這是心電圖教學(xué)ppt，包括了臨床心電學(xué)的基本知識，心電圖各波段的組成和命名，心電圖導(dǎo)聯(lián)體系，心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)，正常心電圖波形特點與正常值，心肌梗塞合并其他病變等內(nèi)容，歡迎點擊下載。

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心 電 圖 南方醫(yī)院心電圖室 謝 志 斌第一節(jié) 臨床心電學(xué)的基本知識 心臟在機械性收縮之前，先產(chǎn)生電激動。 心房和心室激動所產(chǎn)生的電流傳到體表，用心電圖機將這種電流記錄下來，形成一條連續(xù)的曲線，為心電圖。 一、心電圖產(chǎn)生原理 1.心肌細(xì)胞靜息狀態(tài)時，不產(chǎn)生電位變化 靜息的心肌細(xì)胞保持于極化狀態(tài)，膜外排列陽離子帶正電荷，膜內(nèi)排列同等數(shù)量的陰離子帶負(fù)電荷，膜內(nèi)外兩側(cè)保持平衡，不產(chǎn)生電位的變化。 2. 心肌細(xì)胞的除極過程，產(chǎn)生電流 當(dāng)心肌細(xì)胞的一端受到一定強度的刺激（閾刺激），使細(xì)胞膜內(nèi)外正、負(fù)離子的分布發(fā)生逆轉(zhuǎn)，受刺激部位的細(xì)胞膜發(fā)生除極化。 除極化細(xì)胞膜外正電荷消失，而前面尚未除極的細(xì)胞膜外仍帶正電荷，從而形成一對電偶，電源（正電荷）在前，電穴（負(fù)電荷）在后，產(chǎn)生（除極）電流。 心肌細(xì)胞的除極過程電流自正電荷流向負(fù)電荷，此種電偶繼續(xù)向前推進(jìn)，直至整個心肌細(xì)胞除極完畢。心肌細(xì)胞膜內(nèi)具正電荷，膜外具負(fù)電荷，稱為除極狀態(tài)。 3. 心肌細(xì)胞的復(fù)極過程，產(chǎn)生電流 心肌細(xì)胞完成除極之后，由于細(xì)胞的代謝作用，使細(xì)胞膜逐漸復(fù)原到靜息時的極化狀態(tài)。 這種恢復(fù)過程稱為復(fù)極過程，復(fù)極產(chǎn)生T波。 除極與復(fù)極的關(guān)系復(fù)極與除極先后次序是一致的，先除極的部位先復(fù)極。但復(fù)極化的電偶是負(fù)電荷在前，正電荷在后，緩慢向前推進(jìn)，直至整個心肌細(xì)胞全部復(fù)極完畢（圖5-1-1）。 心肌細(xì)胞除極和復(fù)極過程，電極與波形的關(guān)系 就單個心肌細(xì)胞而言，除極時: ●面對除極方向的電極，描記出向上的心電波形; ●背離除極方向的電極，描記出向下的心電波形; ● 位于細(xì)胞中部的電極，則描記出雙向心電波形。除極與復(fù)極關(guān)過程的系 復(fù)極過程與除極過程的方向相同，但電位相反。 因為復(fù)極化過程的電偶是負(fù)電荷在前，正電荷在后，因此復(fù)極時描記的波形（T波）方向與除極波形（QRS波） 相反（5-1-2）。 單個心肌細(xì)胞與臨床心電圖的區(qū)別需要說明的是，在臨床心電圖中，記錄到的T波方向常與QRS波主波方向相同，與單個心肌細(xì)胞不同。是因為正常人心室除極從心內(nèi)膜向心外膜進(jìn)行，而復(fù)極則自心外膜向心內(nèi)膜推進(jìn)，所以T波與QRS主波方向一致。 4. 心電圖波形大小與下列因素有關(guān)： ●與心肌細(xì)胞的數(shù)量（心肌厚度）呈正比關(guān)系， 即心肌越厚，電位強度越高，心電波形越大； ●探查電極位置與心肌細(xì)胞之間的距離呈反比關(guān)系，即距離越遠(yuǎn)，電位強度越低，心電波形越小； ●探查電極方位與心肌除極的方向所構(gòu)成的角度反比關(guān)系，夾角越大，電位強度越小，心電波形也越�。ㄒ妶D5-1-3）。 5. 形成綜合向量的原則 心電位（在導(dǎo)聯(lián)軸上的投影）既具有 強度，又具有方向性電位幅度稱為心電“向量”。 通常用箭頭表示方向，用箭頭長度表示 電位強度。 心臟的電激動過程中，產(chǎn)生無數(shù)心電向量， 其相互之間的關(guān)系錯綜復(fù)雜，一般按力學(xué)中 求合力的原理求得“心電的綜合向量” （見圖5-1-4）。形成綜合向量的原則 （1）方向相同的兩個向量，其振幅相加； a + b = c （2）方向相反的兩個向量，則相減； a + b = c （3）兩個向量的方位構(gòu)成角度者，采用“平行四邊形法”求合力。 如圖（a與b）分別作平行四邊形的兩個相鄰邊，其對角線（c）向量就是綜合的心電向量。 b b + a a c 二、心電圖各波段的組成和命名： 1．心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)： 心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由竇房結(jié)、結(jié)間束（分為前、中、后結(jié)間束）、房間束、房室結(jié)（Bachmann束），房室束或希氏束（His bumdle）、左束支（左前、后分支）、右束支以及浦肯野（Purkinje）維纖網(wǎng)所構(gòu)成（圖5-1-5）。 