這是一個關(guān)于腦出血診療規(guī)范和指南PPT，主要介紹了腦出血的概述、腦出血的分類、輔助檢查、診斷、治療等內(nèi)容。腦出血，俗稱腦溢血，屬于“腦中風”的一種，是中老年高血壓患者一種常見的嚴重腦部并發(fā)癥。腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，最常見的病因是高血壓、腦動脈硬化、顱內(nèi)血管畸形等，常因用力、情緒激動等因素誘發(fā)，故大多在活動中突然發(fā)病，臨床上腦出血發(fā)病十分迅速，主要表現(xiàn)為意識障礙、肢體偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)的損害。它起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一，歡迎點擊下載腦出血診療規(guī)范和指南PPT哦。

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2015中國腦出血診療指導規(guī)范L6d紅軟基地
一、概述L6d紅軟基地
腦出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神經(jīng)內(nèi)外科最常見的難治性疾病之一，亞洲國家 ICH 占腦卒中患者的 25%-55%，ICH1 個月死亡率髙達 35%-52%， 6 個月末仍有 80% 左右的存活患者遺留殘疾，是中國居民死亡和殘疾的主要原因之一。規(guī)范 ICH 的診斷標準和治療技術(shù)，有利于降低其死亡率和致殘率。L6d紅軟基地
二、腦出血的分類L6d紅軟基地
腦出血的危險因素及病因：以高血壓、腦血管淀粉樣變性、腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等多見。L6d紅軟基地
目前國際上尚無公認的分類，原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類，目前得到較多認可。 L6d紅軟基地
本指導規(guī)范僅限于原發(fā)性腦出血的診斷及治療。 L6d紅軟基地
三、輔助檢查 L6d紅軟基地
1. 影像學檢查L6d紅軟基地
影像學檢査是診斷 ICH 的重要方法，主要包括：腦 CT、 MRI 和腦血管造影等。CT 及 MRI 能夠反映出血的部位、出血量、波及范圍及血腫周圍腦組織情況。L6d紅軟基地
1.1 CT 掃描：使用廣泛，ICH 在 CT 上表現(xiàn)為高密度影，是診斷腦卒中首選的影像學檢査方法。 L6d紅軟基地
1.2 多模式 CT 掃描：包括 CT 腦灌注成像（CTP）和增強 CT。CTP 能夠反映 ICH 后腦組織的血供變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。增強 CT 掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是提示患者血腫擴大風險高的重要證據(jù)。L6d紅軟基地
1.3 MRI 掃描：ICH 在 MRI 上的表現(xiàn)較復雜，根據(jù)血腫的時間長短而有所不同。 MRI 耗時較長、費用較髙、一般不作為 ICH 的首選影像 學檢査。L6d紅軟基地
1.4多模式 MRI 掃描：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加權(quán)成像（SWI）等，它們能夠?qū)?ICH 提供更多附加信息。 L6d紅軟基地
2. 腦血管檢查L6d紅軟基地
腦血管檢査有助于了解 ICH 病因和排除繼發(fā)性腦出血，指導制定治療方案。常用檢査包括 CTA、MRA、CTV、DSA 等。 L6d紅軟基地
2.1 CTA、MRA、CTV、MRV：可用于篩査可能存在的腦血管畸形、動脈瘤、動靜脈瘺等繼發(fā)性腦出血，但陰性結(jié)果不能完全排除繼發(fā)病變的存在。L6d紅軟基地
2.2 全腦血管造影（DSA）：能清晰顯示腦血管各級分支，可以明確有無動脈瘤、AVM 及其他腦血管病變，并可清楚顯示病變位置、大小、形態(tài)及分布，目前仍是血管病變檢査的重要方法和金標準。L6d紅軟基地
3. 實驗室檢查L6d紅軟基地
對疑似 ICH 患者都應進行常規(guī)的實驗室檢査排除相關(guān)系統(tǒng)疾病，協(xié)助査找病因。最好同時完成各項手術(shù)前檢査，為一旦需要的緊急手術(shù)作好準備工作，包括血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、血型及輸血前全套檢査、心電圖及胸部 X 線等檢査，部分患者還可選擇毒理學篩査、動脈血氣分析等檢査。L6d紅軟基地
四、診斷L6d紅軟基地
