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- 2017-12-19
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這是一個關于心電圖講解ppt，主要介紹了心電圖檢查；臨床心電學的基本知識；心肌除極和復極的概念；心電發(fā)生原理；心電向量的概念；心電向量與心電圖的關系。右房激動在先（除極指向前下方），左房激動在后（除極指向左后方）；右房除極時間占前2/3,左房除極時間占后2/3。因此右房肥大除極向量與正常左房除極向量時間上重疊，P波時間并不延長而P波振幅增高；左房肥大時P波振幅不增高而P波時間延長。復極較正常更推遲，因最后無與之抗衡的心電向量，故心內(nèi)膜（終末部）復極十分突出，致T波幅度增加高大T波，歡迎點擊下載心電圖講解ppt。
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心電圖 Electricardiogram（E C G ）
心電圖檢查
第一節(jié)臨床心電學的基本知識
教學目的和要求
了解：心電發(fā)生原理，心肌除極和復極的概念；
心電向量的概念。
掌握：心電向量與心電圖的關系。
一、心肌的除極與復極
1. 靜息電位：Resting member potential
2. 動作電位：Action potential
刺激心肌細胞使其興奮，膜內(nèi)外的電位便會突然發(fā)生轉變。
膜內(nèi)電位由負電位-90mv轉變?yōu)檎娢?20mv，而膜外則由正電位轉變?yōu)樨撾娢弧?span style="display:none">6eB紅軟基地
除 極： 心肌細胞激動后，膜通透性發(fā)生改變。膜外變?yōu)樨撾娢�，膜�?nèi)為正電位 。這種極化狀態(tài)的消除稱為除極。 復 極： 心肌細胞除極后由于細胞的代謝過程 ，重新恢復到原來的極化狀態(tài)即 “內(nèi)負外正” 狀態(tài)，稱為復極。其過程較緩慢。包括動作電位1、2、3位相。
1.電 偶:
由帶電量相等，距離很近的正負電荷(電源、電穴)組成的一個總體。
2.電偶學說:
向量：既有大小又有方向的物理量。
心電向量：既有強度，又具有方向性的電位幅度。
心電綜合向量（resultant vector）：兩條以上心肌細胞同時激動而產(chǎn)生電激動時，按力學綜合原則得出。
瞬間綜合向量：指每一時刻心臟綜合電位。
4.心電向量圖Vecto cardiogram，VCG
（1）P環(huán)： 由心房除極產(chǎn)生，幅度小，總時間在100ms，其向量從上向前下，從右向左后，綜合向指左下前方。 在額面上P環(huán)最大、且圖形較恒定， 逆鐘向運行。
（2）QRS環(huán)：
心室肌除極產(chǎn)生�？倳r間0.08秒左右。
心室除極以左心室除極占優(yōu)勢。
橫面逆時針運行，額面、側面多呈順時時針
運行。
（3）T 環(huán)：
由心室復計過程所決定；
包括ST向量和 T向量；
正常指向左前下方，
與QRS綜合量方向相同。
三、心電圖導聯(lián)體系
Einthoven等邊三角形假說：
（一）常規(guī)心電圖導聯(lián)：standard leads
肢體導聯(lián)(limb leads)：6個
雙極肢體導聯(lián)：I、II、III，反映兩點間 的電位差變化；
單極加壓肢體導聯(lián)(augmented leads)：包括aVR aVL aVF。
胸前導聯(lián)(precardial leads)：6個
也是單極導聯(lián)，包括V1~V6。
必要時如懷疑后側壁心梗時加做V7~V9，小兒或右心病變時加做V3R~V6R。
（1）食道導聯(lián)：將金屬探查電極置于食管內(nèi)的導聯(lián)。 （2）腔內(nèi)導聯(lián)：將頂端帶有電極的導管經(jīng)靜脈插入心房或心室。 （3）希氏束電圖導聯(lián)：采用帶多電極的心導管，經(jīng)靜脈插至右心房三尖瓣附近，可記錄房室束興奮過程。 （4）監(jiān)護導聯(lián)：MCL1、MCL6；雙極CM5、CC5。
導聯(lián)軸
肢體導聯(lián)軸
心電圖就是平面向量環(huán)在該導聯(lián)軸上的投影。
額面向量環(huán)投影在Bailoy六軸系統(tǒng)產(chǎn)生肢導ECG.