心電的激動與傳導(dǎo)正常心電活動始于竇房結(jié)，并從此循特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，先后激動心房和心室，引起心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。這種先后有序的電激動的傳播過程中，產(chǎn)生P波、QRS波及T波和P-R間期，Q-T間期等（圖5-1-6）。 2．心電圖波段的形成： ● P 波：心房除極所產(chǎn)生，代表心房除極電位 的改變，它是心動周期中的第一個波。 ● P-R間期：由P波和P-R段組成，自心房開始 除極至心室開始除極的時間。 ● QRS波群：心室除極所產(chǎn)生的綜合波，代表 心室除極全過程電位的改變，是 心電圖中幅度最大的波。 2．心電圖波段的形成： ● S-T段: 自QRS波終末到T波開始之間的 間期，代表心室緩慢復(fù)極的時間。 ● T 波： 心室快速復(fù)極所產(chǎn)生，代表心室 快速復(fù)極時電位改變。 ● Q-T間期：代表心室開始除極和心室復(fù) 極完畢時的電活動。 3．QRS波群的命名： ● Q波：QRS波在等電位線第一個向下的波。 ● R波：第一個向上的正向波。 ● S波：隨R波后第一個向下的負(fù)向波。 ● R波：S波后又一個向上的波。 ● S波：R波后又一個向下的負(fù)向波。 ● QS波：只有向下的負(fù)向波。 QRS波群根據(jù)波幅的大小，用大小寫 英文字母來代表。 三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系： 描記心電圖時，先將電極板安置于人體兩點，再用導(dǎo)聯(lián)線將電極連接到心電圖機的兩端，便可描記出心電圖。 這種連接方法稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)，放置電極的部位和連接方法不同，可構(gòu)成不同的導(dǎo)聯(lián)。 常用的心電圖導(dǎo)聯(lián) 臨床上常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)有12個， 包括6個肢體導(dǎo)聯(lián)和6個胸前導(dǎo)聯(lián)。 這些導(dǎo)聯(lián)是國際上通用的“標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)”體系（lead system）。 1.肢體導(dǎo)聯(lián)（limb leads）： 包括標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)和加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián) ● 標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）: 共3個導(dǎo)聯(lián)，為雙極導(dǎo)聯(lián)。 ● 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)（avR、avL、avF）: 共3個導(dǎo)聯(lián)，屬單極導(dǎo)聯(lián)。 連 接 方 法 將電極板安放于三個肢體，分別 連接右臂（R）、左臂（L）、 左腿（F）。 如此連接構(gòu)成所謂愛氏 （Einthorcn）三角（圖5-1-8A、B）。 六 軸 系 統(tǒng) 肢體導(dǎo)聯(lián)正負(fù)極之間假想的連線稱為導(dǎo)聯(lián)軸 為了說明六個肢體導(dǎo)聯(lián)軸之間的方位關(guān)系，將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)軸平行移動使之與avR、avL、avF的導(dǎo)聯(lián)軸一并通過坐標(biāo)圖的軸心“0”點，構(gòu)成所謂的“六軸系統(tǒng)”（圖5-1-8c）。六 軸 系 統(tǒng) 坐標(biāo)圖采用±180的角度標(biāo)志，以左 側(cè)為0，順鐘向為正，逆鐘向為負(fù)。 每個導(dǎo)聯(lián)軸從中心點被分為正負(fù) 各半，六個軸之間依次各相距30。主要 用于測定額面心電軸（圖5-1-8c）。 標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)電極連接方式 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)電極連接方式 2.胸導(dǎo)聯(lián)（chest leads）:屬單極導(dǎo)聯(lián)(V1-V6） 連接方法： 探查電極（正極）安放在胸前固定的部位。 將三個肢體導(dǎo)聯(lián)電極各串聯(lián)5K電阻，并與肢體連接，構(gòu)成“無干電極”或“中心電端（central tenmlnal）”（相當(dāng)負(fù)極）。 