦。

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中國腦出血診治指南（2014）JIC紅軟基地
腦出血（intracerebral hemorrhage）在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第2位。人群中腦出血的發(fā)病率為（12～15）/10萬人/年。腦出血發(fā)病兇險，病情變化快，致死致殘率高，超過70％的患者發(fā)生早期血腫擴大或累及腦室，3個月內(nèi)的死亡率為20％一30％。JIC紅軟基地
一、院前處理JIC紅軟基地
院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。 JIC紅軟基地
推薦意見：對突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級推薦，D級證據(jù)）。 JIC紅軟基地
二、診斷與評估JIC紅軟基地
腦出血的診斷與評估包括：病史與體征、影像學(xué)檢查、實驗室檢查、疾病診斷及病因分型等。 JIC紅軟基地
推薦意見：JIC紅軟基地
  （1）對疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷（I級推薦，A級證據(jù)）。JIC紅軟基地
  （2）盡早對腦出血患者進(jìn)行全面評估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實驗室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查（I級推薦，C級證據(jù)）。在病情和條件許可時，應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因（I級推薦，C級證據(jù)）。JIC紅軟基地
（3）確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)專科病房或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（I級推薦，A級證據(jù)) JIC紅軟基地
（4）腦出血后數(shù)小時內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測（I級推薦，A級證據(jù)）。CTA和增強CT的“點樣征”（spot sign）有助于預(yù)測血腫擴大風(fēng)險，必要時可行有關(guān)評估（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）JIC紅軟基地
（5）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強CT、增強MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。JIC紅軟基地
（6）可應(yīng)用GCS或NIHSS量表等評估病情嚴(yán)重程度（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。JIC紅軟基地
三、腦出血的治療JIC紅軟基地
腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。JIC紅軟基地
三、腦出血的治療JIC紅軟基地
內(nèi)科治療JIC紅軟基地
（一）血壓管理 JIC紅軟基地
推薦意見：JIC紅軟基地
（1）應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療（I級推薦，C級證據(jù)）。JIC紅軟基地
當(dāng)前指南降壓治療推薦JIC紅軟基地
韓國原發(fā)性腦出血內(nèi)科及外科管理臨床實踐指南2014：對于急性腦出血患者，當(dāng)收縮壓為150-220mmHg時，收縮壓或許可以在1小時內(nèi)安全地降至140mmHg以下（ Ib級推薦，A級證據(jù)）。JIC紅軟基地
歐洲卒中組織自發(fā)性腦出血管理指南2014：急性腦出血發(fā)病6小時內(nèi)，行強化降壓（降壓目標(biāo)：1小時內(nèi)收縮壓降至140mmHg以下）是安全的，且可能優(yōu)于將收縮壓控制在低于180mmHg者。JIC紅軟基地
美國AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南：對于收縮壓在150-220mmHg之間、無急性降壓治療禁忌的ICH患者，將收縮壓緊急降至140mmHg是安全的（I類，A級證據(jù)），并有利于改善功能預(yù)后（IIa類；B級證據(jù)；對先前的指南進(jìn)行修訂）。JIC紅軟基地
血壓管理JIC紅軟基地
（2）當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220 mmHg時，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗證（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）JIC紅軟基地
血壓管理JIC紅軟基地
（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5—15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測（I級推薦，C級證據(jù)）。JIC紅軟基地
血糖管理JIC紅軟基地
推薦意見：血糖值可控制在7.7—10.0 mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強血糖監(jiān)測并相應(yīng)處理：（1）血糖超過10 mmol/L時可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3 mmol/L時，可給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。 JIC紅軟基地
藥物治療JIC紅軟基地
推薦意見：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險，不推薦常規(guī)使用（I級推薦，A級證據(jù)）。神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。 JIC紅軟基地
病因治療JIC紅軟基地
推薦意見：JIC紅軟基地
（1）使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時，應(yīng)立即停藥（I級推薦，B級證據(jù)）。JIC紅軟基地
（2）對口服抗凝藥物（華法林）相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K（I級推薦，C級證據(jù)）、新鮮凍干血漿和凝血酶原復(fù)合物(PCC) （Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）各有優(yōu)勢，可根據(jù)條件選用。對新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。JIC紅軟基地
病因治療JIC紅軟基地
（3）不推薦重組活化凝血因子VII（rFVIIa）單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血（IV級推薦，D級證據(jù))JIC紅軟基地
（4）對普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)JIC紅軟基地