橫面向量環(huán)投影在胸前導聯(lián)產(chǎn)生胸導心電圖。
橫面QRS環(huán)與胸導心電圖的關系
第二節(jié)心電圖的測量和正常值
心電圖記錄紙
心電圖的測量
心率：指一分鐘內(nèi)心臟搏動次數(shù)
心率=60/P—P（R—R）間距（次/分）。
各波段振幅測量：略
各波段時間的測量：從波形起始部內(nèi)緣測
至終末部內(nèi)緣。
心電圖的測量
平均心電軸的檢測
指QRS平均電軸，是心室除極過程中各瞬間向量的綜合（平均QRS向量）。
正常指向左下方略向后。
規(guī)定I導聯(lián)正側端為O°，負（右）側端為180°循順鐘向的角度為正，逆鐘向為負。
平均QRS向量與額面最大向量的方向
心電軸的檢測方法
1.目測法:
2.振幅法:
3.查表法:通常用I 、III導聯(lián)分別測算QRS電壓的代數(shù)和，然后用做圖法、查表法及目測法測得心電軸。
心電軸的臨床意義
-30 °~ 90° 正常；
-30 °~ -90° 左偏：見于LVHL 、 AFB；
90 °~ 110° 輕度右偏：見于垂位心、RVH；
> 110° 顯著右偏：見于重癥RVH、LPFB；
-90 ° ~ -180 °通常稱極度右偏，近來稱不確定電軸。
心電圖圖形循長軸轉位
自心尖方向觀察，可設想心臟循長軸順鐘向或逆鐘向轉位。
順鐘向轉位——似右室向左移，左右心室過度區(qū)導聯(lián)V3圖形（RS）移至V5、V6上出現(xiàn);
逆鐘向轉位——似左室向右移，V3圖形移至V1、V2，V3的R/S> 1。
二、正常心電圖波形特點與正常值
2. P-R間期 正常0.12~0.20秒。 ≧ 0.22秒：見于I°AVB； ﹤0.12秒：見于預激綜合征、交界性心律。
3. QRS波群
命名：
時間：0.06—0.10″，﹤0.12″，
R峰時間:
VAT（V1、V2）﹤0.04 ″
VAT（V5、V6）﹤0.05″ 。
QRS波群波形特點
正常人V1到V5導聯(lián)，R波逐漸增高，S波逐漸減低；
Ｖ１、Ｖ２多呈rS型，R/S ﹤ 1，多無Q波，但可呈QS形；V5、V6多呈qRs、qR或R波形， R/S>1；
I、II、III導聯(lián)一般主波向上。
電壓
反映左室導聯(lián)的R波正常值:RV5﹤2.5mv， RV5+SV1 ﹤ 3.5mv（F）或 ﹤ 4.0mv(M）
RaVL﹤1.2mv， RI﹤1.5mv，RI+SIII ﹤ 2.5mv ；RaVF﹤2.0mv。
反映右室導聯(lián)的R波正常值：RV1﹤1.0mv，V1的R/S﹤1， RV1+SV5 ﹤ 1.05mv； RaVR﹤0.5mv。
QRS低電壓
肢導低電壓:肢導每個QRS正向波及負向波振幅相 加（絕對值）﹤0.5m。
絕對低電壓:胸導每個QRS正向波及負向波振幅相 加（絕對值）﹤0.8mv。
意 義：1%正常人，肥胖、肺氣腫、心包積液、胸腔積液、擴心病。
4. ST段:正常在等電位線上，
亦可有輕度偏移。
ST段下移：
所有導聯(lián)均﹤0.05mv;
ST段上抬： V1~V2﹤0.3mv，V3﹤0.5mv，其他導聯(lián)﹤0.1mv。
ST段測量
5. T波
方向：與QRS波群主波方向一致。I、II、V4~V6↑、aVR↓;
振幅：
I、II、V4~V6>1/10R
或>0.1mv。
6. Q-T間期
正常0.32″~0.44″
心率快Q-T短，反之越長
校正Q-T間期：
即Q-Tc=Q-T/√r-r，
正常Q-Tc﹤0.44。
7. U波
在T波后0.02~0.04″出現(xiàn)。
其方向大體與T波一致；
V3明顯；
U波增高見于低血鉀；
U波倒置見于心梗、冠心病。
三、小兒心電圖特點