如此連接可使電位接近“0”電位而較穩(wěn)定，故設(shè)定為導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極（圖5-1-11）。 胸導(dǎo)聯(lián)電極安放部位臨床心電圖檢查電極安放 ● 紅色電極------------------右臂 ● 黃色電極---------左臂 ● 藍(lán)色電極--------------左腿 ● 黑色電極---------右腿（地線） ● 吸球電極---------胸前部位 ● 臨床心電圖檢查時，一般依次按 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF 和 V1～V6 順序記錄。 ● 通常這12個導(dǎo)聯(lián)即可滿足臨床診斷 的需要; ● 僅在個別情況下，加做導(dǎo)聯(lián)V7～V9、 V3R～ V6R導(dǎo)聯(lián)等。第二節(jié) 心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)一、心電圖測量： ● 心電圖的描記 心電圖通常描記在特殊的記錄紙 上，（圖5-1-13） ● 心電圖紙構(gòu)成 由縱線和橫線交織成1mm2的小方格。 ● 縱向距離代表電壓，測量波段振幅高低，通常標(biāo)準(zhǔn)電壓1mV=10mm，故1小格（1mm）相當(dāng)于0.1mV。 ● 橫向距離代表時間，計算各波及間期的時間，通常紙速25mm/s，小格（1mm）代表0.04s。 （一）心率的測量測量一個R-R（或P-P）間期所占小格數(shù)×0.04s，除以60即為每分鐘心率。如R-R間距為0.8s，則心率=60/0.8=75次/分。也可數(shù)小格數(shù)查表或用心率計算尺計算。心率不齊（或房顫）時，取數(shù)個R-R間期計算平均值。（二）各波段振幅的測量 測量點： ● P波的測量，以P波起始部作為測量點；其余 波段則以QR波起始部作為測量點。 ● 向上的波應(yīng)以基線（參考水平）的上緣垂直 地量到波形的頂端； ● 向下的波應(yīng)以基線的下緣量到波的最低處。 ● 波幅大小以mV表示。（三）各波段時間的測量 測量點： ● 選擇波形清楚的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測量。 ● 時間的測量應(yīng)從波形的起點內(nèi)緣量 到波形終點的內(nèi)緣。 ● 時間的長短以秒表示。 12導(dǎo)同步心電圖測量： ● P、QRS波：自波形最早起點測至最終點； ● P-R間期：自最早P起點至最早QRS起點； ● Q-T間期：自最早QRS起點至最晚T波終點。（四）平均心電軸概念: 平均心電軸是心室除極過程中 全部瞬間綜合QRS向量的分部，以說 明心室在這一過程中平均綜合QRS 向量的方向和強度。 平均心電軸 心電圖學(xué)中平均心電軸指投影在 前額面上的心電軸。 通常采用Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群 電壓（振幅）或面積測量平均心電軸， 也可用同樣方法測量P波和T波電軸。 2. 測量方法 (目測和計算法) (1)目測法：根據(jù)Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向， 估測心電軸的大致方位。 ● 心電軸正常: Ⅰ、ⅢQRS主波均向上； ● 心電軸右偏: ⅠQRS主波向下； ● 心電軸左偏: ⅢQRS主波向下（圖5-1-14）。 -2 q s -2 QRSⅠ=8mm QRSⅢ=6mm (3) 心電軸正常、左右偏移及其臨床意義： ● 心電軸正常及左右偏移（圖5-1-15） 臨床意義 ●正常人左右偏移：心臟位置、體型、年齡等 ● 心電軸左偏，見于左室肥大，左前 分支 阻滯等； ● 心電軸右偏，見于右室肥大，左后 分支 阻滯等。 （五）心臟循長軸轉(zhuǎn)位： 自心尖方向進(jìn)行觀察，判斷心臟沿長軸 順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)位。 ● 順鐘向轉(zhuǎn)位時：可使正常應(yīng)在V3、V4導(dǎo)聯(lián)見到 的左右室過度區(qū)波形，轉(zhuǎn)向左室方 向；在V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS、rS圖形。 ● 逆鐘向轉(zhuǎn)位時： 可使正常在V3、V4見到的圖形，轉(zhuǎn)向 右心室方向，而出現(xiàn)在V1、V2導(dǎo)聯(lián)； 而在V3、V4導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)原本應(yīng)在V5、V6 導(dǎo)聯(lián)才見到的圖形。 ● 順鐘向轉(zhuǎn)位: 可見于右心室肥大; ● 逆鐘向轉(zhuǎn)位: 可見于左心室肥大。 心電圖上這種轉(zhuǎn)位只提示心電位的轉(zhuǎn)位的變化，不完全代表心臟在解剖上的轉(zhuǎn)位。二．正常心電圖波形特點與正常值： 1. P波：代表左右心房除極電位變化（1）方向： PⅠ、Ⅱ、avF、V4～V6直立， avR位置，其余多變化。