病因治療JIC紅軟基地
（5）對溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血JIC紅軟基地
（6）對于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時、如何恢復(fù)抗栓治療需要進(jìn)行評估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體情況決定（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。JIC紅軟基地
其他JIC紅軟基地
推薦意見：JIC紅軟基地
   針刺治療的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。 JIC紅軟基地
并發(fā)癥治療JIC紅軟基地
1.顱內(nèi)壓增高的處理JIC紅軟基地
推薦意見：顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征（I級推薦，c級證據(jù)）。需要脫水降顱壓時，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個體化而定（I級推薦，c級證據(jù)）。同時，注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。 JIC紅軟基地
并發(fā)癥治療JIC紅軟基地
2.癇性發(fā)作JIC紅軟基地
推薦意見：JIC紅軟基地
（1）有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（I級推薦，A級證據(jù)）。JIC紅軟基地
（2）疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。如監(jiān)測到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)JIC紅軟基地
并發(fā)癥治療JIC紅軟基地
（3）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。JIC紅軟基地
（4）腦卒中后2～3個月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。JIC紅軟基地
并發(fā)癥治療JIC紅軟基地
   3.深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治JIC紅軟基地
   推薦意見：JIC紅軟基地
（1）臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成（I級推薦，c級證據(jù)）。如疑似患者，可進(jìn)行D-二聚體檢測及多普勒超聲檢查（I級推薦，C級證據(jù)）。JIC紅軟基地
（2）鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體（IV級推薦，D級證據(jù)）JIC紅軟基地
并發(fā)癥治療JIC紅軟基地
（3）可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。JIC紅軟基地
（4）對易發(fā)生深靜脈血栓的高�；颊撸ㄅ懦�凝血功能障礙所致的腦出血患者），證實出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。 JIC紅軟基地
外科治療JIC紅軟基地
（一）腦實質(zhì)出血JIC紅軟基地
推薦意見：對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療JIC紅軟基地
外科治療JIC紅軟基地
（1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除（11級推薦，C級證據(jù))JIC紅軟基地
外科治療JIC紅軟基地
（2）對于腦葉出血超過30 ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)) JIC紅軟基地
（3）發(fā)病72 h內(nèi)、血腫體積20～40 ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)，聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù))JIC紅軟基地
外科治療JIC紅軟基地
（4）40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。JIC紅軟基地
（5）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。JIC紅軟基地
美國自發(fā)性腦出血管理指南2015 JIC紅軟基地
外科治療JIC紅軟基地
（二）腦室出血JIC紅軟基地
推薦意見：目前缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦治療腦室內(nèi)出血的手術(shù)治療方法。腦室內(nèi)運用rt—PA治療方法的有效性有待進(jìn)一步研究（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。JIC紅軟基地
外科治療JIC紅軟基地
（三）腦積水JIC紅軟基地
推薦意見：對伴有意識障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高（II級推薦，B級證據(jù)）。 JIC紅軟基地
神經(jīng)保護(hù)劑及中藥制劑JIC紅軟基地
   神經(jīng)保護(hù)劑JIC紅軟基地
研究顯示自發(fā)性腦出血6h內(nèi)應(yīng)用自由基清除劑NXY-059治療是安全的、可耐受的，但未改善臨床預(yù)后。鐵鰲合劑的療效有待進(jìn)一步臨床研究。此外，還有一些神經(jīng)保護(hù)劑，如依達(dá)拉奉在腦出血方面的臨床研究與分析，對改善出血性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺失評分起到了積極作用，但尚缺乏采用多中心安慰劑對照的高質(zhì)量RCT研究報告。JIC紅軟基地
中藥制劑JIC紅軟基地
中藥制劑在我國也較多應(yīng)用于治療出血性腦卒中。有中藥制劑用于腦出血治療的臨床研究與分析，但因研究質(zhì)量及研究樣本的局限性，尚需進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本的RCT予以進(jìn)一步證實。JIC紅軟基地
推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實（II級推薦，C級證據(jù)）。JIC紅軟基地
四、預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)JIC紅軟基地
推薦意見：JIC紅軟基地
（1）應(yīng)對腦出血患者進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險評估，并針對病因控制危險因素（II級推薦，B級證據(jù)）。JIC紅軟基地
（2）積極治療高血壓病是預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)的有效手段（I級推薦，B級證據(jù)）推薦血壓控制目標(biāo)為<140/90 mmHg（II級推薦，B級證據(jù)）。JIC紅軟基地
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