心率較成人快，10歲以后與成人相同，P-R間期短，7歲后趨于恒定（0.10~0.17秒）；
P波電壓新生兒較高，以后較成人低；
嬰幼兒常呈右室占優(yōu)勢的QRS圖形；
T波變異大，新生兒肢導及右胸前導聯(lián)T波低平，倒置。
第三節(jié)心房心室肥大
一、心房肥大 ( Atrial enlargement)
右房激動在先（除極指向前下方）， 左房激動在后（除極指向左后方）；右房除極時間占前2/3，左房除極時間占后2/3。
因此右房肥大除極向量與正常左房除極向量時間上重疊，P波時間并不延長而P波振幅增高；
左房肥大時P波振幅不增高而P波時間延長。
1. 右房肥大
除極更指向前下方 ，總的時間不延長。
心電圖特點：高而尖的P波
P波幅度≧0.25mv（肢導）；
V1導聯(lián)P波直立時 ≧0.15mv；
總時間并不延長。
常見于肺心病。故稱肺性P波。
右心房肥大示意圖
左心房肥大示意圖
二、心室肥大 (Ventricular Hypertrophy)
正常心室除極綜合向量表現(xiàn)左室占優(yōu)勢。
1. 左室肥大
左室占優(yōu)勢更突出;
QRS最大向量向左后方增大;
并因心肌供血不足等引起ST-T改變。
左室肥大示意圖
左室高電壓表現(xiàn)：RV5（或RV6）﹥2.5mv，RV5+SV1﹥ 4.0（♂）3.5（♀）mv ，RI﹥1.5mv，Ravl﹥1.2mv，RI+SIII﹥2.5mv，RavF﹥2.0mv；
電軸左偏；
ST段改變：以R波為主導聯(lián)中T波低平、雙向或倒置。同時伴有ST段下移﹥0.05mv。
2.右室肥大
向右前向量突出增大： RV1（或V3R）R/S≧1 RV1+SV5﹥1.05mv(重癥﹥1.2mv) ，RavR﹥0.5mv;
電軸右偏;
ST-T改變：右胸前導聯(lián)T波雙向倒置，ST段壓低。
第四節(jié) 心肌缺血及ST-T異常改變。Myocardial ischemia
心肌的莫一部分發(fā)生缺血時將影響心室復極的正常進行，從而產(chǎn)生ST-T向量的改變。
復極與傳導無關，只與心肌溫度、壓力、代謝有關;
正常心室復極心外膜完成早于心內(nèi)膜，可看作是從心外膜到心內(nèi)膜的順序。
（一）心內(nèi)膜下心肌供血不足：
復極較正常更推遲，因最后無與之抗衡的心電向量，故心內(nèi)膜（終末部）復極十分突出，致T波幅度增加高大T波。
（二）心外膜下心肌缺血(透壁性心肌缺血）
引起心肌復極順序逆轉，出現(xiàn)與正常方向
相反的T向量，出現(xiàn)倒置T波。
心肌缺血時T波改變外還可以或同時有ST段改變。
此與細胞內(nèi)鉀離子濃度異常，出現(xiàn)“過度極化”有關。
以上改變見于：
1. 冠心病;
2. 心肌炎;
3. 心肌病 ;
4. 各種器質性心臟病。
（一）典型心絞痛
面向缺血部位的導聯(lián)一時性ST段水平下移或垂直下移≧0.1mv。 和（或）T波倒置；
或持續(xù)性ST段水平下移或垂直下移≧0.05mv。和（或）T波倒置、低平、雙向。
（二）變異性心絞痛
選擇性導聯(lián)出現(xiàn)暫時性ST段斜性上升伴有高聳T波，對應導聯(lián)ST段下移；
疼痛消失后ST-T恢復正常；
疼痛無誘因且劇烈，多伴心律失常；
若持續(xù)性ST段抬高提示為心梗。
慢性冠狀動脈供血不足：
1、ST段改變，ST段下移≧0.05mv；
2、T波改變，低平、雙向、倒置；
3、U波倒置；
4、傳導阻滯或各種心律失常；
5、左心室肥厚。
第五節(jié) 心肌梗死 Myocardial infarction（MI）
1.缺血性T波改變（Myocardial ischemia）