（2）時間：從P波起點到終點，正常<0.12s。（3）電壓（振幅）：肢體導(dǎo)聯(lián)<0.25mV; 胸導(dǎo)<0.2mV。 2．P-R間期（心房除極開始至心室除極開始)： ● 從P波起點至QRS波起點，正常成人 為0.12～0.20s； ● 幼兒或心動過速者短，老年人心動 過緩者稍長，但不超過0.22s。 3．QRS波群：代表心室除極的電位變化（1）時間： 正常成人為0.06～0.10s， 最寬不 超過0.11s。（2）波形和振幅：因?qū)��?lián)不同而異，分述如下： ①胸前導(dǎo)聯(lián)： 波 形： ● V1～V6導(dǎo)聯(lián)：R波逐漸增高，S波逐漸減低。 ● V1～V2導(dǎo)聯(lián)：QRS主波向下，多呈rS型（右室圖形）； ● V5～V6導(dǎo)聯(lián)：V5、V6QRS主波向上，多呈qR，qRS、R型等（左室圖形）； ● V3～V4導(dǎo)聯(lián)：V3、V4多呈RS型，稱左右室過度圖形。 Q波: ● 振幅<同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4（Q<1/4R）； ● 時間<0.04s； ● V1不應(yīng)有Q波，可呈QS波。 R波: ● RV1≤1.0mV，V1 R/S < 1； ● RV1+SV5≤1.2mV。 ● RV5≤2.5mV，V5 R/S >1； ● RV5+SV1<4.0mV（女性< 3.5mV）。 ②肢體導(dǎo)聯(lián)： Q波：正常除avR可呈QS或Qr，其余導(dǎo)聯(lián): ● Q波振幅<同導(dǎo)聯(lián)1/4R波， ● 時間<0.04s。 R波:● RI< 1.5mV; ● R avL <1.2mV; ● R avF < 2.0mV。肢體導(dǎo)聯(lián)QRS電壓 ● 肢體導(dǎo)聯(lián)QRS振幅（正負(fù)）絕對值相加 ≥0.5mV； ● 胸導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅絕對值相加≥0.8mV。 ● 小于上述數(shù)值為低電壓。 （3）R峰時間（R peak time）：又稱 室壁激動時間。 指QRS起點至R波頂端垂直 線的間距。 如有R’波或R峰有切跡，自QRS波起點 測量至第二峰（示意圖5-1-18）。 正常人: ● V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.04s， ● V5、V6導(dǎo)聯(lián)不超過0.05s。 4．J點： QRS波終末點與ST段的交接點，稱為J點，大多數(shù)在等電位線上，部分生理因素可上下移位，臨床意義不大。 5．S-T段：自QRS波終點至T波起點間線段（緩慢復(fù)極期）。正常ST段接近等電位線，或有輕度偏移。 ● S-T段下移：任何導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.05mV。 ● S-T段抬高:● V1～V2不應(yīng)超過0.3mV; ● V3不應(yīng)超過0.5mV; ● 肢導(dǎo)及胸導(dǎo)V4～V6 ≤ 0.1mV。 6．T波：代表心室快速復(fù)極時的電位改變。（1）方向：與同導(dǎo)聯(lián)R波方向一致。 ● T avR↓; ● TⅠ、Ⅱ、V4～V6↑; ● 其余導(dǎo)聯(lián)多變化（+ - ±）; ● TV1↑，TV2～V6不應(yīng)↓。 T 波（2）波幅: ● QRS為主的導(dǎo)聯(lián)，T≥1/10R，(Ⅲ、avL、 avF、V1～V3 除外)。 ● T胸導(dǎo)可高達(dá)1.2～1.5mV。（3）形態(tài)：呈鈍圓形，前肢長，后肢短。 7．Q-T間期： QRS波起點至T波終點的間距，代表心室除極和復(fù)極全過程的時間。 ● Q-T長短與心率快慢相關(guān)。 ● 心率 > 70次/分時，Q-T不應(yīng)超過0.4s 。 ● 心率60～100次/分時，Q-T為0.32～0.44s 。 Q-T 間 期： ● 為避免受心率的影響，常測量Q-Tc（校 正的Q-T間期)。 ● 正常Q-Tc應(yīng)<0.44s。 ● 計算公式：Q-Tc=Q-T/√R-R。 8. U波： T波后的小平波，是 心電圖的后繼電位。（1）方向：與T波一致，在胸導(dǎo) V3比較清楚。（2）電壓：< 0.3mV，明顯增高 見于低血鉀。三 小兒心電圖特點 小兒的生理發(fā)育過程迅速，隨著年齡的增大，心電圖的變化也比較大。 主要表現(xiàn)是由右室電壓占優(yōu)勢型，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰笫译妷赫純?yōu)勢的過程等，應(yīng)認(rèn)識其特點（圖5-1-19）。 小兒心電圖 特點如下： ● 心率快 小兒心率比成人快，10歲后大致與 成人心率相同，心率在60～100次/分 之間。 ● P-R間期短 小兒P-R間期比成人短，7歲之后 在0.10～0.17s。 ● Q-Tc間期長 小兒的Q-Tc間期比成人稍長。 ● P波時限短 小兒的P波時限比成人稍短，兒童 期<0.09s ● P波電壓高 新生兒P波電壓較高，以后P波電 壓逐漸變?yōu)楸瘸扇说汀?S波Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)加深；R波電壓V5、V6導(dǎo)聯(lián)隨年 齡的增加，振幅也增高。 Q波，小兒比成人加深（常見Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)）。3個 月以內(nèi)的嬰兒V5、V6導(dǎo)聯(lián)常不出現(xiàn)q波。 ● 心電軸右偏 新生兒期心電圖多呈“懸垂型” 心電位，心電軸右偏>90°，之后慢慢變?yōu)?與成人相同。 ● T波變異大 小兒T波變異較大，尤其新生兒 期，肢體導(dǎo)聯(lián)，右胸導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）常見T波 低平或倒置（圖5-1-19）。第三節(jié) 心房、心室肥大一 心房肥大： 心房肥大多表現(xiàn)心房擴大，較少有肥厚。 心房擴大引起心房纖維增長、變粗以及功能改變，從而引起心房除極向量振幅和方向改變，導(dǎo)致P波振幅、時間和形態(tài)改變。 （一）右房肥大（肺型P波）： ● 右房肥大時，心電圖主要表現(xiàn)P波高尖、電壓 （振幅）增高（圖5-1-20)。 ● 右房除極在先，雖然右房除極時間延長，由于 和左房除極時間重疊，故P波時間正常。 ● 常見于慢性肺心病，故常稱“肺型P波”，也可 見于某些先心病患者。 正常 “肺型P波” “二尖瓣型P波” 雙房肥大 心電圖表現(xiàn)： 1．P波形態(tài)：呈尖峰狀，基底狹窄（在Ⅱ、 Ⅲ、avF明顯）； 2．P波振幅：● PⅡ、Ⅲ、avF≥ 0.25mV ； ● PV1 >0.15mV、P波呈雙向時， 振幅算術(shù)和 ≥0.2mV。 3．P波時限：正常≤ 0.11 s （圖5-1-21）。 （二）左房肥大（二尖瓣型P波）： ● 左房除極在后，左房肥大時，左 房除極時間延長，表現(xiàn)P波時限增寬。 ● 常見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄患者，故稱 “二尖瓣型 P 波”。 心電圖表現(xiàn)： 1．P波時限：增寬，>0.11s ； 2．P波形態(tài)：常有切跡，雙峰，峰距≥0.04s （在Ⅰ、Ⅱ、avL明顯） ； 3．V1P波終末電勢（V1 Ptf 值）： ≤-0.04mm·S（圖5-1-22）。 Ptf值計算方法： PtfV1二負(fù)向深度（mm）×寬度（S）（先正后負(fù)P）。 例：Ptf= -1（mm）×0.04s=-0.04mm·S。 （三）雙房肥大： 心電圖表現(xiàn)： 1．P波時限：增寬， ≥ 0.12s（左房肥大）。 2．P波振幅：增高，≥0.25mV（Ⅱ、Ⅲ、avF） （右房肥大）。 上述“肺型P”及“二尖瓣型P”并非肺心病和二尖瓣病特有，能引起心房肥大的其他心臟病變均可引起類似的心電圖改變，故沒有特異性病因?qū)W意義。二 心室肥大 心室擴大或/和肥厚系心室負(fù)荷過重所引起，是器質(zhì)性心臟病的常見后果，當(dāng)達(dá)到一定程度時，可表現(xiàn)于心電圖。 其心電圖改變與下列因素有關(guān)： ● 心肌纖維增粗，截面積增大，致心電的電壓增高； ● 心室壁增厚，心室腔擴張以及心肌細(xì)胞變性所致傳導(dǎo)功能低下，使心肌激動的時間延長（QRS波時限增寬）； ● 心肌增厚，勞損以及相對性供血不足，使心肌復(fù)極順序發(fā)生改變（ST-T改變）。心電圖診斷心室肥大應(yīng)慎重上述心電圖改變可作為診斷心室肥大的重要依據(jù)，因為有一定局限性，不能僅憑某項依據(jù)作出肯定或否定的結(jié)論。應(yīng)將心電圖檢查與臨床資料及其他檢查結(jié)果綜合分析，才能得出正確的診斷。 1．QRS波電壓增高：（1）胸導(dǎo)聯(lián)： ● RV5、V6 >2.5mV； ● RV5+SV1 >4.0mV（男性），>3.5mV（女性）。（2）肢導(dǎo)聯(lián)： ● RⅠ >1.5mV、RavL >1.2mV，RavF >2.0m； ● RⅠ+SⅢ >2.5mV。 左 室 肥 大 2．QRS波時限延長：一般為0.10～0.11s。 3．心電軸左偏： 常在30～-30之間， (一般不超過-30)。 4 ．ST-T改變：● ST段V5、V6↓≥0.05mV; ● TV5、V6低 平、雙相或↓； ● TV1↑。 一般左室電壓增高，加上其他陽性改變，結(jié)合臨床可確定左室肥大的診斷。單項改變時，診斷左室肥大應(yīng)慎重。 （二）右室肥大： ● 正常右室壁厚度僅有左室壁的1/3，其除 極向量（電力）遠(yuǎn)比左室小。 ● 輕度右室肥大時，右室電壓雖然有增加， 但仍然不能抵消占優(yōu)勢的左室所產(chǎn)生的 電力(右室電壓無明顯改變)。 ● 只有右室肥大到一定程度時，心電圖才 會發(fā)生明顯改變。（二）右室肥大： 1．