根據(jù)突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀體征，結(jié)合 CT 等影像學檢査，ICH—般不難診斷。但原發(fā)性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷并無金標準，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，避免誤診，作出最后診斷需達到以下全部標準：L6d紅軟基地
（1）有確切的高血壓病史；L6d紅軟基地
（2）典型的出血部位：（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球）；L6d紅軟基地
（3）DSA/CTA/MRA 排除繼發(fā)性腦血管��；L6d紅軟基地
（4）早期（72 小時內(nèi)）或晚期（血腫消失 3 周后）增強 MRI檢査排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形（CM）等疾��；L6d紅軟基地
（5）排除各種凝血功能障礙性疾病。L6d紅軟基地
五、治療L6d紅軟基地
（一）內(nèi)科治療L6d紅軟基地
ICH 患者在發(fā)病的最初數(shù)天內(nèi)病情往往不穩(wěn)定，應常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測和定時神經(jīng)系統(tǒng)評估，定時復査頭部 CT，密切觀察病情及血腫變化 。L6d紅軟基地
ICH 治療的首要原則是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血，根據(jù)情況，適當降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡；同時加強呼吸道管理及護理，預防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥。L6d紅軟基地
1. 控制血壓 L6d紅軟基地
研究顯示將收縮壓控制在 140mm Hg 以下可以降低血腫擴大的發(fā)生率而不增加不良反應事件，但對 3 個月的病死率和致殘率沒有明顯改善。腦出血早期以及血腫清除術(shù)后應立即使用藥物迅速控制血壓，但也要避免長期嚴重高血壓患者血壓下降過快、過低可能產(chǎn)生的腦血流量下降。L6d紅軟基地
1.1 常用靜脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉地爾，硝酸甘油等；L6d紅軟基地
1.2 常用口服降壓藥物：長效鈣通道阻滯劑，血管緊張素 II 受體阻滯劑，β1 腎上腺素能受體阻滯劑等； L6d紅軟基地
2. 降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫L6d紅軟基地
2.1 抬高床頭約 30°，頭位于中線上，以增加頸靜脈回流，降低領(lǐng)內(nèi)壓。L6d紅軟基地
2.2 對需要氣管插管或其他類似操作的患者，需要靜脈應用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應逐漸加量，盡可能減少疼痛或躁動引起顱內(nèi)壓升髙。L6d紅軟基地
2.3 藥物治療：若患者具有顱內(nèi)壓增髙的臨床或影像學表現(xiàn)，可應用脫水劑，如 20% 甘露醇（1-3g/Kg/ 天）、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等，應用上述藥物均應監(jiān)測腎功能，電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；必要時可行顱內(nèi)壓監(jiān)護。L6d紅軟基地
3. 血糖管理 L6d紅軟基地
無論既往是否有糖尿病，入院時的高血糖均預示 ICH 患者的死亡和轉(zhuǎn)歸不良風險增高。然而，低血糖可導致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時糾正。因此應監(jiān)測血糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。L6d紅軟基地
4. 止血藥 L6d紅軟基地
出血 8 小時內(nèi)可以適當應用止血藥預防血腫擴大，使用一般不超過 48 小時。對于凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用止血藥。 L6d紅軟基地
5. 抗血管痙攣治療 L6d紅軟基地
對于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，可以使用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平 )。 L6d紅軟基地
6. 激素治療 L6d紅軟基地
尚有爭議。高血壓腦出血患者激素治療無明顯益處，而出現(xiàn)并發(fā)癥的風險增加（如感染、消化道出血和高血糖 等）。如果影像學表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療，可選用甲強龍、地塞米松或氫化可的松。 L6d紅軟基地