2.損傷性ST段改變（Myocardial injury）
3.壞死性Q波（Myocardial infarction）
早期：（數(shù)分~數(shù)小時）QRS振幅增高，ST段損傷面斜性
抬高，T波振幅增高；
急性期：（數(shù)小時、數(shù)日~數(shù)周） ST段抬高呈單向曲線 ，
T波由高聳變低， 異常Q波可有可無；
近期：（數(shù)周~數(shù)月）T波倒置，ST段恢復正常，壞死性
Q波存在；
穩(wěn)定期：（數(shù)月~幾年） ST段及T波演變結束恢復正常，
只留下壞死性Q波。
廣泛前壁心梗：V1~V5（V2~V6）；
前間壁心梗：V1~V3 ；
前壁：V3、V4（V5）；
局限性前壁心梗：V3、V4（V2）；
前側壁心梗： I、aVL、V4~V6；
高側壁心梗：I、 aVL；
下壁心梗： II、III、 aVF；
后壁心梗：V7~V9（V1、V2的R波增高）。
非透壁性心梗（心內(nèi)膜下心梗)
鑒別診斷：
單純ST段抬高：
早期復極綜合征、心包炎、變易性心絞痛。
異常Q波：
感染、腦血管意外、心肌病、預激綜合征。
心肌梗死三種類型改變臨床意義
第六節(jié)心律失常 Arrhythmia
一 、解剖學基礎及心肌電生理
1. 自律性：竇房結最高（60~100次/分），
房室交接區(qū)次之（40~60次/分），
房室束以下（25~40次/分）。
2. 興奮性：絕對不應期和有效不應期 ，
相對不應期，超常期。
3. 傳導性：略。
二、心律失常的分類
三、竇性心律及竇性心律失常
1.竇性心律 Sinus rhythmi
竇性P波；
P-R間期﹥0.12″；
頻率40~150次/分（60-100）；
P-P間差﹤0.12″。
2. 竇性 過速：Sinus tachycardia
符合竇性心律，頻率﹥100次/分。
見于發(fā)熱、甲亢、貧血、心肌炎。 3. 竇性過緩：Sinus bradycardia
符合竇性心律，頻率﹤60次/分。
見于顱內(nèi)高壓、甲低、病態(tài)竇房
結綜合征。
4. 竇性不齊 Sinus arrhythmia
竇性心律，P-P間差 ﹥0.12″。見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)。
5. 竇性靜止 Sinus arrest
規(guī)則的P-P中突然沒有P波，失去P波時間與正常P-P間隔不成倍數(shù)關系，其后常有逸搏。
6. 病態(tài)竇房結綜合征 Sick sinus syndrome （SSS）
明顯而持久的竇性心動過緩 （50次/分），
不易用藥糾正；
多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房結傳導阻滯；
往往出現(xiàn)快-慢綜合癥；
常出現(xiàn)竇房結和房室結雙結病變。
（一）室性早搏 Ventricular premature beat
提早出現(xiàn)寬大而畸形的QRS-T波群；
QRS﹥0.12″ T波與主波方向相反；
代償間歇完全；
提早出現(xiàn)的QRS波群之前無相關P波。竇性P波巧合于早搏的任意位置。
（二）房性早搏 Atrial premature beat
提前出現(xiàn)一個變異的P′波；與竇性P波形態(tài)有所不同
其P′-R間期﹥0.12″
QRS一般不變形；
大多為代償間歇不完全；
部分早搏P波之后無QRS波群稱房早未下傳。
房早伴心室內(nèi)差異傳導時，QRS形態(tài)增寬變形呈右束支阻滯形
（三）交界性早搏 Junctional premature beat
QRS波群提前出現(xiàn)，形態(tài)正常，或略有變異；