QRS波形與電壓改變：（1）波形改變： ● V1呈R、Rs、rSR‘型，重度者呈qR型（除外心梗）； ● V1（V3R）R/S >1 ； ● V5R/S < 1，或S波加深； ● avR R/q≥1。 （2）電壓增高： ● RV1 >1.0mV； ● RV1+sV5 >1.05mV（重癥者 >1.2mV）； ● R avR >0.5mV。 2．心電軸右偏： >90（重癥者 >110）。 3 ．ST-T改變： ● ST V1、V2↓; ● T V1、V2↓。 4 ．極度順鐘向轉(zhuǎn)位：● V5 R/S <1; ● V1～V6呈rS型。 圖5-1-25 右室肥大 （三）雙室肥大： 當(dāng)左右心室同時肥大時，兩側(cè) 增大的電壓（電力）互相抵消，心 電圖可無特殊表現(xiàn)； 心電圖表現(xiàn)： ● 大致正常心電圖（左右室電壓均增高，互相 抵消）； ● 單側(cè)心室肥大（另一側(cè)心室被掩蓋）； ● 雙側(cè)心室肥大（約1/4病例左右室電壓均增 高）。 雙室肥大的心電圖特點： 1．雙側(cè)（左右）心室肥大圖形： ● RV1、V2 >1.0mV（右室肥大）； ● RV5、V6 >2.5mV（左室肥大）。 2．胸導(dǎo)左心室肥大表現(xiàn)： 如RV5、V6 >2.5mV ； 但電軸右偏 >90（右室肥大表 現(xiàn)）。 3．胸導(dǎo)左心室肥大表現(xiàn)： 如RV5、V6 >2.5mV ； 但SV5加深，且RavR >0.5mV（右室肥 大表現(xiàn)）。 第四節(jié) 心肌缺血與ST-T異常（一）心肌缺血的心電圖類型 當(dāng)某一部分的心肌缺血時，將影響心的 復(fù)極程序，從而產(chǎn)生ST-T改變。 1．缺血型心電圖改變： ● 正常情況下，心外膜復(fù)極在先，心內(nèi)膜復(fù)極 在后，因此，心肌復(fù)極是自心外膜向心內(nèi)膜 進(jìn)行。 ● 當(dāng)心肌缺血時，影響心肌復(fù)極，使心電圖出 現(xiàn)T波改變。（1）心內(nèi)膜下心肌缺血時，T波直立高大 心內(nèi)膜下心肌缺血時，這部分心肌復(fù)極延遲。使原來存在的與心外膜復(fù)極向量相抗衡的心內(nèi)膜復(fù)極向量減小或消失，導(dǎo)致心外膜T向量增加，出現(xiàn)高大的T波（圖5-1-28A）。 ● 前壁心肌缺血時，胸前導(dǎo)聯(lián)（V2、V3）出現(xiàn)高大T波； ● 下壁心肌缺血時，肢體導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、 avF）T波高大。 （2）心外膜下心肌缺血時，T波倒置： ● 當(dāng)心外膜下心肌缺血時（包括透壁心肌梗塞和 透壁心肌缺血），引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)， 變?yōu)樾膬?nèi)膜心肌先復(fù)極。 ● 由于缺血的心外膜心肌尚未復(fù)極，此時膜外電 位仍呈相對的負(fù)性，于是出現(xiàn)與正常方向相 反的T向量（T波倒置）（見圖5-1-28B）。 ● 如前壁心肌缺血（心外膜下）， V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置； ● 下壁心肌缺血時，Ⅱ、Ⅲ、avF 導(dǎo)聯(lián)T波倒置。 2．損傷型心電圖改變 ● 心肌缺血除了T波改變外，還會出現(xiàn)損傷ST 段改變，表現(xiàn)ST段壓低或抬高。 ● 心肌損傷時，ST向量從正常心肌指向損傷心 肌。 ● 心內(nèi)膜下心肌損傷時，ST向量指向心內(nèi)膜， 使心外膜面導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（圖5-1-29A）。 ● 心外膜下心肌損傷時（包括透壁心肌缺血）， ST向量指向心外膜，引起外膜面導(dǎo)聯(lián)ST段 抬高（5-1-30B）。 ● 臨床上常見缺血區(qū)室壁導(dǎo)聯(lián)發(fā)生ST段改變 時，其對應(yīng)區(qū)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)相反的ST段變化， 稱對應(yīng)性改變。 另外： ● 典型心絞痛主要是耗氧量增加，心肌血氧 供需矛盾—損傷電流—ST壓低。 ● 變異型心絞痛主要是冠脈痙攣狹窄， 心肌急性嚴(yán)重缺血—損傷電流—ST抬 高。 （二）臨床意義： 1.慢性冠狀動脈供血不足： 缺血型ST↓≥0.05mv；T波低平、雙向或倒置， 典型者呈“冠狀T” 2.典型心絞痛發(fā)作時： 缺血型ST↓>0.1mv和/或T↓ 。 （部分冠心病患者心絞痛之前心電圖正常）。 3.變異型心絞痛發(fā)作時（冠脈痙攣為主） ： 短暫性ST抬高伴T波高聳，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST↓ （心肌嚴(yán)重缺血），這種改變?nèi)绻�持續(xù)時間過 長可發(fā)生心肌梗塞。 （三）鑒別診斷 ● 心電圖ST-T改變只代表心肌復(fù)極異常，無特 異性。 ● 除冠心病心肌缺血外，可見于心肌病，心肌炎， 瓣膜病，心包炎，電介質(zhì)紊亂，藥物影響以及 自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等； ● 還可繼發(fā)于心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯和預(yù)激綜 合征。 第五節(jié) 心肌梗死 急性冠狀動脈閉塞后，心肌相繼出現(xiàn)缺血，損傷和壞死，產(chǎn)生急性心肌梗塞特有的心電圖改變。 心電圖特有的改變和演變規(guī)律是確定診斷的主要依據(jù)。 （一）基本圖形及機制： ● 急性心肌梗塞后，心電圖上先后出現(xiàn)缺血， 損傷和壞死圖形。 ● 隨時間推移而出現(xiàn)演變規(guī)律。 ● 心梗圖形的部位有區(qū)域性（如V1～V3代表前 間壁），與相關(guān)冠脈病變相一致。 1．“缺血型”改變： ● 急性冠脈閉塞后，立即產(chǎn)生心肌缺血，缺血常 發(fā)生在心內(nèi)膜下心肌。 ● 心電圖表現(xiàn)為T波直立高大，兩肢對稱（呈巨大高聳 T波）； ● 若缺血發(fā)生在外膜下心肌，則T波倒置。 ● 心肌缺血時復(fù)極時間延長，引起Q-T間期延長。 （1）內(nèi)膜下心肌缺血、T波直立： 心肌缺血時T向量是恒背離缺血區(qū)的。 ● 內(nèi)膜下心肌缺血時，T向量的方向是從內(nèi)膜指向 外膜即背離缺血區(qū)的內(nèi)膜， T向量投影在缺血室 壁導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，出現(xiàn)直立高聳對稱T波； ● 如前壁內(nèi)膜下心肌缺血時，T向量向前，投影胸 前導(dǎo)聯(lián)（V2、V3）軸正側(cè)，T波直立。 （2）外膜下心肌缺血時，T波倒置： ● 當(dāng)外膜下心肌缺血時，T向量背離缺血 區(qū)的心外膜面而指向內(nèi)膜，因而投影在 缺血區(qū)室壁導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，出現(xiàn)對稱性 T波倒置，稱為“冠狀T波”。 ● 如前壁外膜下心肌缺血時，T波投影在 該導(dǎo)聯(lián)軸負(fù)側(cè)，故T波倒置。 ● 上述改變都是出現(xiàn)在梗塞室壁的導(dǎo)聯(lián)上， 稱為“指示性改變”。 ● 與梗塞區(qū)相反方向的正常室壁導(dǎo)聯(lián)上，則 出現(xiàn)與上述大致相反的圖形，稱為“對應(yīng)性 改變”。 ● 例如后壁外膜下心肌缺血時，V8（后壁） 導(dǎo)聯(lián)T波倒置為“指示性改變”，V1導(dǎo)聯(lián)T波 直立為“對應(yīng)性改變”。 2．“損傷型”改變： ● 隨急性冠脈閉塞后時間延長，即出現(xiàn)心肌 損傷圖形，表現(xiàn)損傷心肌區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。 ● 心肌損傷時ST段偏移的確切機理尚未完全 清楚，一般常以“損傷電流”和“除極波受阻” 學(xué)說來解釋。 （1）損傷電流學(xué)說： 某部心肌損傷時，該部細(xì)胞膜極化不足，使細(xì)胞膜外正電荷分布較少而呈相對負(fù)電位，正常心肌呈相對正電位，二者之間出現(xiàn)電位差而產(chǎn)生“損傷電流”。 因此，在損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)（電極）描記低電位的基線。 當(dāng)心肌除極完畢時，兩部心肌間不存在電位差，等電位的ST段曲線回到除極前的基線，形成ST段“相對”抬高（圖5-1-30）。 ST段明顯抬高可形成單向曲線。損傷型ST段不久就恢復(fù)，如進(jìn)一步發(fā)展可發(fā)生壞死。 （2）除極波受阻學(xué)說： 當(dāng)某部心肌受損時，產(chǎn)生保護性除極受阻，即大部分正常心肌除極后呈負(fù)電位，部分受損心肌部位不除極而為正電位，出現(xiàn)電位差; 產(chǎn)生自正常心肌指向損傷心肌的ST向量，面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)ST抬高（圖5-1-31）。 常見的“損傷型”ST段抬高形態(tài)（圖5-1-32）。 3．“壞死型”改變： 更進(jìn)一步缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，使其喪失電活動（不進(jìn)行除極和復(fù)極），該部位心肌不再產(chǎn)生心電向量，周圍存活心肌除極照常進(jìn)行。 綜合向量的方向是背離心肌壞死區(qū)，于是在相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)（壞死區(qū)）上出現(xiàn)病理性Q波(圖5-1-33）。 ● 心肌梗死多數(shù)是從室間隔或左室壁內(nèi)膜下心肌 首先出現(xiàn)壞死，心室除極也從內(nèi)膜開始，因此 QRS波起始部產(chǎn)生Q波。 ● 穿壁性壞死，則產(chǎn)生QS波。 ● 如壞死區(qū)尚有島狀的存活心肌，則QS波出現(xiàn)切 跡，呈“QrS“，其r為胚胎r波。 ● 外膜下心肌壞死時，QRS波僅出現(xiàn)電壓變低。 臨床上位于壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可同時記錄到心肌缺血、損傷和壞死的綜合圖形（圖5-1-34）。 （二）心肌梗死心電圖的演變與分期： 心肌梗死的心電圖演變過程大致分為四期，即早期、急性期、亞急性期（近期）和陳舊期（愈合期）（圖5-1-35）。 在上述三種心電圖改變中，各具特點： ● 缺血型T波改變較常見，但對心梗的診斷特異性差； ● 損傷型ST段抬高對急性心肌梗死的診斷特異性較強，但也見于其它病變（變異型心絞痛，心包炎等）； ● 只有典型的壞死型Q波是診斷心肌梗死的可靠依據(jù)。 1．超急性期（亦稱超急性損傷期） ● 約在梗死后數(shù)分鐘（10來分鐘）或數(shù)小時，發(fā)生心肌 缺血和損傷的心電圖改變。 ● 表現(xiàn)巨大高聳T波，斜升ST段抬高，偶有呈單相曲線。 同時出現(xiàn)損傷性阻滯圖形，但不出現(xiàn)異常Q波。 梗死后數(shù)小時至數(shù)周，出現(xiàn)演變過程，為損傷 合并壞死圖形。 ● 從ST段升高呈單相曲線伴有異常Q波至ST恢 復(fù)到等電位線；T波由直立變倒置并逐漸加深。 ● 可以同時出現(xiàn)壞死型Q，損傷型ST抬高和缺血型T 倒置。 ● 此期最易發(fā)生意外。 3．亞急性期：又稱近期。 ● 梗塞后數(shù)周至數(shù)月，以壞死及缺血圖形為主。 ● 從ST段恢復(fù)到等電位線開始至倒置的T波由 深變淺至恢復(fù)正常，或呈恒定的T波倒置; ● Q波持續(xù)存在。 4．陳舊期：又稱愈合期。 ● 梗死后數(shù)月（3～6月）至數(shù)年。 ● ST段恢復(fù)正常，倒置T波已恢復(fù)正常或長期無 變化，多殘留有異常Q波。 ● 部分Q波可縮��；小灶梗死Q波可以消失。 ● 近年來臨床對急性心梗的治療實施溶栓或介 入治 療后，縮短病程，可不出現(xiàn)上述心電圖典型的演變 過程。 （三）心肌梗死的定位診斷： ● 心肌梗死心電圖的定位診斷是根據(jù)異常Q波、 ST段抬高和T波倒置等改變出現(xiàn)在哪些導(dǎo)聯(lián) 來決定的。 ● 其中以壞死型Q波為主。常見的梗死部位有 （表5-1-1）：表5-1-1 心肌梗死心電圖定位診斷導(dǎo)聯(lián) 前間壁 前壁 前側(cè)壁 高側(cè)壁 廣泛前壁 下壁 后壁 V1 + + * V2 + + * V3 + + + V4 + ± + V5 ± + + V6 + + V7 + V8 + V9 + Ⅰ + ± aVL + ± Ⅱ + Ⅲ + aVF + （四）心肌梗死的分類與鑒別診斷： 1．非Q波型心肌梗死： ● 過去稱為“非透壁性心梗”或“心內(nèi)膜下心梗” 。 ● 這部分患者發(fā)生急性心梗后，心電圖僅表現(xiàn) ST抬高或壓低及T波倒置，ST-T有演變過程。 ● 但無異常Q波，需結(jié)合其他臨床資料明確診斷。 ● 近年研究發(fā)現(xiàn)：非Q波型心梗既可是非透壁性，也 可是透壁性心梗。 ● 與Q波型心梗比較：此種不典型心梗冠脈造影結(jié)果 顯示，大部份為多支冠脈病變。 ● 此外，還可見到梗死范圍局限或多部位同時梗死， 或梗死部位是常規(guī)導(dǎo)聯(lián)的盲區(qū)，均描記不到典型梗 死圖形。 2.ST段抬高與非ST段抬高性心肌梗死 ● 臨床研究發(fā)現(xiàn)，ST段抬高性心�？梢圆怀霈F(xiàn)Q波，而非ST段 抬高性心梗可以出現(xiàn)Q波。 ● 近年有學(xué)者提出將心梗按ST段抬高和非ST段抬高進(jìn)行分類， 將此種類型心梗與不穩(wěn)定性心絞痛統(tǒng)稱為急性冠脈綜合征。 ● 這種分類法在Q波還未出現(xiàn)之前進(jìn)行溶栓、抗栓或介入治療等， 可挽救瀕臨壞死心�。ㄐ募☆D抑或心肌冬眠），減少心肌梗 死面積。 ● 值得注意的是，診斷這類心梗時應(yīng)排除其他原因引起的ST 段改變。 3．心肌梗塞合并其他病變：心梗合并室壁瘤，ST持續(xù)抬高達(dá)半年以上。心梗合并右束支阻滯時，分別表現(xiàn)。心梗合并左束支阻滯時，梗塞圖形被掩蓋，心梗診斷較困難。 4．局限性小灶心肌梗塞： ● 不出現(xiàn)典型QS波或Q波，僅出現(xiàn)反 常 的R波減小（V1、V2）; ● 或反常Q波加深（QV3 >V4、V5的Q）等。 5．心肌梗塞的鑒別診斷：（1）單純ST段抬高： ● 不是心梗特有， ● 見于早期復(fù)極， ● 急性心包炎， ● 變異型心絞痛。 （2）異常Q波： ● 除心梗外，感染或腦部病變可出現(xiàn)暫時性Q波， 缺乏演變規(guī)律。 ● 順鐘向轉(zhuǎn)位，左室肥大及左束支阻滯可出現(xiàn)V1、 V2 QS波型。 ● 心肌病、預(yù)激可致異常Q波。 ● 只有Q波、ST及T三者同時出現(xiàn)，且有演變 規(guī)律，診斷心梗才可靠。hoz紅軟基地

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