7. 呼吸道管理 L6d紅軟基地
若意識障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開，排痰防治肺部感染，懷疑肺部感染患者，應早期作痰培養(yǎng)及藥敏實驗，選用有效抗生素治療。 L6d紅軟基地
8. 神經(jīng)保護劑 L6d紅軟基地
腦出血后是否使用神經(jīng)保護劑尚存在爭議，有臨床報道顯示神經(jīng)保護劑是安全、可耐受的，對臨床預后有改善作用。L6d紅軟基地
9. 體溫控制 L6d紅軟基地
一般控制體溫在正常范圍，尚無確切的證據(jù)支持低溫治療。 L6d紅軟基地
10. 預防應激性潰瘍 L6d紅軟基地
腦出血早期可使用質(zhì)子泵抑制劑預防應激性潰瘍。L6d紅軟基地
11. 維持水和電解質(zhì)平衡 L6d紅軟基地
定期檢査血生化，監(jiān)測及糾正電解質(zhì)紊亂。L6d紅軟基地
12. 抗癲癇治療 L6d紅軟基地
若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應進行抗癲癇藥物治療。無發(fā)作者是否用藥預防癲癇尚無定論。不少外科醫(yī)師主張對幕上較大血腫或幕上手術(shù)后患者進行預防癲癇治療。L6d紅軟基地
13. 下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預防 L6d紅軟基地
ICH 患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風險較高，應鼓勵患者盡早活動、腿抬髙；盡可能避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體；可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預防下肢深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件。L6d紅軟基地
（二）外科治療L6d紅軟基地
外科治療 ICH 在國際上尚無公認的結(jié)論，我國目前外科治療的主要目標在于及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。L6d紅軟基地
1. 基底節(jié)區(qū)出血L6d紅軟基地
1.1 外科手術(shù)指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù)：L6d紅軟基地
1.1.1 顳葉鉤回疝；L6d紅軟基地
1.1.2 CT、MRI 等影像學檢査有明顯顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)（中線結(jié)構(gòu)移位超過 5mm；同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過 1/2；同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失）；L6d紅軟基地
1.1.3 實際測量顱內(nèi)壓（ICP） >25mmHg。L6d紅軟基地
2. 丘腦出血L6d紅軟基地
2.1 外科手術(shù)指征：同基底節(jié)區(qū)腦出血。L6d紅軟基地
3. 腦葉出血L6d紅軟基地
參照基底節(jié)區(qū)腦出血L6d紅軟基地
4. 腦室出血L6d紅軟基地
4.4 外科治療適應證L6d紅軟基地
4.1.1 少量到中等量出血，患者意識清楚，GCS>8 分，無梗阻性腦積水，可保守治療或行腰池持續(xù)外引流；L6d紅軟基地
4.1.2 血量較大，超過側(cè)腦室 50%，GCS<8 分，合并梗阻性腦積水者。行腦室鉆孔外引流。L6d紅軟基地
4.1.3 出血量大，超過側(cè)腦室容積 75% 甚至腦室鑄型，GCS<8 分，明顯顱內(nèi)高壓者，需開顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫。L6d紅軟基地
5. 小腦出血L6d紅軟基地
5.1 外科手術(shù)指征L6d紅軟基地
5.1.1 血腫超過 10ml，四腦室受壓或完全閉塞，有明顯占位效應及顱內(nèi)高壓；L6d紅軟基地
5.1.2 腦疝患者；L6d紅軟基地
5.1.3 合并明顯梗阻性腦積水；L6d紅軟基地
5.1.4 實際測量顱內(nèi)壓（ICP）>25mmHg。L6d紅軟基地
6. 腦干出血L6d紅軟基地
嚴重腦干出血保守治療死亡率及殘廢率很高，國內(nèi)有手術(shù)治療的探索及報告，有助于降低死亡率。但其手術(shù)指征、術(shù)式及療效等有待進一步研究和總結(jié)。L6d紅軟基地
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