出現(xiàn)逆行P′波，可出現(xiàn)于QRS波群之前（ P′-R間期＜0.12″），或 QRS波群之后（ R - P′間期＜0.20″ ） ，或者與QRS重疊。
其P′R﹤0.12″或R-P′間期﹤0.20″，不能上傳者無P波；
代償間歇多為完全。
各種早搏的鑒別診斷表
（一）陣發(fā)性室上性心動過速 Paroxysmal supraventricular tachycardia
1. 頻率150~240次/分，有反復發(fā)作趨勢；
2. QRS不增寬、不變形；
3. 節(jié)律絕對勻齊。
陣發(fā)性室上性心動過速：
（二）陣發(fā)性室性心動過速 Paraxysmal ventricular tachycardiPST 1. QRS波寬大畸形﹥0.12″；
2. 頻率140~200次/分，可有心室奪獲或室性融合波；
3. 節(jié)律基本勻齊或略有不齊。
陣發(fā)性室上性心動過速
（三）扭轉性室性心動過速
增寬畸形的QRS波圍繞基線不斷扭
轉其主波方向；
一般發(fā)作時間不長；
常表現(xiàn)為心原性暈厥。
（四）非陣發(fā)性心動過速
是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其頻率較陣發(fā)性慢。
交界性頻率70~130次/分；
室性60~100次/分。
2．心房顫動 Atrial fibrillation
P波消失代之大小形態(tài)不規(guī)則的f波；
f波頻率350~600次/分；
心室律絕對不規(guī)則。若合并完全性房室阻滯時可出現(xiàn)RR間期相等
1. 心室撲動 Ventricular flutter
連續(xù)勻齊的撲動波，無法將QRS與ST-T區(qū)別；
頻率 200~250次/分。
2. 心室顫動 Ventricular fibrillation
QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等且不勻齊的 低小顫動波；
頻率 200~250次/分。
心臟傳導阻滯 包括 竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)阻滯。
（一）竇房傳導阻滯 Sinus-auricular block SAB 1.II度1型竇房阻滯：P-P逐漸縮短（竇房傳導逐漸延長）直至出現(xiàn)漏波。需與竇性心律失常鑒別。
2.II度II型：規(guī)律的竇性心律中突然出現(xiàn)漏波，其長間歇長度等于正常竇性P-P倍數(shù)。 3.III度竇房阻滯：無法與竇性靜止鑒別。
（二）房內(nèi)傳導阻滯
1. 不完全性多見，需左房肥大鑒別。
2. 完全性：少見，局部心房肌周圍形成傳入、傳出阻滯，特點；正常竇性P波之外另出現(xiàn)與其無關的P、F、f波自成節(jié)律。
（三）房室傳導阻滯Auriculo-ventricular block AVB
1. I度AVB：相對不應期延長，表現(xiàn)為P-R間期延長 ，P-R間期≧0.21″，或前后兩次心率相同時P-R延長﹥0.04″。
2. II度AVB:相對不應期與絕對不應期都有不同程度延長，表現(xiàn)為部分P波后無QRS波群。
(1) II度1型AVB：（Morbiz I型）Wenckebach phenomenon多為功能性，預后好，發(fā)生部位在希氏束部近
① P-R間期逐漸延長（但每次P-R間期增量值逐漸減少），直至一個P波后脫落QRS波群；
② R-R逐漸縮短， P-P本身規(guī)則；
③ 包含有心室漏波的長間歇的長度等于兩個竇性周
期之和減去P-R間期總增量值。
1. 右束支傳導阻滯RBBB
起始及主體向量正常最后向右前方形成附加環(huán)。
V1呈rSR形，以R波為主導聯(lián) I、aVL V4-6終末向量S波增寬≧0.04″，aVR呈QR形，其R波增寬有切跡；
QRS時限≧0.12″，V1 VAT≧0.06″；
V1、V2 ST段下移，T波倒置。
右束支傳導阻滯示意圖
向左后的運行緩慢的向量。
以R波為主導聯(lián)I、avl、V5、6的q波減小或消失，主波R波增寬有切跡且常無S波;
V1、V2呈QS形或有極小的r波;
QRS時限≧0.12″，V5、6 VAT≧0.06″;
V5、6的ST段下移，T波倒置。
心電軸左偏在-30~-90度，超過-45度以上;
Q1S3型：I 、aVL導聯(lián)呈qR性，II、III、aVF呈rS性，III導聯(lián)S大于II導聯(lián) S波;
QRS時間可延長但不超過0.12秒。
心電軸右偏；
QIIISI型： II、III、aVF呈qR性、q波時間小于0.025秒， I、aVL呈rS性，III導聯(lián)R波大于II導聯(lián)；
QRS時間小于0.12秒。
1.WPW綜合征（經(jīng)典型） P-R間期﹤0.12 ″；QRS增寬≧0.12″；
QRS起始部有預激波；P-J間期正常。
2.LGL綜合征（短P-R綜合征）
P-R間期﹤0.12 ″；
QRS起始部沒有預激波。
3.Mahaim型預激綜合征：
P-R間期正常或延長；
QRS起始部有預激波。
主要危害是引發(fā)房室折返性心動過速，WPW 若合并房顫，其室率快，甚至發(fā)生室顫。
1. 房性逸搏心律：頻率50~60次分。
若P波形態(tài)、P-R間期、心率周期性變異，稱游走心律。
2. 交界性逸搏心律 頻率40~60次 分。慢而規(guī)則。見于竇性停搏及III○AVB 。 3. 室性逸搏心律 頻率20~40次 分，多見于雙結病變或發(fā)生于束支以下水平的III○AVB。
完全性:P波屬于竇性P波，心室呈結性或室性節(jié)律，R-R間期規(guī)整，略短于P-P間期，即室率大于房率，P波與QRS波群間無固定關系，P波可在QRS任何部位
不完全性:個別心房激動可以下傳到心室，出現(xiàn)提早的QRS波群，即心室奪獲，其P-R間期>0.12秒。
第七節(jié)電解質紊亂和藥物影響
一、電解質紊亂:1.高血鉀：
2. 低血鉀：
3. 洋地黃效應
4. 洋地黃中毒：常見心律失常有頻發(fā)及多原室早、結性心動過速伴房室脫節(jié)，房性過速伴 房室脫節(jié)，II、III度房室傳導阻滯時是洋地黃嚴重中毒表現(xiàn)。
第八節(jié)心電圖的分析方法與臨床應用
選合適導聯(lián)長記錄心動過速時T波與P波重疊，想辦法減慢心率，P波落在T波上時T波可見切跡；
當P波落在R-R正中間時，很可能還有另一個P波隱沒在QRS波中；
注意QRS波前及終末部有無逆行P波。
選合適的導聯(lián)進行加長記錄，V1導聯(lián)T波低，故F、f波明顯，尤其2：1下傳的房撲；
注意基線有無不規(guī)則的擺動，有則表明其有撲動（F波）或顫動波（f波），勿將u波誤認為是P波。房撲時II，III，aVF的F波多倒置。
確定每一P波后是否均跟隨一個QRS波群；
P波與QRS的時間關系是否固定，兩者是否相互無關；
P波與QRS的數(shù)目是否相等；
每個心動周期的P、QRS、T形態(tài)是否一致，是偽差、早搏還是逸搏。
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心電圖ppt
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